远程医学救治服务模式的建立与应用

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目前，医疗资源分布不均，城乡及地区之间医疗水平差距显著[1]，基层、境外、海岛部队医疗资源匮乏，使得小、散、远地区的急危重症患者救治面临巨大挑战：传统医学救治资源无法实现快速广覆盖；医学专家难以在黄金半小时内到达急救现场并快速诊断；院前急救“最后一公里”现象，无法保证第一现场救援质量。多年来，远在边疆、海岛和海外执行任务的大量官兵及百姓一直面临“大病无法看、手术不敢做、支援欠保障”的恶劣条件[2]。国外为解决此类问题，已围绕单兵生理监视器、小型生物传感器/发送器、柔性手术机器人手臂等多项技术展开研究，并应用于远程急重症诊断与救治。为有效应对非典、抗震救灾等重大行动中的医疗救治，解决我国海岛及执行境外维和任务军民的身心健康与保健问题，满足国家处理突维稳的力量需要，急需突破和应用远程医学，形成无边界协同诊疗专家团体，推动医院服务群体由个体延伸到更为广泛的人群，实现任何时间、任何地点均能获得优质医疗服务。该救治模式已成为完善国家医疗服务体系、提高救治质量的重要支撑，对促进医学发展、创新国家医疗服务模式具有深远意义，对提升医疗服务质量具有十分重要的作用。

为此，根据国家“十二五”“十三五”发展规划纲要，建立健全基本公共服务体系，加快军民融合远程医学快速发展已势在必行。“863计划”、科技部国际合作等均对该救治模式予以资助，依托中国人民解放军总医院牵头的技术创新与临床医疗团队，开展覆盖海内外的远程会诊、远程查房、远程手术等远程医学特色临床应用，对提升救治能力、提高救治效率、降低伤死率具有重大的社会、军事和经济意义。

1 远程救治服务模式的总体思路

远程救治服务模式总体设计思想是：以患者需求为核心，建立技术先进、灵活高效、综合应用的远程医学救治服务平台[3]；开展具有医疗会诊、重大疾病和急危重症早期识别预警及干预管理等大规模远程医学业务；建立适应军民融合特色、标准统一、运行规范的远程医学系统组织管理模式与应用方法，构建基于“互联网+”的创新远程医学救治模式[4]。

该模式的主要任务包括以下几方面。为开展远程医学临床应用，依托卫星网、3G/4G、自组网和有线网络，创建广覆盖的医疗救治交互专用平台。提供固定与移动相结合的动、静态医学影像的数字化采集(重建)、存储、传输、显示、打印和实时远程交互式诊断的理论依据和技术方法。创建涵盖远程紧急救治、远程会诊、远程影像诊断、远程心电诊断、远程手术示教、远程医学教育、远程预约、远程双向转诊、远程病理诊断等业务的远程医学救治体系[4]；根据远程医学工作特性、应用技术特点，制定远程医学会诊工作流程，创建会诊环节质量控制与评估办法；制定远程医学教育与远程电子文献查询技术应用模式与管理办法；制定远程医学学术与工作会议应用模式与管理办法，规范和管理远程医学行为。依据国家卫生资源配置情况，为远程医学提供集团化业务运作与管理模式。

2 远程医学救治技术

2.1 服务平台解决了远程医学广覆盖的瓶颈问题

研究与建设总体框架体系架构，集成适应不同环境下的多样化远程会诊设备，搭建远程医学公共服务应用平台，也是国内最大的军民融合远程医学救治服务平台，解决了远程医学广覆盖的瓶颈问题，惠及了广大官兵和人民大众，能满足随时、随地开展远程会诊的需要，开展灵活多样的远程会诊，实现远海、境外、国内医院与医院、医院和广大群众之间的远程医学，解决制约传统医学扩展应用发展的公共服务平台问题。远程医学框架研究和创建主要围绕关键理论和技术创新、设备综合集成、紧急救治服务平台建立和远程医学应用展开,如图1所示。

该体系创立了跨越时空地域、平战结合、资源共享的远程医学医疗设备综合集成环境，重点实现心电、超声、CT、核磁共振等医疗设备的远程医学综合接入，满足远程会诊中医疗设备共享的需要。通过创新研究多参数智能可穿戴设备电磁兼容技术、手术机器人远程控制技术、肺部及眼底影像诊断大数据挖掘算法等理论和算法，解决制约远程医学服务平台[3]中面临的兼容、控制和挖掘中难点问题。

这种远程医学服务救治平台包括远程电子病历会诊、远程心电传输与显示、远程呼吸音采集与传输、远程实时超声检查传输显示、远程实时/非实时放射影像获取传输与阅读、远程实时腔镜与体镜检查、远程手术和手术机器人系统的远程实时手术操作[5]、麻醉监控指导、远程查房等业务；围绕内科、外科、老年疾病、慢病监测、心理卫生等学科领域，通过远程医学实现快速落地延伸服务，提高基层和小、散、远地区医生治疗水平是机动和固定相结合的远程医学保障模式。

同时探索了支撑远程医学救治体系发展的多种技术，如卫星网、4G宽带、自组网和有线接入的多网融合技术，实现实时远程会诊、远程监测、远程医学紧急救治等临床应用。

图1远程医学救治总体框架体系

2.2 新远程诊疗模式提高了救治效率

为实现传统医学的业务延伸及资源覆盖范围，远程医学面临终端侧、网络侧、业务侧一系列技术与理论突破。在终端侧，需要解决移动场合下复杂外部环境中的高精度、高可靠、多参数的智能可穿戴设备关键技术问题，需要解决急救特殊科室的远程手术高稳定性的机器人远程控制技术问题；在网络侧，需要解决远程医学紧急救治场景下特殊医疗信号的紧急、快速传输问题，以及紧急突发情况(如地震、火灾等自然灾害)发生时大量远程医学终端(如可穿戴设备)同时快速无碰撞接入网络的问题[6]；在业务侧，需要实现医学信号和影像的自动识别初筛技术，以便将有限的高端医疗资源留给急危重症患者。上述技术与理论突破是完善远程医学救治体系的关键。

2.3 远程医学临床应用管理与服务流程

为了提高服务质量、改善治疗效果，我们规范了远程医学临床应用管理与服务流程，针对远程医学的特点和需求，研究远程医学的临床应用管理与必要的服务规范，从而为我国远程医学的广泛开展建立标杆。主要包括以下几点。

2.3.1 远程医学会诊和远程教学活动规范

远程医学是新型的医学模式，其临床实践活动不同于传统的医院内临床活动，存在着距离远、对病情掌握不直接、医疗责任不清晰等特点。因此，对于远程医学的临床服务活动及其管理使用常规医学模式的各项规章制度已不能适应远程医学模式、流程控制与质量保证的要求，需要用完全新的思路和方法。为此，课题组研究与设计了一整套新的规章制度与规范。

在《远程医学会诊管理办法》中，国内首次就机构设置与职能、专业资格与认定、会诊程序与要求、会诊管理与监督等进行了明确规定；在《远程教学应用与管理办法》中，国内首次规定了包括专家备课、组织授课、视频采集、信息反馈、视频播放(重播)等内容规范。

通过严格远程会诊专家资质认证，便于快捷了解相关医学专家资源，并及时接入会诊系统，确保了远程会诊快捷、高效和准确。

2.3.2 远程医学环境下医疗资源整合和管理方法

远程医学最大的优势在于不仅解决了诊疗过程的距离约束，还能够实现及时的多方医疗资源整合。通过多种技术融合方式实现了远程医学平台与医院救治无缝衔接，包括点对点远程会诊管理，即将申请会诊端功能与接受会诊端功能集成，会诊站点既可完成申请会诊功能，亦可完成接受会诊，并实现病案管理和病案传输；点对多点多方专家远程会诊管理，任一站点可自由浏览病历等资料；教学资源分发管理，实现文件分发、现场直播、录像直播、桌面直播等网上教学资源的分发、认证、接收、回放、整理[7]。采用分布式处理机制，由服务调度模块、节目制作模块、文件分发模块、直播服务模块、流媒体服务模块、桌面直播模块、公告通知模块组成。

通过配套研究设计远程医学资源库、教学课件资源及医学文献资源，充分发挥网上远程教学的优势与作用。研究设计了远程教学的一整套组织工作方法，包括全军各临床医学专科中心特色技术与专家库和数字化图书馆，为远程访问提供了宝贵资源。

3 与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较应用效果

远程医疗服务发展30余年，很多专家利用远程医疗技术为远方或乡村地区的患者诊断病情和监控治疗。2013年美国大约有1 500万人接受了远程医疗服务；据估计，2014年美国和加拿大约有6亿次执业医生出诊，其中约有7 500万次医生使用了远程医疗技术。另外，按照三分之一的现场出诊转变成远程会诊，其市场的规模能达到500亿-600亿美元。在美国，约有70万老兵在2014年至少使用过1项远程医疗服务，通过远程医疗计划提供了44项临床专业服务。例如迈阿密退伍军人事务部每周计划提供90次与皮肤病、眼科检查、足部医疗、心理健康和其他临床专业有关的远程临床诊疗服务[8]。远程医疗协会除了心理健康服务和慢性病的远程监控以外，远程医疗服务正逐渐被应用到很多新的领域，包括主流初级护理和外科护理、零售医疗和移动健康应用等[9]。然而，尽管美国开展的服务较早，但很多技术更新较慢，包括宽带卫星服务，终端检测服务，车载远程服务等。

我国远程医疗处于与国际同步发展的水平。中国首次远程会诊是在1988年，解放军总医院与德国开展了1例神经外科病例。解放军总医院于1997年9月在中央军委的批复下成立远程医学中心，是全国最早开展远程医学应用的单位。经过近20年的发展，远程医学中心在远程服务技术体系、服务模式和管理规范，实际临床应用和成果转化方面开展了大量的工作[10]。该救治模式是在早期第一代基于电话或窄带网的基础上，充分利用现代新技术，并自主研发了远程终端装备，包括远程心电监测、终端手术机器人，以及在线智能分析技术等。在网络通讯上，针对医疗服务需求，研究了自组织网络，解决了重大灾害时网络服务中断问题，同时对于服务中网络拥塞问题也提出了解决方案。在服务范围上，该救治模式建立的网络服务站点在全球都排在前列位置，大大缓解了我国偏远地区、远海地区、小散地区对于重大危急重症患者医疗服务不足的问题。医疗机构和企业中得到了应用。

4 救治服务模式的社会效益

解放军总医院在全国建立了1 400余家远程联网医院，基本覆盖了全国省市县及个别乡镇。代表性的有县医院100家、“荣军医院”6家、援疆104家、老区17家。累计完成50 116例远程会诊；免费远程医学培训1 684课次，共50.3万人次。该网络还与现有的军队医疗网络实现了联网互通，包括700多个双向卫星站点，60个远程卫星通讯车，遍布边防、高原、哨所、山区等特殊地区的基层部队。

4.1 全面提升医疗服务水平

远程医学救治体系的建立与应用，是构建和完善国家医疗救治实施能力的一项基础性工作。通过强大的技术手段，更好地发挥集团化运营的作用，从而整体提升国家医疗救治、处置能力，加强内地与边疆的整体帮带作用。通过集成应用和创新关键技术研究，实现医学资源军民融合，从技术上保证对疑难杂症的综合处置和整体应对能力，全面提升国家医疗救治的效率和成功率。

4.2 形成集约化服务平台，提高国家医疗救治服务能力

该救治模式通过构建大型综合性服务平台，整合发展迅速、规模巨大的医学资源，丰富且覆盖面广的远程医疗，形成集团化服务平台，提高救治率、减少死亡率具有重要作用；可以使小、散、远地区患者获得良好的诊断和治疗并开展远程医学教育、多媒体医疗保健咨询，减少事故灾难所造成的经济损失。

4.3 提高了院前急救水平和保障能力

该救治模式使高质量的卫勤保障延伸到了野战一线和应急卫勤保障现场，获得高水平医学专家指导，极大地提升了我军野战卫勤保障能力，具有显著的军事效益。