胸腹腔镜联合Ivor-Lewis手术治疗食管胸中下段癌可行性、安全性及近期疗效观察

孙勇攀，梅宏，许川，唐洪均

（1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002)

胸腹腔镜联合Ivor-Lewis手术治疗食管胸中下段癌可行性、安全性及近期疗效观察

孙勇攀1，梅宏2，许川2，唐洪均2

（1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省人民医院胸外科，贵州 贵阳 550002)

目的 研究胸腹腔镜下行Ivor-Lewis术式治疗胸中下段食管癌的临床疗效，探讨其可行性和安全性。方法回顾性分析2014年5月至2015年5月贵州省人民医院收治的92例胸中下段食管癌患者的临床资料，根据治疗方法分为两组。Ivor-Lewis组50例于胸腹腔镜下经胸、腹两切口行食管癌根治术并胃代食管右胸内吻合术，同期McKeown组42例于胸腹腔镜下经胸、腹、颈三切口行食管癌根治术并胃代食管颈部吻合术。比较两组患者的手术相关指标、围手术期并发症，术后随访12个月，记录复发转移情况及生存率。结果Ivor-Lewis组患者的手术时间为(292.5±36.7)min，短于McKeown组的(326.4±55.1)min，差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ivor-Lewis组患者的住院费用为(85 172.3±20 338.4)元，高于McKeown组的(70 838.1±21 153.0)元，差异具有统计学意义(P＜0.05)；Ivor-Lewis组患者的总并发症发生率为28.0%，低于McKeown组的47.6%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。随访12个月，Ivor-Lewis组3例出现转移，5例死亡，一年生存率为90.0%；McKeown组2例出现转移，3例死亡，一年生存率为92.9%，两组患者的转移率和一年生存率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论Ivor-Lewis术式治疗胸中下段食管癌淋巴癌清扫彻底、分期明确，手术时间和术后并发症率均优于McKeown术，但手术费用相对略高，总体上具有良好的安全性和可行性。

胸腔镜；腹腔镜；Ivor-Lewis；食管肿瘤；吻合术

食管癌为常见恶性肿瘤，我国食管癌的发病率为10/10万～23/10万[1]，位居世界首位。微创食管癌切除术根据吻合部分的不同分为McKeown术式和Ivor-Lewis术式，Mckeown术操作难度和操作要求相对较低，为目前食管癌微创手术的主要方式，但近年来有研究显示Ivor-Lewis术具有创伤更小、术后并发症率低等优点。本文就胸腹腔镜下行Ivor-Lewis术式治疗胸中下段食管癌的临床疗效进行观察，探讨其可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月至2015年5月我院胸外科收治的92例胸中下段食管癌患者的临床资料，其中男性56例，女性36例；年龄30～77岁，平均(57.9±5.4)岁；肿瘤位于胸中段44例，胸下段48例。根据手术方法分为Ivor-Lewis组50例和Mckeown组42例，两组患者的年龄、性别、病理类型等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：术前通过病理学检查、胃镜等确诊为食管胸中下段癌；术前行彩超、CT和增强CT、数字胃肠造影、PET-CT等明确肿瘤未出现远处器官转移、肿瘤无显著外侵。(2)排除标准：术中转开胸手术者；合并严重心、肝、肺等疾病者；术前采用放化疗治疗者。

1.3 手术方法 患者术前均常规检查、行呼吸道和消化道准备。静吸复合全身麻醉，双腔气管插管。

1.3.1 Ivor-Lewis方法 首先取平卧位，术者立于患者左侧，助手于右侧扶镜手在患者双腿间。于脐下1 cm、左侧锁骨中线肋缘下、左腹和右腹直肌外缘平脐分别建立腔镜操作孔并置入Trocar。取偏右侧头高脚低位，腹腔镜下切开胃结肠韧带并沿胃大弯侧分离、充分游离胃并清扫周围淋巴结。将切割闭合器置入右腹直肌外缘平脐1 cm Trocar处，沿胃大弯方向制作管状胃，保留胃底组织约3 cm不切断，食管下段做腹腔套袋，完成管状胃成形后腹腔镜下取近端空肠于屈氏韧带20 cm处采用缝针做空肠荷包，将自制钩针经皮穿刺入腹腔将缝线钩出使空肠荷包悬吊，将一次性空肠造瘘穿刺针穿入腹腔、空肠并放置营养管，固定悬吊线，置腹腔引流管。取左卧位，扶镜手在患者腹部，于右腋中线第六肋间、右腋后线第八肋间、右肩胛线第7肋间、右腋前线第4肋间作胸腔镜操作孔，游离食管下段并行食管、膈肌淋巴结清扫，将腹腔套袋提拉入胸腔，向上游离食管，切除肿瘤和食管旁附着的淋巴结、脂肪组织，沿右侧切开纵隔胸膜行右喉返神经链淋巴结清扫。采用一次性切割闭合器离断食管，用超声刀于食管闭合端切开小孔，经口置入OrVil钉砧系统并从闭合端小孔处牵拉出引导管并拔除。管状胃提拉至胸腔，经主操作孔置入吻合器，和钉砧对接完成吻合。依次关闭胃壁、胸部各切口。最后经腹部放置胃管后关闭腹部切口。

1.3.2 Mckeown方法 取左侧卧位，胸腔镜下行食管游离和淋巴结清扫。改行平卧位，行腹腔镜下胃游离和淋巴结清扫，于腹部正中做5 cm辅助小切口行空肠造瘘术。左胸锁乳突肌前缘做5 cm辅助小切口，离断颈段食管，将胃和食管拉出、制作管状胃，提拉至左颈行机械吻合，除手术方式不同外，操作手法与Ivor-Lewis组基本相同。

1.4 观察指标 记录两组患者的手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后拔胸管时间、住院时间、住院费用、淋巴结清扫数；并记录围手术期并发症，包括心律失常、切口出血、吻合口瘘、肺部并发症、胃排空障碍、喉返神经损伤等；术后随访12个月，记录复发转移情况及生存率。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 两组患者的术中出血量、术后拔胸管时间、住院时间、淋巴结清扫数及淋巴结转移率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但Ivor-Lewis组患者的手术时间短于McKeown组，住院费用多于McKeown组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者围手术期并发症比较 Ivor-Lewis组患者的总并发症发生率为28.0%，明显低于McKeown组的47.6%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的手术相关指标比较

表2 两组患者的围手术期并发症比较[例(%)]

2.3 两组患者的术后生存情况比较 所有患者均随访12个月，Ivor-Lewis组24例(48.0%)术后行放化疗治疗，3例(6.0%)出现转移(1例肾上腺转移，1例骨转移，1例腹膜后淋巴结转移)，5例(10.0%)死亡，生存率为90.0%；McKeown组21例(50.0%)术后行放化疗治疗，2例(4.8%)出现转移(1例左锁骨上淋巴结转移，1例胸壁和纵隔淋巴转移)，3例(7.1%)死亡，生存率为92.9%。两组患者术后转移率和生存率比较差异均无统计学意义(χ2=1.028、0.837，P= 0.074、0.216)。

3 讨 论

食管癌是世界各国高发的恶性肿瘤之一，临床上多采用手术治疗，传统方式包括Sweet术式(左胸开胸手术)、右胸一切口等。食管癌手术涉及淋巴清扫、食管切除和消化道重建等，手术难度高、复杂，传统的开放食管癌切除术手术创伤大，术后并发症发生率很高。研究显示，开放食管切除术围手术期吻合口瘘发生率为13%～21%，死亡率高达3%～10%[2]。随着医疗技术水平的提高，近年来食管癌的外科治疗方向逐渐向微创化、个体化的方向发展[3]。

微创食管癌手术具有以下优点：(1)手术创伤小、术后恢复快：微创食管癌手术由数个1～3 cm的小切口替代传统的拉链式切口，缩短开关胸、腹的时间，同时可避免撑开腹壁和肋间，减轻患者疼痛，促进恢复；(2)视野清晰：胸腹腔镜可局部放大视野，充分暴露胸腹内器官、组织结构以减轻因辨认不清造成的损伤；(3)减轻对肺功能的影响：胸腹腔镜下不用切开膈肌，术后利于患者正常咳痰和腹式呼吸，减少肺部并发症的发生[4]。目前微创食管癌根治术主要包括经食管裂孔食管切除术、Ivor-Lewis术式、McKeown术式等。Ivor-Lewis术式作右胸和腹部两切口并行食管次全切除术及胸野、腹野淋巴清扫术[5]，在国际上应用广泛。据研究，Ivor-Lewis术式较McKeown术式具有更低的围手术期死亡率和并发症发生率，尤其是喉返神经损伤发生率和吻合口瘘发生率[6]。但Ivor-Lewis术式的操作难度高、对术者水平要求更高，需要多次切割缝合器或辅助小切口，故我国临床上仍多采用McKeown手术。本次研究均为积累较多McKeown手术经验的医师，采用了经口置入OrVil钉砧系统的方式行Ivor-Lewis手术，取得良好的效果。

两组在围手术期均无一例死亡，Ivor-Lewis组和McKeown组比较，前者由于无需做颈部切口，手术时间明显缩短，但术中耗材较贵，手术费用明显高于后者，因此接受Ivor-Lewis术的患者多为经济条件较好者。比较两种术式并发症显示，Ivor-Lewis组并发症发生率为28.0%，McKeown组为47.6%，发生并发症也需较高的治疗费用，因此从该角度上来说，McKeown术并不能降低手术费用。Ivor-Lewis组并发症率较低的原因如下：(1)两切口手术和三切口比降低了手术创伤，避免了颈部的额外创伤；(2)Ivor-Lewis手术吻合口瘘发生率显著低于McKeown组，可能的原因是管状胃的提拉路径较小，受到颈部胸廓的压力大大降低，保证了管状胃的血液循环，同时可以避免颈部吻合时对管状胃的挤压、牵拉等造成的吻合口瘘[7]。

[1]林济红.胸腹腔镜联合Ivor-Lewis与McKeown手术治疗食管胸中下段癌的临床对照研究[D].福州:福建医科大学,2013.

[2]张裔良,马龙飞,马晓,等.常规吻合器行全腔镜Ivor-Lewis食管癌根治术的安全性和近期疗效[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29 (11):641-643,648.

[3]张霓,徐沁孜,蔡奕欣,等.全胸腔镜食管癌外科治疗的手术模式及其演变[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(6):323-325,357.

[4]张典钿,夏洪,冷云华,等.中下段食管癌腹腔镜Ivor Lewis与Sweet术式的比较[J].江苏医药,2012,38(21):2601-2602.

[5]余德旺,王东方,王炎,等.食管胸中下段癌应用微创McKeown手术与常规左侧开胸路径食管切除术的疗效对比[J].中国医师进修杂志,2014,37(17):35-38.

[6]吴楠,阎石,陈晋峰,等.不同术式治疗食管中下段癌的临床研究[J].中华胸心血管外科杂志,2009,25(2):73-76.

[7]黄建,李仙娥,匡裕康,等.经左、右胸两种不同的手术入路对食管中下段癌疗效的影响[J].实用癌症杂志,2014,29(11):1422-1424.

Feasibility,safety and short-term efficacy of thoracoscopy and laparoscopy combined with Ivor-Lewis surgery for middle and lower esophageal carcinoma.

SUN Yong-pan1,MEI Hong2,XU Chuan2,TANG Hong-jun2.1.Zunyi Medical University,Zunyi 563000,Guizhou,CHINA;2.Department of Cardiothoracic Surgery,the People's Hospital of Guizhou Province,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo study the feasibility,safety and short-term efficacy of thoracoscopy and laparoscopy combined with Ivor-Lewis surgery for middle and lower esophageal carcinoma.MethodsThe clinical data of 92 patients with esophageal cancer,who admitted to the People's Hospital of Guizhou Province from May 2014 to May 2015, were retrospectively analyzed.These cases were divided into the two groups according to the treatment method.The Ivor-Lewis group(n=50)was treated with laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma via the chest and abdominal incision and gastro-esophageal anastomosis in the right thoracic cavity;the McKeown group(n= 42)was treated with laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy for esophageal carcinoma via the chest,abdominal, neck incision and gastro-esophageal anastomosis in neck.The related parameters of the treatment and perioperative complications were compared between the two groups.The patients were followed up for 12 months,and the recurrence and metastasis and survival rate were recorded.ResultsThe operation time of the Ivor-Lewis group was(292.5±36.7)min, which was significantly shorter than(326.4±55.1)min of the McKeown group(P＜0.05).The hospitalization expenses of the Ivor-Lewis group was(85 172.3±20 338.4)yuan,which was higher than(70 838.1±21 153.0)yuan of the McKeown group(P＜0.05).The total complications rate of the Ivor-Lewis group was 28.0%,which was significantly less than 47.6%of the McKeown group(P＜0.05).After 12 months of follow-up,there were 3 metastases and 5 deaths in the Ivor-Lewis group with a one-year survival rate of 90.0%;there were 2 metastases and 3 deaths in the McKeown group with a one-year survival rate of 92.9%a year.There was no statistically significant difference between the two groups in the rate of metastasis and the one-year survival rate(P＞0.05).ConclusionIvor-Lewis surgery has the advantages of a thorough clearance rate and clear staging,which also is superior to McKeown method in the operation time and postoperative complications rate.The cost of Ivor-Lewis surgery is relatively high,but in general it has good safety and feasibility.

Thoracoscopy;Laparoscopy;Ivor-Lewis;Esophageal cancer;Anastomosis

R735.1

A

1003-6350（2017）04-0575-03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.04.018

2016-08-15)

梅宏。E-mail：meihong1@21cn.com