老年女性腹腔镜术后Trocar部位疝12例临床分析

2017-03-21 03:49何涛崔洁李军周海宁李博
海南医学 2017年4期
关键词:全层网膜腹壁

何涛,崔洁,李军,周海宁,李博

(宁夏医科大学总医院胃肠外科1、医学实验中心2,宁夏 银川 750004)

老年女性腹腔镜术后Trocar部位疝12例临床分析

何涛1,崔洁2,李军1,周海宁1,李博1

(宁夏医科大学总医院胃肠外科1、医学实验中心2,宁夏 银川 750004)

目的 探讨老年女性患者腹腔镜术后Trocar部位疝(TSH)发生的原因、类型、诊治方法及预防措施。方法回顾性分析2013年1月至2016年6月宁夏医科大学总医院收治的12例腹腔镜术后TSH患者的临床资料。结果8例为早发型TSH,采用疝内容物还纳单纯修补术治疗;4例为迟发型TSH,采用无张力疝修补术治疗,术后均恢复良好出院。结论TSH发生因素复杂,老年女性患者为高危人群,临床上以早发型和迟发型多见,需要外科手术治疗,手术结束时全层关闭Trocar部位切口是有效的预防方法。

老年女性;腹腔镜手术;Trocar部位疝

目前腹腔镜手术在临床开展日益广泛,术后Trocar部位疝(trocar site hernia,TSH)的报道也逐渐增多,尤其老年女性患者更易罹患。腹腔镜术后发生TSH后必须再次手术方能治愈,严重影响患者身心健康。我院近年来共收治腹腔镜术后发生TSH的老年女性患者12例,经手术治疗均顺利治愈出院,现对其临床资料进行回顾性分析,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年6月宁夏医科大学总医院收治的腹腔镜术后发生TSH的患者12例,均为老年女性,年龄61~76岁,中位年龄为69岁。手术部位均位于下腹部,普外科阑尾切除术4例,妇科附件及子宫切除术8例;普外科阑尾切除术Trocar分布:脐孔、脐与耻骨联合中点、左下腹脐与左侧髂前上棘连线中外1/3点;妇科附件及子宫切除术Trocar分布:脐孔、脐下3 cm偏左1 cm、左下腹与右下腹。8例早发型TSH患者术后2~7 d出现Trocar部位疼痛,伴有恶心呕吐及停止排气排便等肠梗阻表现,查体Trocar部位压痛阳性,触及可疑包块,有机械性肠梗阻体征,经腹部CT检查确诊;4例迟发型TSH患者术后3个月~1年Trocar部位出现可复性包块,触之质软,无红肿及压痛,可回纳入腹腔,咳嗽腹部有冲击感,于平卧位时包块缩小,肠鸣音正常。术前腹壁B超或CT提示切口疝(见表1)。

表1 12例TSH患者的一般资料

1.2 治疗方法 8例早发型TSH患者确诊后急诊手术,术中发现Trocar穿刺部小肠嵌顿,仔细观察小肠未坏死,肠管周围有炎性渗液,将嵌顿小肠还纳,用2-0微乔线间断缝合关闭腹膜及前后鞘膜,常规放置引流管;4例迟发型TSH患者择期手术,术中发现疝内容物为大网膜,游离腹膜外间隙后放置巴德MK平片,将补片与后鞘间断缝合固定修补腹壁缺损,未放置引流管。

2 结 果

患者术后腹部用腹带加压包扎,给予预防感染等治疗,适时拔除引流管,术后住院时间4~10 d,平均8 d,所有患者术后未出现并发症,顺利治愈出院。

3 讨 论

TSH是腹腔镜术后特有的一种并发症,发病率低,国外大样本资料报道发生率不到1%[1],国内报道主要以个案分析为主。但随着腹腔镜手术的广泛开展,TSH的发生明显增加,相关报道逐渐增多。

3.1 TSH的病因

3.1.1 患者因素 腹腔镜术后发生TSH的因素复杂,患者因素主要指个体差异,如年龄、性别、肥胖(BMI指数>30)[2],以及是否合并基础疾病,如糖尿病、COPD等[3]。此类因素导致切口愈合存在差异,因此以上因素是发生TSH的高危因素。如本组12例患者均为老年女性,随着年龄增长,腹壁肌肉及筋膜均出现退行性改变,相对于男性患者,女性腹壁肌肉较为薄弱,因此老年女性患者腹腔镜手术后更容易出现TSH。

3.1.2 直接因素 相对于患者因素,腹腔镜手术的方式及器械是影响TSH的直接因素:①手术方式的影响。腹腔镜手术分为腹腔镜辅助手术和全腹腔镜手术,前者如腹腔镜辅助胃癌根治术等,在腹腔镜下完成主要操作后仍需开腹;后者如腹腔镜胆囊切除术等,所有操作均在腹腔镜下完成。研究表明腹腔镜辅助手术后少有TSH出现[4],主要因为腹腔镜辅助手术关闭Trocar穿刺部位时可以通过腹部切口在直视下完成,缝合效果肯定,因此很少出现TSH。而在本组病例中,所有手术均为全腹腔镜手术,缝合关闭效果难以保证,尤其妇科手术需取出标本扩大Trocar切口,术后更易发生TSH。②Trocar直径和部位的影响。Trocar是腹腔镜手术的重要器械,国内腹腔镜手术中常用Trocar直径为5 mm、10 mm及12 mm,一般认为Trocar的直径会直接影响术后TSH的发生率。美国妇科腔镜医师联合会[5]统计发生TSH的患者中,86.3%的TSH发生在Trocar直径≥10 mm的穿刺孔上。本组12例TSH患者Trocar直径均≥10 mm。文献报道中尚有5 mm穿刺孔切口疝的报道[6-7],甚至有小肠从该切口疝出而嵌顿坏死的报道[8]。Trocar分布部位受手术方式影响,主要与主副操作孔有关,一般主操作孔均放置直径≥10 mm的Trocar,因此主操作孔部位更易出现TSH,本组患者均与此有关,尤其在下腹部手术中,Trocar主要分布在下腹部,大网膜和小肠相对游离,更容易突出形成TSH[9-11]。③烟囱效应的影响。烟囱效应也称为压缩空气效应[12],是指手术结束时套管排气阀门未完全打开,由于腹腔内外存在压力差,腹腔内容物被推入套管,在套管拔除时,组织被带入腹壁。烟囱效应会导致TSH的发生,因此在缝合Trocar切口时仔细检查有无肠管或大网膜进入腹壁。

3.1.3 根本因素 目前认为关闭穿刺孔筋膜可以阻止或减少TSH的发生[13-14],因此造成TSH的根本因素是未能完整关闭筋膜。Rebibo等[14]认为有时关闭筋膜是非常困难的,尤其是肥胖患者。笔者工作中也碰到不少肥胖手术患者,因为腹壁切口小,无法显露出腹壁各层结构,难以缝合关闭筋膜,遂采用全层缝合切口的方法关闭Trocar部位切口,术后未见TSH发生。该缝合方法在腹腔镜手术结束气腹状态下先缝合布线,虽然缝合效果肯定,但需借助腹腔镜器械在镜下缝合,操作时间较长,对缝合技术要求较高,因此设计Trocar部位切口专用缝合器械很有必要。

3.2 TSH的分型 Tonouchi等[12]根据TSH发生的时间及形态将其分为3型。早发型:术后早期发生,腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开,主要表现为小肠梗阻,本组8例早发型TSH患者的疝内容物为小肠,临床表现为小肠梗阻,给予急诊手术治疗;迟发型:腹直肌前、后鞘裂开,腹膜是连续的,突出形成疝囊,多在术后3个月后发生,疝内容物多为大网膜,故患者症状不明显,较小的TSH更容易与血肿混淆,本组4例迟发型TSH患者的疝内容物为大网膜,症状不明显,仅表现为腹壁可复性包块,平卧位时包块缩小或消失;特殊型:指腹壁的全层裂开,肠道或网膜突出于腹壁,缺少疝囊,也是早发型的一种,目前随着对TSH认识的提升,腹腔镜术后均常规缝合Trocar穿刺部位,故临床少见。

3.3 TSH的诊治方法 早发型TSH主要表现为急性肠梗阻,但容易与术后肠麻痹混淆,尤其在肥胖患者,缺乏典型体征,诊断较为困难,如延误诊疗时机往往带来严重后果。对于高度怀疑并发TSH的患者,行腹部多排螺旋CT检查可第一时间确诊,值得推荐。本组8例早发型TSH经CT检查后确诊,急诊手术松解嵌顿肠管,治疗效果满意。迟发型TSH症状体征典型,诊断不难,腹部B超及CT检查均有助于诊断。目前迟发型TSH主要行无张力修补术。常用手术方式有腹腔镜IPOM术式和Sublay法,本组4例迟发型TSH采用Sublay法修补腹壁缺损,治疗费用少,手术效果满意。

3.4 TSH的预防 对TSH的发生,应以预防为主:①高度重视引起TSH的高危因素,尤其对于存在明显个体差异的肥胖、老年女性患者,全层缝合关闭Trocar部位切口可以有效预防TSH的发生;对于合并有COPD、糖尿病等基础疾病的患者,围手术期给予针对性治疗措施可以降低TSH的发生率。②在保证手术顺利完成的前提下,使用直径较小的Trocar可以减少TSH的发生;对于主操作孔务必保证完全缝合关闭腹壁各层,尤其在需要延长切口取出标本的患者,必要时可采用全层缝合方法。③针对烟囱效应,在解除气腹后应仔细检查腹壁切口有无肠管或网膜进入,缝合前可适当提起腹壁;还可以考虑在气腹状态下全层缝合腹壁,保证缝合效果,两种方法可以避免因烟囱效应引起的TSH。④关闭腹壁切口的方法有学者主张逐层缝合,有主张全层缝合,作者认为根据患者的具体情况两者均可考虑,但对于难以显露腹壁各层的肥胖患者,全层缝合切口是有效的解决方案,设计专用缝合器械可以起到事半功倍的效果。

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R656.2

B

1003-6350(2017)04-0650-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.045

2016-09-08)

宁夏医科大学校级课题(编号:XM2015084)

何涛。E-mail:13895089560@163.com

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