名医崩漏证治规律认识的文献研究的内容分析及聚类分析

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崩漏属于临床常见病、多发病，历代医家在崩漏的诊治方面积累了丰富的临床经验，且疗效确凿。尤其是现代名医治疗崩漏效果更为显著。名老中医针对崩漏的诊治体现了较高的临床水平，且对本病的认识也各不相同，各有千秋。笔者在研究中发现，目前很多文献没有统一的证型标准。所采用的标准多样，多采用各版教材或者《中医病证诊断疗效标准》[1]《中医妇科病证诊断标准》[2]《中药新药临床研究指导原则》[3]等。在证型标准的制定中，并没有对证型整体规律进行系统研究，往往不能客观反映临床实际。内容分析法是以各种文献为研究对象，对其进行系统量化并加以描述的研究方法[4]，相对于其他方法具有系统性、客观性、定量性等的特点。聚类分析是通过数据建模简化数据的一种方法，将数据分类到不同类或者簇的一个过程，能够给分析对象一个探索性的分类结果[5]。本文用定性与定量结合的内容分析法结合聚类分析法对名老中医治疗崩漏文献的病因病机、辨治规律等进行了研究，并获得了若干有关辨治规律的可靠信息，从而为崩漏的临证治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

由名老中医本人撰写的或者跟师发表的治疗崩漏的中医经验类文献。名老中医的确定标准主要包括被省市以上卫生机构评定的名老中医，在当地有一定影响力和知名度的各中医院校妇科学术带头人。共选出符合标准的文献131篇，双人录入相关信息内容以避免差错，最后建立数据库。

1.2 排除标准

排除综述、临床研究、个案报道及重复报道文献。

1.3 研究方法

检索中国学术期刊网络出版总库(2002 年1月-2016年10月)、中文科技期刊数据库(2002 年1月-2016年10月)、万方数据库(2002 年1月-2016年10月)。检索式为：知网：崩漏 【in 篇名】and 经验【in 主题】；维普和万方：崩漏【in 题名或关键词】and 经验【in 题名或关键词】。检索结果数据录入Excel表格后应用SPSS18.0进行统计分析。

2 结果

2.1 总体认识的内容分析

在131篇文献中，病名都比较统一，中医病名为崩漏，西医病名为功能失调性子宫出血。131篇文章中均列医案论述，单纯的论述未列举医案的仅13篇；治疗方法大多数采用纯中医药治疗，配合西药治疗仅14篇(主要是配合雌孕性激素)。

2.2 证型内容分析

131篇文献均对崩漏证型进行了论述，对本虚和标实分别进行归纳，结果详见表1。崩漏的证型复合证型约有一半，表1中显示崩漏虚证、实证证型比例基本相当。

表1 标实和本虚证型分析

2.3 辨治认识

崩漏的辨治以中医传统辨证思维为主，在中医辨证为主的情况下，大多结合了月经周期、出血期和非出血期。此外，还有结合年龄进行辅助检查辨治(表2)。

表2 崩漏辨治思路

2.4 单证型聚类分析

单证是介于证素和证型之间的研究单元，是病位证素和病性证素的有机组合形式[6]，将单证作为研究单元，比原来的证型减少，达到了降维升阶的效果，避免了证素组合的不确定性[7]。

本文入选文献的各种证名整理并合后共有35种，将其中复合证型拆分成单证形式后，并参照教材规范所有单证(《中医诊断学》第五版[8]和七版[9])，最后单证型总结为血瘀、脾虚、肾虚、血热、气虚、肾阴虚、肾阳虚、阴虚、气滞、肝阴虚、肝郁、湿热、脾阳虚、肾气虚、血虚、阳虚、肝郁化火、心气虚、湿阻、寒凝，证型频次录将所有上述单入Excel、表格，应用SPSS 软件，采用层次聚类法，将样本聚为 3类或2类。

将崩漏证型拆分为单证型，累计频次做聚类分析，结果见图1，结果表明单证型可聚为3类：血瘀为一类，血热、气虚、脾虚、肾虚4个单证证型为一类，其他15个单证型为一类。

图1 单证型聚类分析结果

2.5 方剂使用分析

多数名医都根据自己的经验使用自拟方，131篇中自拟方的频次高达87篇次。除自拟方之外，使用频次较高的是逍遥散14篇次、二至11篇次、固冲汤 10篇次、补中益气汤10 篇次、右归丸7篇次、归脾汤6篇次、保阴煎5篇次、左归丸 5篇次，自拟方围绕的病机集中在血瘀、血热、脾虚、肾虚、脾肾两虚(表3)。

表3 方剂使用分析

2.6 加减变化方式

涉及加减变化的文献有129 篇，治疗方药加减和辨治思维一致，以辨证加减为主，少部分根据子宫内膜厚度及月经周期加减(表4)。

表4 方剂加减变化

3 讨论

本文中聚类分析拆分后单证型，根据统计结果并结合实际应用将其分为3类。分别为血瘀类，血热、气虚、脾虚、肾虚类以及其余15个单证类。结合临床实际及文献中崩漏证型具体情况，血瘀和血热、气虚、脾虚、肾虚这两类是居于主要地位的单证型，在崩漏发病中的作用最为突出。

血瘀单独聚为一类，而各名医也普遍认为，血瘀是崩漏最常见的病机。血瘀在崩漏的发病中既是病因又是疾病发展过程中产生的病理产物，反过来又影响崩漏的病情发展[10]。而瘀血较之前的文献统计呈上升趋势[11]，这可能和现代生活方式的改变有关。有研究报道，熬夜或不规律的睡眠、缺乏运动以及紧张焦虑、抑郁等因素对女性血瘀体质的形成具有一定的影响[12]。随着社会发展，生活不规律的女性群体逐年增加，女性的精神压力也逐渐增加，因此崩漏瘀血证型较2005年之前的文献[11]更突出。瘀血为病贯穿崩漏发病的各阶段，因此，在出血期、非出血期，在塞流澄源、固本各阶段都要注意该病因。

研究结果表明，脾虚、肾虚和气血、血热聚为一类，没有包括肝郁。崩漏发病关系最为密切的脏腑是脾、肾两脏。崩漏是月经严重紊乱的结果，而中医认为月经的产生与肾、肝、脾三脏密切相关。很多医家[13-14]认为，崩漏是肝脾肾失衡、脏腑气血失和、阴阳气血失衡所致，这和本文的研究结果不完全一致，在本研究结果中，名医对崩漏相关脏腑的认识主要集中在脾、肾两脏，脾虚对崩漏的影响呈上升趋势，这可能与由于饮食物质的逐渐丰富、饮食的不节制而导致的脾虚现象增加有关。

多数名中医都根据自己的经验使用自拟方，没有拘泥于教科书中的各方剂，这也提示在临床中崩漏的病机呈现复杂多变的特点，名老中医的治疗也灵活多变，采用自拟方更能体现因时、因地制宜的用药原则，从而提高临床疗效。自拟方围绕的病机集中在血瘀、血热、脾虚、肾虚、脾虚。在西医治疗中，激素是最主要的治疗手段，但激素本身存在一些副作用[15]，现代中医治疗崩漏配合激素也很多见。但名医治疗崩漏中使用激素的比例很低，131篇中仅13篇提及配合激素治疗。可见，单纯中药在治疗崩漏方面疗效确切。

在辨治方法上以辨证为主，但因为崩漏是和月经周期密切相关，而月经周期的不同时期在脏腑气血方面都有特殊的变化。因此，大多数名老中医都结合月经周期不同时期的特点辨证。B超的检查在临床使用非常广泛，而且操作方便，内膜的厚度对于判断崩漏出血处于的特定周期有很大帮助[16]，有很多名老中医也在辨证时结合内膜厚度。

4 结论

本文从名老中医对崩漏的认识角度出发，利用内容分析法和聚类分析总结出崩漏的证治规律更贴合临床应用，结论也更为可靠。研究结果对制定出兼具科学性、实用性的崩漏中医诊疗标准有一定意义，为临床进一步开展中医治疗崩漏规范化研究及名医经验传承提供一定依据。