老年女性腹腔镜术后Trocar部位疝12例临床分析

何涛，崔洁，李军，周海宁，李博

（宁夏医科大学总医院胃肠外科1、医学实验中心2，宁夏 银川 750004)

老年女性腹腔镜术后Trocar部位疝12例临床分析

何涛1，崔洁2，李军1，周海宁1，李博1

（宁夏医科大学总医院胃肠外科1、医学实验中心2，宁夏 银川 750004)

目的 探讨老年女性患者腹腔镜术后Trocar部位疝(TSH)发生的原因、类型、诊治方法及预防措施。方法回顾性分析2013年1月至2016年6月宁夏医科大学总医院收治的12例腹腔镜术后TSH患者的临床资料。结果8例为早发型TSH，采用疝内容物还纳单纯修补术治疗；4例为迟发型TSH，采用无张力疝修补术治疗，术后均恢复良好出院。结论TSH发生因素复杂，老年女性患者为高危人群，临床上以早发型和迟发型多见，需要外科手术治疗，手术结束时全层关闭Trocar部位切口是有效的预防方法。

老年女性；腹腔镜手术；Trocar部位疝

目前腹腔镜手术在临床开展日益广泛，术后Trocar部位疝(trocar site hernia，TSH)的报道也逐渐增多，尤其老年女性患者更易罹患。腹腔镜术后发生TSH后必须再次手术方能治愈，严重影响患者身心健康。我院近年来共收治腹腔镜术后发生TSH的老年女性患者12例，经手术治疗均顺利治愈出院，现对其临床资料进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2016年6月宁夏医科大学总医院收治的腹腔镜术后发生TSH的患者12例，均为老年女性，年龄61～76岁，中位年龄为69岁。手术部位均位于下腹部，普外科阑尾切除术4例，妇科附件及子宫切除术8例；普外科阑尾切除术Trocar分布：脐孔、脐与耻骨联合中点、左下腹脐与左侧髂前上棘连线中外1/3点；妇科附件及子宫切除术Trocar分布：脐孔、脐下3 cm偏左1 cm、左下腹与右下腹。8例早发型TSH患者术后2～7 d出现Trocar部位疼痛，伴有恶心呕吐及停止排气排便等肠梗阻表现，查体Trocar部位压痛阳性，触及可疑包块，有机械性肠梗阻体征，经腹部CT检查确诊；4例迟发型TSH患者术后3个月～1年Trocar部位出现可复性包块，触之质软，无红肿及压痛，可回纳入腹腔，咳嗽腹部有冲击感，于平卧位时包块缩小，肠鸣音正常。术前腹壁B超或CT提示切口疝(见表1)。

表1 12例TSH患者的一般资料

1.2 治疗方法 8例早发型TSH患者确诊后急诊手术，术中发现Trocar穿刺部小肠嵌顿，仔细观察小肠未坏死，肠管周围有炎性渗液，将嵌顿小肠还纳，用2-0微乔线间断缝合关闭腹膜及前后鞘膜，常规放置引流管；4例迟发型TSH患者择期手术，术中发现疝内容物为大网膜，游离腹膜外间隙后放置巴德MK平片，将补片与后鞘间断缝合固定修补腹壁缺损，未放置引流管。

2 结 果

患者术后腹部用腹带加压包扎，给予预防感染等治疗，适时拔除引流管，术后住院时间4～10 d，平均8 d，所有患者术后未出现并发症，顺利治愈出院。

3 讨 论

TSH是腹腔镜术后特有的一种并发症，发病率低，国外大样本资料报道发生率不到1%[1]，国内报道主要以个案分析为主。但随着腹腔镜手术的广泛开展，TSH的发生明显增加，相关报道逐渐增多。

3.1 TSH的病因

3.1.1 患者因素 腹腔镜术后发生TSH的因素复杂，患者因素主要指个体差异，如年龄、性别、肥胖(BMI指数＞30)[2]，以及是否合并基础疾病，如糖尿病、COPD等[3]。此类因素导致切口愈合存在差异，因此以上因素是发生TSH的高危因素。如本组12例患者均为老年女性，随着年龄增长，腹壁肌肉及筋膜均出现退行性改变，相对于男性患者，女性腹壁肌肉较为薄弱，因此老年女性患者腹腔镜手术后更容易出现TSH。

3.1.2 直接因素 相对于患者因素，腹腔镜手术的方式及器械是影响TSH的直接因素：①手术方式的影响。腹腔镜手术分为腹腔镜辅助手术和全腹腔镜手术，前者如腹腔镜辅助胃癌根治术等，在腹腔镜下完成主要操作后仍需开腹；后者如腹腔镜胆囊切除术等，所有操作均在腹腔镜下完成。研究表明腹腔镜辅助手术后少有TSH出现[4]，主要因为腹腔镜辅助手术关闭Trocar穿刺部位时可以通过腹部切口在直视下完成，缝合效果肯定，因此很少出现TSH。而在本组病例中，所有手术均为全腹腔镜手术，缝合关闭效果难以保证，尤其妇科手术需取出标本扩大Trocar切口，术后更易发生TSH。②Trocar直径和部位的影响。Trocar是腹腔镜手术的重要器械，国内腹腔镜手术中常用Trocar直径为5 mm、10 mm及12 mm，一般认为Trocar的直径会直接影响术后TSH的发生率。美国妇科腔镜医师联合会[5]统计发生TSH的患者中，86.3%的TSH发生在Trocar直径≥10 mm的穿刺孔上。本组12例TSH患者Trocar直径均≥10 mm。文献报道中尚有5 mm穿刺孔切口疝的报道[6-7]，甚至有小肠从该切口疝出而嵌顿坏死的报道[8]。Trocar分布部位受手术方式影响，主要与主副操作孔有关，一般主操作孔均放置直径≥10 mm的Trocar，因此主操作孔部位更易出现TSH，本组患者均与此有关，尤其在下腹部手术中，Trocar主要分布在下腹部，大网膜和小肠相对游离，更容易突出形成TSH[9-11]。③烟囱效应的影响。烟囱效应也称为压缩空气效应[12]，是指手术结束时套管排气阀门未完全打开，由于腹腔内外存在压力差，腹腔内容物被推入套管，在套管拔除时，组织被带入腹壁。烟囱效应会导致TSH的发生，因此在缝合Trocar切口时仔细检查有无肠管或大网膜进入腹壁。

3.1.3 根本因素 目前认为关闭穿刺孔筋膜可以阻止或减少TSH的发生[13-14]，因此造成TSH的根本因素是未能完整关闭筋膜。Rebibo等[14]认为有时关闭筋膜是非常困难的，尤其是肥胖患者。笔者工作中也碰到不少肥胖手术患者，因为腹壁切口小，无法显露出腹壁各层结构，难以缝合关闭筋膜，遂采用全层缝合切口的方法关闭Trocar部位切口，术后未见TSH发生。该缝合方法在腹腔镜手术结束气腹状态下先缝合布线，虽然缝合效果肯定，但需借助腹腔镜器械在镜下缝合，操作时间较长，对缝合技术要求较高，因此设计Trocar部位切口专用缝合器械很有必要。

3.2 TSH的分型 Tonouchi等[12]根据TSH发生的时间及形态将其分为3型。早发型：术后早期发生，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开，主要表现为小肠梗阻，本组8例早发型TSH患者的疝内容物为小肠，临床表现为小肠梗阻，给予急诊手术治疗；迟发型:腹直肌前、后鞘裂开，腹膜是连续的，突出形成疝囊，多在术后3个月后发生，疝内容物多为大网膜，故患者症状不明显，较小的TSH更容易与血肿混淆，本组4例迟发型TSH患者的疝内容物为大网膜，症状不明显，仅表现为腹壁可复性包块，平卧位时包块缩小或消失；特殊型:指腹壁的全层裂开，肠道或网膜突出于腹壁，缺少疝囊，也是早发型的一种，目前随着对TSH认识的提升，腹腔镜术后均常规缝合Trocar穿刺部位，故临床少见。

3.3 TSH的诊治方法 早发型TSH主要表现为急性肠梗阻，但容易与术后肠麻痹混淆，尤其在肥胖患者，缺乏典型体征，诊断较为困难，如延误诊疗时机往往带来严重后果。对于高度怀疑并发TSH的患者，行腹部多排螺旋CT检查可第一时间确诊，值得推荐。本组8例早发型TSH经CT检查后确诊，急诊手术松解嵌顿肠管，治疗效果满意。迟发型TSH症状体征典型，诊断不难，腹部B超及CT检查均有助于诊断。目前迟发型TSH主要行无张力修补术。常用手术方式有腹腔镜IPOM术式和Sublay法，本组4例迟发型TSH采用Sublay法修补腹壁缺损，治疗费用少，手术效果满意。

3.4 TSH的预防 对TSH的发生，应以预防为主：①高度重视引起TSH的高危因素，尤其对于存在明显个体差异的肥胖、老年女性患者，全层缝合关闭Trocar部位切口可以有效预防TSH的发生；对于合并有COPD、糖尿病等基础疾病的患者，围手术期给予针对性治疗措施可以降低TSH的发生率。②在保证手术顺利完成的前提下，使用直径较小的Trocar可以减少TSH的发生；对于主操作孔务必保证完全缝合关闭腹壁各层，尤其在需要延长切口取出标本的患者，必要时可采用全层缝合方法。③针对烟囱效应，在解除气腹后应仔细检查腹壁切口有无肠管或网膜进入，缝合前可适当提起腹壁；还可以考虑在气腹状态下全层缝合腹壁，保证缝合效果，两种方法可以避免因烟囱效应引起的TSH。④关闭腹壁切口的方法有学者主张逐层缝合，有主张全层缝合，作者认为根据患者的具体情况两者均可考虑，但对于难以显露腹壁各层的肥胖患者，全层缝合切口是有效的解决方案，设计专用缝合器械可以起到事半功倍的效果。

[1]Helgstrand F,Rosenberg J,Bisgaard T.Trocar site hernia after laparoscopic surgery:a qualitative systematic review[J].Hernia,2011,15 (2):113-121.

[2]Julliard O,Hauters P,Possoz J,et al.Incisional hernia after single-incision laparoscopic cholecystectomy:incidence and predictive factors[J].Surg Endosc,2016,30(10):4539-4543.

[3]Durai R,Ng PCh.Long-term study of port-site incisional hernia after laparoscopic procedures[J].JSLS,2010,14(3):460-461.

[4]Comajuncosas J,Vallverdú H,Orbeal R,et al.Trocar site incisional hernia in laparoscopic surgery[J].Cir ESP,2011,89(2):72-76.

[5]Montz FJ,Holschneider CH,Munro MG.Incisional hernia following laparoscopy:a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists[J].Obstet Gynecol,1994,84(5):881-884.

[6]Yamamoto M,Minikel L,Zaritsky E.Laparcoscopic 5 mm Trocar site herniation and literature review[J].JSLS,2011,15(1):122-126.

[7]Dulskas A,Lunevičius R,Stanaitis J.A case report of incisional hernia through a 5 mm lateral port site following laparoscopic cholecystectomy[J].J MinimAccess Surg,2011,7(3):187-189.

[8]Huang M,Musa F,Castillo C,et al.Post operative bowel herniation in a 5 mm nonbladed Trocar site[J].JSLS,2010,14(2):289-291.

[9]王亚军,刘强,赵磊光,等.腹腔镜术后Trocar部位疝1例报道并文献复习[J].中国普外基础与临床杂志,2009,16(12):1025-1028.

[10]Krajinovic K,Koeberlein C,Germer CT,et al.The incidence of trocar site hernia after single-port laparoscopic cholecystectomy-a single center analysis and literature review[J].J Laparoendosc Adv Surg TechA,2016,26(7):536-539.

[11]Erdas E,Dazzi C,Secchi F,et al.Incidence and risk factors for trocar site hernia following laparoscopic cholecystectomy:a long-term follow-up study[J].Hernia,2012,16(4):431-437.

[12]Tonouchi H,Ohmori Y,Kobayashi M,et al.Trocar site hernia[J]. Arch Surg,2004,139(11):1248-1256.

[13]游幼匡,吴秀蓉,吴准.妇科腹腔镜术后5 mm Trocar部位疝2例CT表现与临床对照分析[J].临床放射学杂志,2012,31(4):585-587.

[14]Rebibo L,Dhahri A,Chivot C,et al.Trocar site hernia after laparoscopic sleeve gastrectomy using a specific open laparoscopy technique[J].Surg Obes Relat Dis,2015,11(4):791-796.

R656.2

B

1003-6350（2017）04-0650-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.045

2016-09-08)

宁夏医科大学校级课题（编号：XM2015084）

何涛。E-mail：13895089560@163.com