术中置入鼻空肠营养管在防治胃癌患者术后胃瘫中的作用

裴磊 林惠忠 周岩冰

术中置入鼻空肠营养管在防治胃癌患者术后胃瘫中的作用

裴磊 林惠忠 周岩冰

目的 探讨鼻空肠营养管在防治胃癌患者术后胃瘫中的临床作用。方法 120例胃癌患者,随机分为实验组(74例)和对照组(46例)。实验组患者术中预防性置入鼻空肠营养管,对照组患者术中则未置入鼻空肠管,比较两组患者胃瘫发生率、患者消化道症状、胃管引流量、血清白蛋白浓度、胃管拔除时间、胃瘫治愈时间。结果 对照组患者平均血清白蛋白浓度为(25.37±0.16)g/L,平均胃管引流量为(403.11±3.21)ml/d,平均胃管留置时间为(7.11±0.34)d,胃瘫发生7例(15.2%)；实验组患者平均血清白蛋白浓度为(35.32±0.73)g/L,平均胃管引流量为(291.54±7.41)ml/d,平均胃管留置时间为(7.02±0.21)d,胃瘫发生3例(4.1%)；实验组平均血清白蛋白浓度明显高于对照组,平均胃瘫治愈时间、平均胃管引流量、胃瘫发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的平均胃管留置时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 术中预防性置入鼻空肠营养管对胃癌患者术后胃瘫的发生具有预防和治疗的作用,值得临床推广。

鼻空肠营养管；胃瘫；胃癌

我国胃癌发病率居各类恶性肿瘤的第二位,胃癌根治术是目前胃癌最有效的治疗方式［1］。胃瘫是胃癌手术后常见并发症之一,临床上也称为胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)。PGS指患者接受手术治疗后,胃流出道表现为非机械性梗阻状态的一种功能性疾病,胃蠕动能力减弱,排空内容物的时间显著延长,PGS的发生发展过程是多种因素共同作用的结果［2,3］。PGS一旦发生,无明显有效治疗方法,给患者造成痛苦和经济负担,唯一能做的就是加强营养支持疗法,等待胃动力的回复。本研究就鼻空肠营养管对胃癌患者术后胃瘫的预防与治疗作用进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月～2016年6月本院普通外科行远端胃癌根治术患者120例,将患者随机分为实验组(74例)和对照组(46例)。实验组患者中男46例,女28例,年龄35～82岁,平均年龄(59.3±7.6)岁；对照组患者中男31例,女15例,年龄32～78岁,平均年龄(52.4±8.5)岁。纳入标准：能够完成手术,术后经过积极治疗康复出院者。排除标准：①胃癌合并远处脏器转移；②既往行腹部手术；③合并炎性疾病如克罗恩病；④ 合并有其他内脏原发肿瘤；⑤并发淋巴瘤等血液系统疾病；⑥临床病例资料部分数据缺失。

1.2 诊断标准 目前大多数学者以秦新裕等［4］的研究结果作为PGS的诊断标准：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,但有胃潴留；②胃引流量超过800 ml/d,并且持续时间＞10 d；③无明显水电解质酸碱平衡紊乱；④无引起胃瘫的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。

1.3 方法 两组患者在手术前常规置入胃管,实验组患者胃管与鼻空肠管固定在一起。鼻空肠管置入方法：术者将固定在一起的胃管与鼻空肠营养管从胃壁切口拉出,胃管插入胃中,鼻空肠营养管尖端用糖球固定,然后在麻醉师的协助下将鼻空肠营养管送达空肠上段(一般过屈氏韧带即可)或吻合口输出袢(BII式吻合)并固定。

1.3.1 实验组：肛门排气后开始滴注糖盐水,刺激肠道蠕动,观察患者若无不适,改为每天输注肠内营养液,根据术后恢复情况,患者逐步可以进食流质、半流质,此时可以将鼻空肠管关闭,若患者进食后无明显不适,则将鼻空肠管拔出。如果手术后患者出现PGS,则需要给予患者禁饮食、持续胃肠减压、应用胃动力药物和肠内营养治疗,必要时给予高渗盐水洗胃。肠内营养液一般选择肠内营养制剂及流质饮食(米汤、牛奶、果汁等)。肠内营养液的滴速开始要控制在20～25 ml/h,应用温度控制系统,把温度调节为25～30℃,先给予低浓度营养液,然后逐步过渡到高浓度营养液,每天鼻空肠管的摄入量遵循由少到多,滴速由慢到快的原则,而且摄入量增加后才能增加营养液的浓度,滴速由开始过渡到60 ml/h,以后再增加至80 ml/h,3～5 d后增加至100 ml/h,直到总量达到1500 ml/d。在输注营养液的过程中要注鼻空肠管的护理。

1.3.2 对照组：手术中没有预防性置入鼻空肠营养管,如果手术后肛门排气且没有恶心、呕吐、腹胀等症状,每天持续胃肠减压引流量＜100 ml,进食流质饮食后无明显不适,则给予拔出胃管,若手术后出现PGS则给予禁饮食、持续胃肠减压、静脉营养、应用胃动力药物。

1.4 观察指标 监测患者消化道症状、胃管引流量、血清白蛋白浓度、胃管留置时间、PGS治愈时间。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组患者平均血清白蛋白浓度为(25.37±0.16)g/L,平均胃管引流量为(403.11±3.21)ml/d,平均胃管留置时间为(7.11±0.34)d,中位胃瘫治愈时间为25 d,胃瘫发生7例(15.2%)；实验组患者平均血清白蛋白浓度为(35.32±0.73)g/L,平均胃管引流量为(291.54±7.41)ml/d,平均胃管留置时间为(7.02±0.21)d,中位胃瘫治愈时间为13 d,胃瘫发生3例(4.1%)；实验组平均血清白蛋白浓度明显高于对照组,平均胃瘫治愈时间、平均胃管引流量、胃瘫发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的平均胃管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者各观察指标情况比较(±s,%)

表1 两组患者各观察指标情况比较(±s,%)

注：与对照组比较,aP<0.05

组别 例数 平均血清白蛋白浓度(g/L)平均胃管引流量(ml/d)平均胃管留置时间(d)中位胃瘫治愈时间(d)胃瘫发生率对照组4625.37±0.16403.11±3.217.11±0.342515.2实验组74 35.32±0.73a291.54±7.41a7.02±0.21134.1a

3 讨论

PGS是肿瘤尤其是上消化道肿瘤术后常见并发症之一,指神经、体内激素和肌源性因素在手术之后对胃排空的调控发生了变化,导致胃排空延迟,而发生的胃动力紊乱综合征。PGS主要表现为胃流出道非机械性梗阻,主要症状有餐后腹胀、恶心、呕吐和腹痛。PGS往往发生在上腹部手术后,胃切除术后发生率0.4%～5.0%［5,6］。

胃癌术后胃瘫发生的确切机制尚不确定,可能是多因素综合作用的结果：①胃癌手术切除迷走神经,使胃的副交感神经调节功能失调,近端胃的舒张功能丧失,远端胃蠕动并研磨食物的功能减弱,而且迷走神经抑制移位小肠起搏点的功能丧失,使胃蠕动和十二指肠蠕动的连续性被打断,导致食物的消化过程停滞；②消化道重建术过程中切除胃窦或幽门成形术,使胃肠道黏膜蠕动发生改变；③围手术期患者情绪紧张容易导致血浆儿茶酚胺浓度升高,抑制胃蠕动,此外研究还发现胃抑素、血管活性肠肽等可能抑制胃排空功能；④高龄、营养不良、低蛋白血症、高血糖、低钾和钠潴留等因素,促进术后胃瘫的发生［5,7］。

本次研究表明,预防性置入鼻空肠营养管的患者PGS的发生率明显低于未预防性置入鼻空肠营养管的患者,分析有以下两方面原因［8-12］：①鼻空肠营养管可以连接吻合口的两端,将残胃内潴留的胃液借助于空肠的虹吸作用,顺着鼻空肠营养管渗入吻合口远端,进而防止胃内容物滞留,使胃动力早日恢复,减少胃瘫发生；②预防性置入鼻空肠营养管,早期采用肠内营养治疗,改善机体的营养状态,使吻合口水肿早日消退,从而促进胃肠动力的恢复,避免胃瘫发生。

目前大多数学者普遍认为,只要胃肠道功能存在,优先选择肠内营养。研究证明小肠蠕动功能多在腹部手术后6 h恢复,而PGS一般发生在手术后7 d［13,14］。术后肠内营养含有高热量的能量补给,可以快速被肠道吸收,从而促进蛋白合成,改善机体的营养状态,快速修复组织损伤,维持肠道屏障作用,防止菌群移位。此外肠内营养可以刺激机体分泌消化液和胃肠激素,从而促进胃肠蠕动［8］。肠内营养直接为肠道黏膜提供营养物质,确保内脏相关淋巴组织和免疫细胞有足够的能量补给,维持免疫细胞结构和功能的稳定性［15-19］。有研究结果表明［9］,患者外周血免疫球蛋白 A(IgA)、免疫球蛋白 M(IgM)、免疫球蛋白 G(IgG)水平和CD4、CD4/CD8水平在肠内营养第8天后显著升高,表明肠内营养不仅可以增强机体营养状况,同时可以促进机体免疫功能的恢复,有效抑制感染发生。因此术后早期肠内营养可以降低术后感染并发症发生率,缩短肛门排气时间和住院时间［10,20］。

本次研究结果表明,对照组患者平均血清白蛋白浓度为(25.37±0.16)g/L,平均胃管引流量为(403.11±3.21)ml/d,平均胃管留置时间为(7.11±0.34)d,中位胃瘫治愈时间为25 d,胃瘫发生7例(15.2%)；实验组患者平均血清白蛋白浓度为(35.32±0.73)g/L,平均胃管引流量为(291.54±7.41)ml/d,平均胃管留置时间为(7.02±0.21)d,中位胃瘫治愈时间为13 d,胃瘫发生3例(4.1%)；实验组平均血清白蛋白浓度明显高于对照组,平均胃瘫治愈时间、平均胃管引流量、胃瘫发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者的平均胃管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05),说明预防性置入鼻空肠管在胃瘫发生后给予肠内营养,可以有效治疗胃瘫,改善患者营养状况,缩短住院时间,减少患者痛苦。

综上所述,术中预防性置入鼻空肠营养管可以同时行胃肠减压和肠内营养治疗,避免肠外营养并发症的发生,并且不增加患者痛苦,可以有效减少胃瘫发生,而且即使发生胃瘫,可以通过鼻空肠营养管给予肠内营养,改善机体营养状况,缩短治疗时间,同时肠内营养的费用低廉,可以减轻患者经济负担。因此,术中预防性置入鼻空肠管有重要的临床意义,值得推广。

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Effect by intraoperative nose-jejunum nutrition tube placement in prevention of postoperative gastroplegia in stomach cancer patients

PEI Lei,LIN Hui-zhong,ZHOU Yan-bing.Department of General Surgery,Municipal Affiliated Hospital of Medical School of Qingdao University,Qingdao 266000,China

ObjectiveTo investigate clinical effect by nose-jejunum nutrition tube in prevention of postoperative gastroplegia in stomach cancer patients.MethodsA total of 120 patients with stomach cancer were randomly divided into experimental group (74 cases) and control group (46 cases).The experimental group received intraoperative preventive nose-jejunum nutrition tube placement,and the control group received no nose-jejunum nutrition tube placement.Comparison was made on incidence of gastroplegia,digestive tract symptoms,stomach tube drainage volume,serum albumin concentration,stomach tube extubation time,and gastroplegia healing time between the two groups.ResultsThe control group had mean serum albumin concentration as (25.37±0.16) g/L,mean stomach tube drainage volume as (403.11±3.21) ml/d,mean stomach tube indwelling time as (7.11±0.34) d,and 7 cases with gastroplegia (15.2%).The experimental group had mean serum albumin concentration as (35.32±0.73) g/L,mean stomach tube drainage volume as (291.54±7.41) ml/d,mean stomach tube indwelling time as (7.02±0.21) d,and 3 cases with gastroplegia (4.1%).The experimental group had obviously higher mean serum albumin concentration and much lower mean gastroplegia healing time,mean stomach tube drainage volume and incidence of gastroplegia than the control group,and the difference had statistical significance (P＜0.05).There was no statistically significant difference of mean stomach tube indwelling time between the two groups (P＞0.05).ConclusionIntraoperative preventive nose-jejunum nutrition tube placement provides effect for prevention and treatment of postoperative gastroplegia in stomach cancer patients,and it is worth clinical promotion.

Nose-jejunum nutrition tube; Gastroplegia; Stomach cancer

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.017

2017-01-05］

266000 青岛大学医学院附属市立医院普外科(裴磊林惠忠)；平邑县人民医院普外科(裴磊)；青岛大学医学院附属医院普外科(周岩冰)

林惠忠