老年多发伤合并应激性高血糖的院前血糖干预

周涛，段政萍，李树炎

(柳州市柳铁中心医院急诊科，广西 柳州 545007)

老年多发伤合并应激性高血糖的院前血糖干预

周涛，段政萍，李树炎

(柳州市柳铁中心医院急诊科，广西 柳州 545007)

目的 观察老年多发伤合并应激性高血糖的院前血糖干预效果。方法选择我科2013年1月至2015年9月“120”出车救治的45例老年多发伤合并应激性高血糖患者为研究对象，按不平衡指数分配原则随机分为入院后血糖干预组(A组22例)与院前血糖干预组(B组23例)，以普通胰岛素注射液作为血糖干预药物，采用静脉输入法，输入速度参考糖尿病酮症酸中毒0.1 U·kg-1·h-1，不超过10 U/h，目标值4～6.1 mol/L(Leuven方案)；收集两组患者在院前、急诊科和住院期间改良早期预警评分(MEWS)、院内感染率、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率及死亡率进行比较分析。结果B组患者出急诊科时MEWS改善率为69.6%，优于A组的36.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)；B组患者住院后的院内感染、MODS发生率分别为17.4%和4.3%，均低于A组的45.5%和31.8%，差异均有统计学意义(P＜0.05)，B组死亡率为4.3%，虽低于A组的13.6%，但差异无统计学意义(P＞0.05)。结论院前血糖干预有利于改善老年多发伤合并应激性高血糖患者的MEWS评分，降低入院后发生院内感染和MODS的发生率。

老年；多发伤；应激性高血糖；血糖干预

近年来，老年人多发伤的比例在逐年增加，由于老年人客观存在的病理生理特点，在遭受创伤打击时更易出现糖代谢紊乱，表现为应激性高血糖。有研究显示，应激性高血糖是预后不良的独立危险因素，早期控制高血糖将有利于预后[1]，且有观点认为血糖一旦超过正常水平就应予以胰岛素治疗[2]，只是在胰岛素应用时机上尚无统一观点[3]。由于国内民众急救常识的匮乏和院前救治的复杂性与不确定性，往往无法在“黄金1 h”的最佳救治时间窗内让患者获利，于是我们在配备完善院前急救设施的前提下，尝试将血糖干预提前至院前进行，以期为老年多发伤患者创造更好的救治条件，现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院急诊科2013年1月至2015年9月“120”出车救治的45例老年多发伤合并应激性高血糖患者为研究对象，其中男性37例，女性6例；致伤原因主要为高空坠落、交通事故、跌倒和打击，其中颅脑-脊柱、骨盆损伤21例，颅脑-胸部损伤12例，颅脑-腹内脏器损伤6例，脊柱、骨盆-腹内脏器损伤4例，胸部-腹内脏器损伤2例。入选标准：创伤后快速血糖测定≥7.0 mmol/L；改良早期预警评分(MEWS)＞5；糖尿病、恶性肿瘤、慢性炎症性疾病、妊娠、肝肾功能全、胰腺疾病、接受免疫调节剂治疗患者除外。

1.2 方法 45例老年多发伤患者按不平衡指数分配原则随机分为入院后血糖干预组(A组，22例)和院前血糖干预组(B组，23例)，两组患者在年龄、病情严重程度方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。两组病例均给予以积极的常规院前救治。其中B组在院前即开始干预血糖，延续至入院后，A组病例在入院后才进行血糖干预。血糖干预采用静脉输入法，以普通胰岛素注射液作为血糖干预药物，胰岛素输入速度参考糖尿病酮症酸中毒0.1 U·kg-1·h-1，不超过10 U/h，目标值4～6.1 mol/L (Leuven方案)[4]。收集两组患者在院前、出急诊科时和出院/死亡时的MEWS评分、院内感染率、MODS发生率及死亡率进行比较分析。

表1 两组患者的一般资料比较[例(%)]

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

B组患者出急诊科时MEWS评分降低率优于A组，其差异有统计学意义(P＜0.05)；B组患者住院后院内感染、MODS发生率低于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)，B组死亡率虽低于A组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床资料比较[例(%)]

3 讨 论

创伤后出现应激性高血糖的比例高达94%[5]，其产生的机制很复杂，大致为：①以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能增强为主要特点的应激反应；②胰高血糖素、生长激素释放显著增加；③胰岛素抵抗；④细胞因子的大量释放等。近年来大量研究表明应激性高血糖与创伤患者的预后明显相关，随着血糖升高，外伤患者的感染率、病死率成倍增长[6]，由于老年人存在器官功能衰退、生理储备能力下降的客观事实，在创伤、手术等重大打击下更易出现糖代谢紊乱，器官功能受损，这促使临床医师需要高度重视老年人多发伤合并对应激性高血糖的患者，并积极进行血糖管理，打断疾病环，稳定内环境。

针对应激性高血糖，现在的主流观点是早期强化胰岛素治疗，其目标是将血糖控制在接近正常水平，降低危重患者的各种并发症与死亡率[7]。由于创伤临床的多样性和救治环境的复杂性，各类报道均无应激性高血糖出现的确切时间及指导性干预时间，虽然国内何朝晖等[8]在动物实验中观察到脑损伤后血糖在30 min内升高，提示血糖干预开始时间可以较早进行，但由于国内现实情况(民众急救常识的匮乏、道路通畅率、院前急救反应时间等)，从创伤事件的发生、呼叫“120”、出车接诊、转运所耗的时间往往超过黄金1 h，紧接着院内的查体、复苏、送检等等会进一步延长目标救治时间。据统计患者入院至送入手术室的时间高达60 min[9]，而本组患者从受伤到“120”出车接诊时间平均为(35±16)min，从完成急诊诊疗工作到与病房交接的时间平均为(27±18)min，整个院前+急诊科的救治时间达到(52±24)min。2013年1月至2015年9月我们把对老年多发伤合并应激性高血糖的干预提前至院前，利用这段宝贵的时间，在创伤死亡第二个高峰期内积极管理血糖，缩短救治时效性，取得较好效果。

本研究中B组老年多发伤合并应激性高血糖患者在本科配置监护型“120”救护车的前提下将血糖管理提前至院前。数据表明：出急诊科时MEWS评分改善率优于A组，其差异有统计学意义(P＜0.05)；B组住院后院内感染、MODS发生率(17%，4%)低于A组(45%，31%)，其差异有统计学意义(P＜0.05)；B组死亡率(4%)虽低于A组(13%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。从数据来看，院前积极血糖干预降低了MEWS评分，为后期更好的救治创造了条件，降低了院内感染、MODS发生率，也必然降低整体医疗费用，是一个很积极的结果，但遗憾的是院前血糖干预对死亡终点事件无明显影响，这可能与本组样本较小、入选条件限制较多有关，也可能与老年人不确定的生理条件有关。

近年来MEWS评分在急诊多发伤救治中的地位愈来愈高，MEWS评分的降低说明患者病情有改善，为转运及手术争取了时间[10]，这对于患者的救治肯定是有利的。本组病例中院前血糖干预改善了MEWS评分和降低了院内感染、MODS发生率，但MEWS评分、院内感染、MODS发生率之间是否存在相关性需要更大样本论证。

综上所述。老年多发伤合并应激性高血糖患者的院前血干预有利于改善MEWS评分，降低院内感染等并发症的出现，但需要注意的是：严防低血糖的出现，频繁监测血糖应贯穿于整个救治过程，尤其是对于老年多发伤患者。

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[8]何朝晖,支兴刚.创伤性脑损伤后高血糖的发生机制及对预后的影响[J].创伤外科杂志,2004,6(2):149.

[9]姚元章,孙士锦,谭浩,等.严重创伤院内急救的时效性探讨[J].创伤外科杂志,2011,13(2):103-106.

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1003-6350（2017）04-0643-02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.042

2016-05-05)

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(编号：Z2013637)

周涛。E-mail：13877204547@163.com