沈洪教授治疗慢性便秘经验

陈丹丹，沈 洪

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

沈洪教授治疗慢性便秘经验

陈丹丹1，沈 洪2*

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

沈洪教授运用中医药治疗慢性便秘取得了较好的临床疗效。临证时针对不同的人群辨证论治，善于调理气机，衷中参西，尽量避免中药在治疗慢性便秘过程中的毒副作用，强调中病即止。沈师用药精炼，化裁古今，为辨证论治慢性便秘提供了新的思路和依据。

慢性便秘；慢传输性便秘；名医经验；沈 洪

Abstract: Professor SHEN Hong used traditional Chinese medicine in the treatment of chronic constipation has achieved good clinical efficacy.Diagnosis and treatment based on an overall analysis of different patients are good at regulating activities of qi, integrating Chinese and western medicine.Besides, Professor SHEN tries to avoid side-effects when using Chinese medicine in the treatment of chronic constipation.He makes good use of classical and modern prescription and choosing essences of them.He offers a new way and basis to the treatment of chronic constipation.It is worth being promoted.

Keywords: chronic constipation; STC; experience; SHEN Hong

便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和( 或) 排便困难[1]。慢性便秘（CC）的病程至少为 6个月。罗马IV及国内慢性便秘指南指出，患者有粪便干结、排便困难或不尽感，在不用通便药时，完全排空粪便的次数显著减少等表现者，可考虑为慢性便秘的诊断。根据其病理生理基础，分为3型：慢传输型便秘（STC），出口梗阻型（OOC）和混合型便秘[2]。随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势[3]。慢性便秘是消化科常见病种，其病程较长，易合、易致他病，治疗上中医发挥了较大的优势。沈洪教授，江苏省中医院消化科主任医师，硕士、博士研究生导师，从事临床、科研多年，擅长脾胃病的辨证论治，学验俱丰。笔者有幸跟师随诊，亲临教诲，获益颇多。现将沈师治疗慢性便秘的临证经验，总结如下。

1 区分患者，整体调治

1.1 女性患者多从肝论治 便秘多发生于妇女，上海最近一项便秘流行病学调查显示男女比例为1：1.32，育龄妇女多发生慢传输性便秘[4]。在女性患者的脏腑辨证中，尤其注重治肝。因“女子以肝为先天”，肝属木，有疏泄条达之功，肝木疏泄功能失调，易致气机郁滞，通降失调，肠道传导失司，糟粕内停，不得下行，而致便秘。黄元御认为“肝火不动则已，动则引心包之火而沸腾，引阳明之火而震动，火多而水有不涸者乎，水涸而大肠安得不闭结哉”。女性患者病程较长，反复发作，与情绪有关，对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系[5]。对兼见两胁作胀，腹痛，嗳气等实证者，临证常选用逍遥散加减，咽部不适者辅以吴鞠通之上焦宣痹汤，腹痛者合芍药甘草汤，情志不畅、失眠者加合欢花、百合，腹胀视证候之轻重，体质之虚实，斟酌选用不同的调气药物。轻：陈皮、枳壳、佛手，中：青皮、枳实、厚朴、乌药、柴胡，重：槟榔、莱菔子、沉香。调理气机，常贯穿于女性患者便秘治疗之终始，因其常源于气机不通，而便秘不通，又易阻滞气机，导致气机失调。

另一方面，肝主藏血，肝具有储藏血液、调节血量的作用，兼见大便量少难解、肛门坠胀等属虚证者需注意恢复肝主藏血的功能，妇人以血为基本，由于“经、孕、产、乳”数伤于血，易致肝血不足，肠腑枯燥，津液衰少，病理性质以虚为主，此类患者便秘常发生于月事前后，兼见月经不调等妇科疾病，或见面色少华、乏力头晕，常用方如一贯煎、四物汤、润肠丸，用药如熟地黄、当归、枸杞子、芍药等。

1.2 老年患者多从肺脾肾论治 研究[6]认为慢性便秘的患病率随着年龄的增长而升高，50岁以后, 便秘患病率随着年龄增长缓慢递增，60岁以上老年人总患病率为20.3%。西医[7]认为老年患者便秘的致病因素包括生理结构改变，结肠壁平滑肌收缩能力下降，胃肠黏膜萎缩，老年性抑郁症、痴呆，较多地抑制副交感神经，致排便反射迟钝。早在《严氏济生方》中即有对老年慢性便秘患者的论述：“年高之人，以致秘结者，非少壮比，多服大黄恐伤真气……威灵仙丸最佳……药用三品，专而不杂，老人诸秘结大相宜也。”《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”沈师认为老年患者慢性便秘病位虽在大肠，却与肺脾肾功能密切相关。其脏腑功能易衰退，尤需注意恢复肺气肃降、脾胃运化、肾气温煦的功能。肺为主气之枢，宣发肃降，是调节人体脏腑气机升降出入的重要器官。再者，肺与大肠相表里，肺气的开合节制大肠的传导功能。老年慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病者重视调肺气，常选紫菀。紫菀和莱菔子相配，可起到开肺气，启魄门的作用。肺燥咳嗽者可合杏苏散，药如枇杷叶、杏仁、桔梗、苏子等。《素问·灵兰秘典论》谓之“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”[8]。脾胃位于中焦，为气血津液运行的枢纽，脾升胃降，津液传输正常，肠道津液充足，排便可通畅，脾气虚常致中气不足，推送无力，亦有脾虚血少，肠失濡润。而老年患者长期卧床，活动较少者，其临厕无力努挣，或排便不尽，乏力，纳差，方可用《和剂局方》黄芪汤恢复脾升胃降，输布津液之功能。再者升清方能降浊，少佐升麻、柴胡等升提之品，临证屡获功效。《内经》认为大小便的病变与肾关系密切[9]。肾为先天之本，开窍于前后二阴，主二便，粪便的排泄亦须借助肾的气化才能完成。根据阴阳偏失的不同选用六味地黄丸、左归丸、右归丸、济川煎加减，常用药如熟地黄、女贞子、肉苁蓉、巴戟天等。如陆德成等［10］采用济川煎加减治疗老年功能性便秘取得了较好的疗效。

2 尽量避免中药毒副作用，中病即止

慢性便秘患者因为病程长，有多次就医经历，前期多使用过大黄、番泻叶等含有蒽醌类中药，或比沙可啶等刺激性泻药。而有报道[11]指出结肠黑变病多数与慢性便秘及长期应用泻药有关，特别是与口服蒽醌类泻药有关。含有蒽醌类的中药常见的如大黄、番泻叶、芦荟、决明子、何首乌等。沈师临证十分注意，对于慢性便秘患者，尽量避免选用此类药物，如若选用，往往中病即止。下法为八法之一，泻下之品为祛邪利器，正如《景岳全书·秘结》云：“凡属老人、虚人，……多有病为燥结者，……皆须详察虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆，……今日暂得通快，而重虚甚虚”。古人虽不知道中药具体成分及其作用机制，但其从体质、药物性质上提出了药物使用的注意事项。吾师常常强调医师临床中应如履薄冰，用药精炼，不可忽视中药毒副作用。近年来，中草药相关因素引起的药物性肝损伤越来越受到关注，其发生重在预防。首先要重视中草药的肝毒性，提高认识以避免因辨证论治失误导致的不良后果[12]。

3 衷中参西，全面审查

沈师认为，中医的发展一方面需要熟读经典，对历代医书多涉猎，熟悉医学史，在历史的长河中感受大家思想形成的过程；另一方面结合西医对疾病的认识也有很大意义。中医和西医在症状描述上有类似的地方，往往可以对应解释，但是在治疗方法上迥异，应当求同存异。首先西医认为慢传输性便秘主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力，多由胃肠动力不足引起，出口梗阻性便秘主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等[13]。其次在诊断上，对慢性便秘患者的诊断不能机械套用诊断标准，全面考量患者的便秘症状和患者对便秘的感受，是处理好慢性便秘的前提。但在流行病学调查和临床研究中，还是应遵循统一的诊断标准[14]。与西医、西药相比，中医药治疗慢性传输性便秘不但在通便方面有优势，同时，对紊乱的胃肠功能也进行了调整，使患者的体质情况得到改善，提高了患者的生活质量[15]。慢性传输性便秘患者多考虑脾失健运，胃失和降，中焦阻滞，继而影响大肠功能，故症见排便次数减少，排便费力，轻者遵循用药醇和轻灵，四两拨千斤的原则，多选用小方，如枳术丸、二冬汤、丹参饮。枳术丸为李东垣在枳术汤的基础上化裁，该方可治痞，消食，强胃。如贡钰霞等[16]通过动物实验摸索出生白术70 g，配伍枳实30 g，通便效果最佳，可替代西药或与西药起协同作用治疗慢性传输性便秘，减轻西药的不良反应。另外，粪质坚硬者多从津液不足论治，大肠主津，津液不足致大肠传导失司，火热易伤津耗气，一方面选用生地黄、玄参等滋阴药，另一方面需随症清热，从心火论治者可见口疮、舌尖偏红，加黄连、竹叶、栀子；眼干头痛、面部生痤疮者，考虑肝火，加牡丹皮、桑叶、菊花；《瘟疫论·大便》指出：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭。”阳明腑实者临证常配伍行气通便峻品，代表方为大承气汤。

出口梗阻性便秘患者应重视湿阻、血瘀与其发病的关系。一是湿为阴邪，易阻遏气机，其性黏滞，故有便黏不爽，排便滞涩不畅，二是湿邪为病多缠绵难愈，病程较长或反复发作，沈师临证总结化湿法常有宣肺化痰化湿，芳香化湿，苦温化湿，利水渗湿，根据治疗大法在全面理解药物的基础上合理选方用药。常用药如芦根、车前子、冬瓜子等甘寒、性善下行之品，用量也有要求，强调车前子的用量宜大。常用方如连朴饮、平胃散或三仁汤；而久病入络，合并痔疮出血，舌底络脉迂曲者应考虑化瘀，药如五灵脂、当归、桃仁、丹参、赤芍等[17]。

4 结语

在跟随沈师抄方学习及整理其治疗慢性便秘经验的过程中，进一步认识到辨证论治疾病的重要性；患者自身体质不同及明确西医诊断对于立法取方选药有很大的指导意义；同时也应保持对中药不良反应的警惕，这样才能尽快解决患者的疾苦，提高治疗的信心。

[1]GALLEGOS OROZCO J F, FOOX ORENSTEIN A E, STERLER S M, et al.Chronic constipation in the elderly[J].Am J Gastroenterol, 2012, 107(1)： 18-25.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南[J].脾胃病 , 2013, 18(10)： 605-612.

[3]宋顺丰, 王永彬, 郭志鑫, 等.慢性便秘的诊断与治疗[J].临床医学专集, 2015, 10(8)： 907.

[4]宋建亭, 孔利霞.慢传输型便秘的病因及病理生理研究进展 [J].疑难病杂志 , 2013, 12(10)： 812-815.

[5]蒋萌, 熊宁宁, 周晓虹, 等.中药新药治疗慢性功能性便秘的临床试验设计特点[J].中国临床药理学与治疗学, 2005,10(5)： 594-597.

[6]赵劢, 谭至柔.成年人慢性便秘流行病学的研究现状[J].世界华人消化杂志, 2014, 2(7)： 939-941.

[7]常婧舒, 李怡.老年便秘的研究进展简述[C]//中华中医药学会第十二次中医药防治老年病学术研讨会暨老年病防治科研进展学习班会议论文集, 成都, 2014.

[8]佚名.黄帝内经素问[M].北京： 人民卫生出版社, 2005：17.

[9]周仲瑛.中医内科学[M].北京： 中国中医药出版社, 2003：250.

[10]陆德成, 刘翠清, 王晋阳, 等.济川煎治疗老年功能性便秘43例临床疗效观察[J].实用中西医结合临床, 2014,14(8)： 20-21.

[11]韩静, 孙光斌, 张宝芹, 等.结肠黑变病54例分析[J].中国现代医学杂志, 2016, 26(11)： 102-104.

[12]中华中医药学会肝胆病分会,中华中医药学会中成药分会.中草药相关肝损伤临床诊疗指南[J].中国中西医结合杂志 , 2016, 36(6)： 645-652.

[13]HARUCHA A E, WALD A M.Anorectal disorders[J].Am J Gastroenterol, 2010, 105(4)： 786-794.

[14]方秀才, 柯美云.慢性便秘的诊断和鉴别诊断[J].临床消化病杂志 , 2013, 25(4)： 221-224.

[15]谭蕊, 林仁敬, 何永恒.白术七物颗粒对气阴两虚型STC大鼠结肠组织NSE的影响[J].湖南中医药大学学报,2015, 35(11)： 10-12, 17.

[16]贡钰霞, 钱海华, 谷云飞.大剂量生白术配伍枳实治疗慢传输型便秘62例[J].湖南中医药大学学报, 2016, 36(10)：56-59.

[17]李东垣.脾胃论[M].北京： 人民卫生出版社, 2005： 49-50.

Professor SHEN Hong’s experience in the treatment of chronic constipation

CHEN Dandan1, SHEN Hong2*
(1.Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China;2.The Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM, Nanjing 210029, China)

R256.35

A

2095-6258(2017)05-0733-03

2016-11-14）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.05.015

江苏高校优势学科建设工程资助项目（PAPD）;国家中医临床研究基地（脾胃病）资助，江苏省中医消化病临床医学研究中心建设项目资助（BL2014100）。

陈丹丹（1991-），女，硕士研究生，主要从事脾胃病研究。

*通信作者：沈 洪，男，教授，主任医师，电话-13851872859，电子信箱-shenhong999@163.com