心脏病孕妇的心功能与孕妇分娩方式及孕妇和围产儿预后的关系

刘冬红 李雪兰

（1.西安交通大学第一附属医院妇产科，西安高新医院，陕西西安 710000；2.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西西安 710000）

妊娠合并心脏病是产科严重的并发症与合并症，在孕产妇顺位死因中排名第二[1]，由于孕期血流动力学的显著改变，妊娠合并心脏病孕产妇可能出现血流动力学紊乱，引起心衰、猝死等严重后果，严重威胁孕产妇和围产儿生命健康[2]。孕产妇合并心脏病的类型和心功能级别可能影响其分娩方式和母婴预后，明确该问题将有利于对妊娠合并心脏病患者进行孕期评估，有助于及时干预并防治致死性心衰的发生发展[3，4]。本研究通过回顾本院2016年1月—2017年6月收治的387例妊娠合并心脏病患者的临床资料，探讨患者心功能与分娩方式及孕妇和围产儿预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2014年1月—2016年1月收治的387例妊娠合并心脏病患者为研究对象，年龄20～45岁，孕8～40周，患者中初产妇261例，经产妇126例，平均年龄（27.3±2.3）岁，孕19～40周，平均（23.43±3.67）周，分娩时平均孕周（36.68±2.87）周。患者中193例（49.87%）发生不同程度的心衰，其中左心衰108例，右心衰16例，全心衰69例。患者中33例有心脏手术史。

排除合并严重肝、肾、肺疾病患者或凝血功能障碍患者；排除合并糖尿病、临床无法控制的高血压、肾病综合征和可能影响心功能的代谢性疾病患者。

妊娠合并心脏病患者中，以心肌炎后遗症和心律失常人数最多（p＜0.05），先天性心脏病患者多于风湿性心脏病患者；心功能I级-Ⅱ级组心脏病类型以心肌炎后遗症最多（p＜0.05），其次为不明原因性心律失常和先天性心脏病；心功能Ⅲ级-Ⅳ级组心脏病类型以风湿性心脏病最多（p＜0.05）。8.5%的患者既往有过心脏手术史，在有过心脏手术史的患者中，以心功能I级-Ⅱ级的居多（p＜0.05）。心律失常患者中以室性早搏最多（p＜0.05），房性早搏辞职（p＜0.05）；心律失常患者中，以心功能I级-Ⅱ级的居多（p＜0.05），见表1。

1.2 方法

按患者心功能状态进行分组，对患者一般资料、分娩方式、孕产妇和围生儿预后进行整理和记录，其中一般资料包括年龄、心脏病类型、心功能、心脏手术史等；孕产妇预后包括终止妊娠、心衰发生情况、死亡率；围生儿预后包括出生低体重、死亡率、宫内发育迟缓、产后Apgar评分等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）的形式表示。计量资料用t检验和方差分析；计数资料用χ2检验，p＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式和妊娠结局

妊娠合并心脏病患者阴道分娩率低于15%，而以心功能Ⅲ级-Ⅳ级组剖宫产率显著高于心功能I级-Ⅱ级组（p＜0.05）；心功能Ⅲ级-Ⅳ级组终止妊娠的周数显著早于心功能I级-Ⅱ级组（p＜0.05），心衰发病率显著高于心功能I级-Ⅱ级组（p＜0.05），死亡率显著高于心功能I级 -Ⅱ级组（p＜0.05），见表 2。

2.2 围产儿预后

孕产妇心功能I级-Ⅱ级组围生儿出生体重和Apgar评分均显著高于心功能Ⅲ级-Ⅳ级组（p＜0.05）；孕产妇心功能I级-Ⅱ级组围生儿宫内发育迟缓率、早产率和死亡率均显著低于心功能Ⅲ级-Ⅳ级组（p＜0.05），见表3。

表1 不同心功能妊娠合并心脏病患者心脏病类型（例）

3 讨论与结论

妊娠合并心脏病一直是产科威胁母婴健康的主要病因之一，由于疾病流行谱和诊疗水平的差异，不同时期妊娠合并心脏病的类型存在显著差别，从感染性和免疫性为主的心脏病，到先天性心脏病的比例不断增高。心脏病类型的不同，导致妊娠合并心脏病孕产妇心功能水平的差异和分布有所改变。及时发现妊娠合并心脏病人群心脏病特征的变化，及这种变化对分娩方式和母婴预后的影响，对临床监测和诊疗妊娠合并心脏病、及时给予适当终止妊娠方式、保护孕产妇和围生儿生命健康至关重要。本研究就基于以上考虑，回顾性分析本院收治的387例妊娠合并心脏病患者的临床诊疗资料，综合评价心功能对孕产妇分娩方式和母婴预后的影响。

不同于此前研究中风湿性心脏病为主要妊娠合并心脏病类型，我们发现心肌炎后遗症患者、心律失常、先天性心脏病患者比例高于风湿性心脏病比例，这可能与诊疗技术和心脏外科手术发展显著、生活和营养水平提高、抗生素的更新换代等使先天性心脏病和感染性心脏病患者能够被早期发现、及时治疗，并获得较长生存期有关。值得注意的是，与此前一些报道相似，我们也发现心律失常成为主要的妊娠合并心脏病类型之一，这可能与孕后心电图检查的普及和心电图作为常规体检项目有利于早期发现心律失常患者有关。

表2 不同心功能的妊娠合并心脏病患者分娩方式和妊娠结局

表3 不同心功能的妊娠合并心脏病孕产妇围生儿预后

本研究发现心功能I级-Ⅱ级组阴道分娩率显著高于心功能Ⅲ级-Ⅳ级组，回顾临床资料我们认为这可能与心功能I级-Ⅱ级组产妇心脏功能和负荷能力尚可，能够耐受较长的分娩期和疼痛感有关，也与心功能I级-Ⅱ级组产妇本身自感状态良好，有信心尝试阴道分娩有关。但即使是心功能I级-Ⅱ级组的阴道分娩率仍显著低于本院非心脏病产妇阴道分娩率（70 %），这与邻近分娩期或分娩阵痛期心搏出量、输出量和心脏负荷急剧增加，增加孕产妇心衰甚至死亡风险，并可引起新生儿窒息有关，而剖宫产是目前较为稳妥的终止足月或近足月妊娠方式。有文献报道，第二产程时产妇心输出量较孕前增加40 %～80 %，较孕期增加10 %～40 %，因此即使是心功能I级-Ⅱ级的孕产妇，临床仍有必要综合评估其阴道分娩的各项指标和胎儿头围、体重等综合参数，在严密监护下尝试阴道分娩，必要时助产以尽量缩短第二产程，同时也需要随时做好剖宫产终止妊娠和分娩的准备。

本研究还发现心功能Ⅲ级-Ⅳ级组终止妊娠的周数显著早于心功能I级-Ⅱ级组，这可能与研究中同时发现心功能Ⅲ级-Ⅳ级组有更高的心衰率和死亡率有关，而治疗妊娠合并心衰及减低妊娠合并心脏病患者死亡率的最及时方式就是终止因妊娠带来的高血容量、高心脏负荷等心衰的不良诱因，短时间内纠正因妊娠造成的血流动力学改变。剖宫产普遍能够在半小时内结束分娩，减轻因分娩疼痛和疲劳导致的心肌耗氧量增高，因此心功能Ⅲ级-Ⅳ级组的剖宫产率也因此大大增高。

本研究发现，心功能I级-Ⅱ级组围生儿出生孕周数显著高于心功能Ⅲ级-Ⅳ级组，相应的，心功能I级-Ⅱ级组围生儿出生体重和Apgar评分也相对较高。这提示孕产妇心功能对围生儿的健康有显著影响，这可能是由于心功能较差的母体难以耐受胎儿在体内充分成熟而过早分娩，也可能与心功能较差的孕妇由于孕期治疗和营养的限制影响了胎儿的生长和成熟有关。因此，在临床诊疗妊娠期心脏病患者时，加强妊娠监测适当放宽剖宫产指征，在孕产妇耐受和胎儿状态良好的情况下尽量延长孕周，可能对围生儿健康更为有利。

本研究还发现，心功能Ⅲ级-Ⅳ级组围生儿宫内发育迟缓率显著高于心功能I级-Ⅱ级组，而较小的孕周和迟缓的发育又可能导致较高的早产率和死亡率，严重威胁围生儿健康。心功能Ⅲ级-Ⅳ级的孕母随着孕周的增大，面临血容量急剧增高、代谢水平显著提高、心输出量逐渐增多，心肾负担逐渐加重，而其基础心脏疾病也可能不断加重，难以负荷血流动力学的剧变，无法在漫长的孕期中持续向胎儿输送高氧含量且高营养的血液；此外，心功能越差的孕产妇在孕期内可能更早、更容易发生心衰等恶性事件，对胎儿的健康造成严重威胁。因此，对于心功能Ⅲ级-Ⅳ级的患者，应该尽量做好孕前检查和治疗，择机受孕，并在妊娠期加强监测和自测，严密监控心功能，积极防治心衰，在足月或临近足月妊娠时视母婴状况及时行阴道试产或剖宫产。

综上所述，妊娠期合并心脏病患者心功能水平可能决定其分娩方式，并影响孕产妇和围生儿预后。心功能I级-Ⅱ级的妊娠合并心脏病患者有较高的阴道分娩率，较低的心衰和死亡率，终止妊娠周数较大、其围生儿则有较高的出生体重和Apgar评分，较低的宫内发育迟缓、早产、死产率。对心脏病孕妇早期诊断、早期干预，在孕程中严密监测孕产妇和胎儿状态，准确评估心功能，积极防治心衰，及时采取治疗，恰当选择终止妊娠周数和方式对孕产妇和围生儿的生命健康至关重要。

[1] Winlaw DS，Dunwoodie SL，Kirk EP. Four-Generation Family With Ebstein Anomaly Highlights Future Challenges in Congenital Heart Disease Genetics. Circ Cardiovasc Genet，2017，10（6）：1967-1973.

[2] 朱秋敏.妊娠合并先天性心脏病的母婴结局分析[J].中国妇幼保健，2015，14（30）：1994-1996．

[3] Gabarin N，Jaeggi ET，Spears DA，et al. Concurrent maternal and fetal tachyarrhythmia in pregnancy. Obstet Med，2017，10（4）：195-197.

[4] 陈倩，原梦昕，王萌璐.心脏病患者妊娠期心血管不良事件预测和预防.中国实用妇科与产科杂志，2017，3（33）：256-259.