医改下的现代高校附属医院财务管理模式创新的探讨

李 芳 高婧扬 晋 钊 冯 斌

（1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都市中西医结合医院，四川 成都 610000）

新医改从2009年正式拉开帷幕，新政在医疗管理制度、医院服务体系、医院补偿机制、医院激励机制和药品价格管控等方面都提出了更严格的要求。2015年又出台了相关意见，新政有望进一步扩大。可以说，随着医改政策的逐步推行和实施，我国医疗卫生改革又迎来了一个关键的时期，面对新医改提出的一系列目标，医院更应该与时俱进。

高校附属医院是社会、学校以及在校学生的需要，肩负着医疗、教学和科研三大重任，是培养临床医学专业人才的摇篮。在医疗改革不断深化的背景下，医院的竞争更加激烈，要使高校附属医院在新形势下站稳脚跟，必须建立科学有效的经营管理模式，尤其在财务管理这一关键环节上，高校附属医院更需要实现财务管理的创新。

一、新医改形势下财务管理凸显的问题

财务管理对医院的正常运营和持续发展具有重要的作用，但在新医改政策的实施过程中，高校附属医院财务管理中的一些问题也逐渐凸显出来。

1.财务管理模式相对落后

长期以来，医院的财务管理主要是医院财务活动的记录和监控，包括对预算、核算、绩效考核等内容的管理和控制，是一种较为简单的财务管理模式。在我国医疗改革的关键时期，高校附属医院更应该提高对市场经济体制的适应性，其财务管理模式更需要与时俱进，在不断发展自身的同时努力节约资源，保证医疗服务质量，为社会公众提供更好的服务。但是，目前大多数高校附属医院的财务管理质量不尽如人意，不能有效的应对和顺应市场与医改政策的变化。

2.“以药养医”较为突出

传统医疗模式下，政府允许医疗机构对药品进行加成获取资金。医院的主要收入来源是财政资金补助、医疗服务收入和药品加成三个方面。通过对多家大型高校附属医院的研究发现，医疗服务收入和药品加成收入带动了医院业务收入的增长，其中，药品加成收入已经超过总收入的50%甚至更多。还有些医院出现医疗收支结余为负数，但是药品收支结余为正数的现象。种种迹象显示，目前很多医院业务收入还主要来源于药品加成收入，“以药养医”的现象较为突出。

3.预算管理体系不健全

预算管理是财务管理中不可或缺的环节，预算编制的准确、预算执行的程度都直接影响财务管理工作的效果和效率。目前，很多高校附属医院缺乏对预算管理的认识，对预算编制的目标理解不到位，加上编制工作涉及内容广、工作量大、时间紧等因素，使得预算编制没有严格按照医院的发展规划和实际需要进行匹配，财务支出没有得到严格审核和可行性论证，项目没有按照轻重缓急的顺序进行合理排序，这样编制的预算通常缺乏科学性和准确性，可操作性也不高。同时，一些高校附属医院的预算执行力不够，使得预算和实际支出差距也较大，预算编制缺乏合理性。

4.成本核算不够精细

成本管理也是医院财务管理的重要部分，其中，成本核算是其主要内容。成本核算的精细化程度直接影响了成本管理工作的效果，成本核算结果的合理性也直接影响医院经营模式的转变。目前，大多数高校附属医院的成本核算仍停留在以科室为层级的核算上，并将科室核算结果作为绩效分配的重要依据。

面对财政拨款逐年减少、市场竞争日益激烈的客观现实，现有成本核算层级仅至科室一级是远远不够的。这种核算既不能准确地反映出医疗服务项目的成本，也不能实现动态监控医疗服务成本，在医疗机构与社会医疗保险机构进行医疗服务价格测算与补偿、提高医院相关资源使用效益以及提升医院市场竞争力方面均不能作为参考依据，这使得高校附属医院在市场竞争环境下，处于被动局面，无法突破困局。

5.绩效考核不够科学

李克强总理指出，“撬动医改必须调动医务人员的积极性”。通过改革人事制度完善分配激励机制，实现以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。目前，多数高校附属医院绩效分配采用以收支结余加综合考核指标为基础的模式，这种考核不够科学：①仅以科室收支结余作为绩效分配依据，忽视医疗质量等相关指标，容易造成各科室乃至整个医院层面出现过度医疗乃至逐利的局面，更是与坚持医院公益性背道而驰。②院内各科室绩效提成比例选择较为主观，不具合理性。③仅以收支结余为主要依据会导致各科室绩效考核结果差距较大，不具公平性。

高校附属医院的临床医生具有医师与教师的双重身份，在完成医疗本职工作的同时，还必须兼顾教学和科研的任务。然而，由于以下三个方面的原因，导致临床医生普遍存在重医疗科研、轻教学的现象。一是教学工作压力大，但绩效分配制度不合理，教学占比极少。二是科研工作收益大，见效快，同时也占用医生大量精力，导致在取舍上存在轻视教学的现象。三是教学方面没有科学合理的奖惩体系，导致医生普遍教学积极性不高，教学质量不如任意。以上问题如不加以控制，将影响临床医学人才队伍的建设与培养。因此，建立健全有效的绩效激励机制尤为重要。

二、新医改形势下财务管理创新模式的研究

1.重新审视财务管理模式

目前很多高校附属医院的业务收入还主要来源于药品加成收入，“以药养医”的现象较为突出。新医改对药品加成作出了明确限制，2017年，卫计委再次强调要全面深化医改、全部取消药品加成。因此，在新政下，“以药养医”将不复存在，财务管理必须另辟蹊径以适应医改的变化。新的医疗模式下，高校附属医院的主要收入来源于财政资金补助和医疗服务收入。由于财政资金补助主要是政府行为，高校附属医院唯有提高医疗服务质量和降低医疗业务成本才能在激烈的竞争环境中生存和发展。高校附属医院应审视财务管理模式，提高资金使用效率，加快资金周转次数，降低医疗服务成本，从而解决患者“看病难、看病贵”的问题，缓解医患矛盾，树立医院良好形象，使其在新医改背景下屹立不倒。

2.实施全面预算管理，提高科学性和合理性

新的预算法总则中强调了要“建立健全全面规范、公开透明的预算制度，保障经济社会的健康发展”，还加强了对预算的审查监督，这就要求预算编制更具科学性和合理性。原有的预算管理模式已经不能适应新医改的发展，建立全面预算管理考评体系是促进高校附属医院发展的关键。因此，高校附属医院应该重视全面预算管理考评体系的建立，提高临床医疗护理水平和教学质量，促进医院的发展。在现有预算中强化医疗业务收入预算、医疗业务支出预算和现金流量预算的管理，在预算考评指标中充分考虑科研项目和教学任务的资金支出，设立科研任务和教学任务占总支出的比例，对经营成果和财务状况进行预测、筹划和分析，对预算进行严格的审核和编制，建立科学的预算编制报表，加强全面预算管理模式，实现医院的发展目标。

3.建立内控监督制度，强化内部控制

健全的财务内部控制能够保证医院资产的安全性和完整性，防止资产流失，保证财务会计资料的真实性和完整性，降低财务经营风险，实现医院经营管理的正常运行。根据财政部的最新要求，内控制度未建立或者不健全的行政事业单位必须尽快完成内控制度的建立和实施。

高校附属医院应当建立独立的内控监督制度，涵盖医教研工作的的各项经济业务，对各业务环节的风险点进行识别、评估和控制，梳理财务各职能各岗位的业务流程，评估关键业务环节，确定关键风险点和关键风险点应对策略，保证各职能的合理划分，坚持不相同岗位相分离，确保财务管理职责的清晰性和合理性。

面对高校附属医院内外部环境的不断复杂以及新风险不断出现，高校附属医院应定期评估内控风险，研判内控环境并及时更新内控制度。在已有警示案例的基础上，通过研判与评估、制定应对措施来完善内控环节。例如：针对内控漏洞导致的骗取医疗检查退费的行为可采取如下应对措施：①由信息系统控制退费，使得人工无法操作。②在HIS系统中刷卡确认，信息一旦确认收费员无法改动执行退费操作。③增加岗位设置，一人无法完成退费操作。④采用退费“多级审核制”。

4.逐步推行项目成本与病种成本核算，细化成本核算管理

随着医改政策取消药品加成的逐步推进，高校附属医院必须提高医疗服务质量，在建立了全面预算管理和强化内控建设的基础上，使精细化的成本核算成为高校附属医院发展的抓手、工具，保持医院自身的生存和发展。新政下的成本核算不仅是作为核算科室绩效的简单工作，而是通过精细化的成本核算开展，进行医疗服务全过程、全方位的成本核算和分析，降低医疗服务成本和医院运行成本，再造医疗服务流程。

（1）项目成本核算与病种成本核算刻不容缓

在实现全成本核算的基础上，推开项目成本核算与病种成本核算，使高校附属医院对于各医疗项目的实际成本及成本构成情况有更清晰的了解，更加精确的指导医院优化医疗资源配置。通过项目成本核算的推开，为医疗项目价格制定提供参考依据，为医疗价格补偿提供数据基础，同时也为符合DRGs分类的病种成本核算、也为标准临床路径管理的实现打下基础。

（2）项目成本核算

目前，高校附属医院项目成本核算的总体原则是将直接材料等可以直接归集入项目的成本进行直接归集，对不能直接归集的间接成本采用不同的分摊方式计算。各高校附属医院应结合医院实际情况选取项目成本核算方法，参考各临床科室在服务项目多少、单位成本变化情况等因素在不同的科室间选取不同的项目成本核算方法。

（3）病种成本核算

病种成本核算可以看做是叠加的项目成本核算。其计算公式：Σ病种成本=Σ医疗项目成本+Σ单收费材料成本+Σ药品成本，表明其实质是项目成本核算的一种延伸。

2014年北京卫计委下发通知，启动北京市属21家医院病种成本核算推广工作，以主诊断+主手术的方法确定病种，采用项目叠加法产出病种成本核算结果，通过已公布结果数据及运用可以看出，病种成本核算在提高医保基金使用效益，控制医疗费用不合理增长，保证医疗质量和医院绩效管理，减轻参保人员医药费负担有变革性的作用。

5.改变核算方式，深化绩效分配改革

在全国卫生健康领域，坚持公立医院公益性是实现人民群众从“病有所医”到“病有适医”、“病有良医”的需求转变，而科学的薪酬制度对于保持国有医院的公益性和可持续发展具有重要意义。

（1）绩效分配模式的转变

传统的高校附属医院绩效分配模式是以收支结余加综合考核指标为基础的分配。这种分配模式考虑了成本控制、医疗质量提高，但是对于医院其它非财务指标（如职工素质、培训提高、坚持公益性等）缺乏考核。新的绩效分配模式还应考虑患者满意度、职工发展等非财务指标，而平衡计分卡能够从财务、顾客、内部运营及学习成长四个维度进行综合考核，成为新形式下我国高校附属医院绩效考核和分配的主要模式。

（2）构建教学绩效评价体系刻不容缓

高校附属医院临床医生教学积极性不高的主要原因是尚未建立有效的教学绩效考评制度。因此，高校附属医院应加强教学绩效评价体系研究，构建科学合理的临床教师教学绩效评价体系刻不容缓。

临床教师教学绩效评价体系的建立应从教学工作量、教学质量和教学能力三个方面着手。①教学工作量是考核临床教师的教学工作的量化指标，主要包括讲课、课堂讨论、课程辅导、实验课、指导实习、指导毕业论文和毕业设计等方面。可以通过教学工作量（X）＝理论授课（X1）+临床带教（X2）+脱产教学（X3）的模式对其进行考核。②教学质量是教学考评体系的核心要素，必须采取有效的方法考评，保证教学业绩的考评既有教学工作量的测算，又有教学质量的评价。可以根据行政领导、同行专家和学生等多元化评价确定教师教学效果，即教学质量。对各评价主体赋予不同的权重，通过教学质量（Y）＝行政领导听课（Y1）×W1+同行专家评价（Y2）×W2+×学生评价（Y3）×W3进行考核。③教学能力是教师指导学生进行学习、完成教学任务并开展教学研究的能力。因此，针对教学能力应该包括教学建设、教学研究和教学奖励三个方面。教学能力评价指标体系应包含课程建设、教学课题、教学成果、教学论文和指导学生参与学科竞赛等内容。将以上建立的临床教师教学绩效评价体系嵌入信息化平台，形成临床教师教学绩效评价信息系统，通过现代化的信息系统加强对教学过程的管理与监督，最终提升临床教师教学积极性。

[1] 陈燕.完善医院财务内部控制的重要性[J].经营管理者，2011 (1):166-167.

[2] 尹明明.新医改形势下公立医院如何加强财务管理[J].经济师，2011(1):183-186.

[3] 郑大喜.公立医院成本核算与企业成本核算的比较分析[J].中国卫生经济， 2010(11):66-68.