Endobutton改良法治疗肩锁关节脱位术后对复位丢失肩关节功能及远期风险的影响

吴向坤，严丽华，刘永西，鲜文峰，王刘玉

河南省南阳市第二人民医院骨一科(南阳473000)

Endobutton改良法治疗肩锁关节脱位术后对复位丢失肩关节功能及远期风险的影响

吴向坤，严丽华，刘永西，鲜文峰，王刘玉

河南省南阳市第二人民医院骨一科(南阳473000)

目的：探讨Endobutton改良技术治疗肩锁关节脱位术后对复位丢失肩关节功能及远期风险的影响，以期为肩锁关节脱位的治疗提供依据。方法：选取肩锁关节脱位患者46例为研究对象，随机单盲取法将其分为研究组与对照组。对照组22例采用Endobutton技术治疗，研究组24例采用Endobutton改良法技术治疗。观察两组患者手术及住院情况，并随访1年，观察两组患者术后不同时间复位丢失、以及Constan-Murley评分评定情况。结果：两组患者均顺利完成手术，研究组手术时间及出血量低于对照组(P<0.05);两组住院时间对比，差异无统计学意义。随访1年未见失访患者，两组术后6、12个月复位丢失与术后3 d及组间对比，差异无统计学意义;6、12个月复位丢失量组间对比，差异无统计学意义;两组术后不同时间Constan-Murley评分各指标及总分均高于术前同指标(P<0.05);两组术后同期同Constan-Murley评分指标及总分对比，差异均无统计学意义，研究组发生术后并发症2例低于对照组7例(P<0.05)。结论:改良Endobutton钢板内固定治疗肩锁关节脱位可达到Endobutton钢板内固定治疗效果，且可简化操作程序、减少手术时间、减少术中出血量，避免Ethiboad缝线老化、弹性下降及疲劳性断裂等风险。

肩锁关节是人体重要关节枢纽，连接肩带与躯干骨骼、参与上臂运动。如脱位后固定不当，可导致关节僵硬、活动度受限等，严重危害患者生活及上肢运动，特别是Rockwood Ⅲ度以上肩锁关节脱位[1]。随着医学不断发展及对肩锁关节周围生物力学的深入研究，发现以往固定方式均不符合肩锁骨关节运动生理，术后肩锁关节微动功能丧失[2]。Struhl学者[3]首次报道Endobutton治疗肩锁关节脱位并取得满意效果后，各学者均认为此方法更符合肩锁关节生物力学要求，但操作繁琐，技术要求高，难于在基层推广。对此本院对此术式进行改进，为进一步研究其对肩锁关节脱位术后复位丢失及肩关节功能等影响，特对我院收治患者进行研究，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取医院2013年1月至2015年8月收治肩锁关节脱位患者46例，所有患者均经影像学检测确诊，均为单侧单纯畸形完全肩锁关节脱位，属Rockwood分型Ⅲ～Ⅴ型，且预计生产期超过1年。排除手术禁忌证患者、复杂性肩锁关节骨折、有肩关节病史及手术患者，排除语言功能障碍、精神异常、偏瘫及其它肢体功能障碍患者。随机单盲取法将46例分为研究组24例与对照组22例。两组患者年龄、性别、致伤原因、Rockwood分型等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

2 治疗方法 两组患者术后均给予常规镇痛、对症等治疗。于术后4周内给予悬吊保护，术后4周行主动功能锻炼,于6周后行全关节功能锻炼，8周内禁提拉重物。

2.1 对照组：常规术前备皮，全麻下进行手术操作，均采用沙滩椅位头偏向健侧，以锁骨远端及喙突位做长约5～8 cm弧形切口并分离皮下组织、关节囊，对关节囊内碎屑、坏死组织及瘀血块等进行清除，充分显露肩锁关节及喙突附着韧带。就绪后取电钻在肩锁关节与喙突基底部同一矢状面、与锁骨面成30o角处做4.5 mm贯穿钻孔，调整患侧上肢及喙突位置复位肩锁关节，并以2.0mm克氏针临时固定。“C”臂透视机确定完全复位并测量锁骨与喙突间距，以测量值选择Endobutton钢板，取Ethiboad缝线于第1、4孔做弧形穿引自上而下置于喙突下，牵拉环形袢置于锁骨上。取另一个Endobutton钢板剪去袢并置于锁骨面上，并取2根2号Ethiboad缝线穿过两个钢板2、3孔及1、4孔，拉紧各自打结，再次检查复位情况，满意后锁定环形袢。于斜方肌止点、锁骨第一孔外1 cm处做2.5 mm钻孔，将第一块钢板上线头穿入并打结固定。拆除克氏针确定肩锁关节复位良好后以可吸收缝线修复残余韧带，逐层关闭切口，术毕。

2.2 观察组：术前准备、切开大小、第一块Endobutton钢板放置等同对照组，Ethiboad缝线改用钛揽。放置第一块Endobutton钢板后将钛揽从锁骨与喙突间隙拉出，置第二块钢板于锁骨上袢下放平以钛揽固定。关节囊、韧带修复等处理同对照组。

3 观察指标及随访 详细记录两组患者手术及住院情况，包括：手术时间、术中出血量及住院时间。所有患者均随访1年，3个月随访1次，采取来院随访方式，观察两组患者术后6、12个月复位丢失情况、术后3、6、12个月以Constan-Murley评分评定患者预后肩关节功能情况。

4 评定标准 Constan-Murley评分参照相关标准[4]，以肩关节活动范围、肌力、疼痛及日常活动四个项目，每项得分之和即总分为100分，各项及总分得分越高，治疗效果越好，反之则越差。

结 果

1 手术及住院情况 两组患者均顺利完成手术，两组手术时间及术中出血量对比，差异具有统计学意义(P<0.05);两组患者住院时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2 术后复位丢失测量 术后不同时间，两组患者均存在术后复位丢失，两组术后6、12个月复位丢失与术后3 d及组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后6、12个月复位丢失量组间对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者手术及住院情况对比

表3 两组术后复位丢失对比(mm)

3 术前及术后不同时间Constan-Murley评分 两组术前Constan-Murley评分各指标及总分对比，差异无统计学意义;术后不同时间与同组术前Constan-Murley评分指标及总分对比，差异均具有统计学意义(P<0.05);两组术后同期同Constan-Murley评分指标及总分对比，差异均无统计学意义，见表4。

表4 两组手术前后不同时间Constan-Murley评分对比

注：与同组同指标术前对比，*P<0.05

4 术后并发症 随访1年，两组患者均有不同程度并发症发生，其中研究组1例术后2个月内发生切口周围红肿，经查为瘢痕体质引发，给予热敷及对症治疗红肿消失，1例6个月后出现活动受限，给予加强锻炼后逐渐好转。对照组3例于术后3月内发生切口感染，给予清创及抗炎等治疗痊愈，2例活动时肩部疼痛、受限明显，经查为Endobutton钢板Ethiboad缝线断裂引发，2例术后8个月关节活动明显受限，肩部撞击试验阳性。两组患者均未见锁骨、肩峰骨折，未见钢板滑脱及断裂。两组术后并发症对比，差异具有统计学意义(χ2=4.023，P<0.05)。

讨 论

肩锁关节脱位临床并不少见，发生率约4.4%～5.89%[5]，且随着人们对运动的重视、交通事故的频发等原因，其发生率有增长趋势。对于Rockwood Ⅲ型以上脱位而言，临床多给予手术治疗，手术方式众多，如克氏针内固定、螺钉固定、钩钢板内固定等。随着临床应用量增多，发现固定后易出现钢板断裂、松动及肩关节活动受限等，严重影响手术效果及预后患者生活质量[6]。其原因多数学者认为是内固定恢复了肩锁关节解剖结构，却忽视了生物力学要求，韧带调控肩锁关节微动作用等[7]。肩锁关节存在上下、前后及水平微动功能，以应对活动、外力等应力作用。相关研究显示[8]，肩锁关节Rockwood Ⅲ型以上脱位时，韧带损伤发生率约20%～80%。肩锁关节周围韧带损伤、断裂后，仅恢复关节解剖结构，术后易产生肩锁关节反常运动，撞击关节面、破损关节盘等，亦可产生产生疼痛、关节活动受限等。

Endobutton钢板固定技术属非钢性固定，在恢复肩锁关节解剖关系基础上，使肩锁关节水平、垂直方向均具有稳定性，且保持肩锁关节微动活动，避免刚性固定产生的肩部撞击综合征、疼痛等不适，避免术后取出固定物等优点[9]。2007年Steven Strusl等学者[10]首次使用Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位，不但取得满意的临床效果，且术后并发症少见。其优点在于直视下完成手术操作，便于解剖复位肩锁关节、便于对周围韧带破损情况进行探查及修复，让肩锁关节各连接点保持微动活动，以Ethiboad缝线重建喙锁韧带，提高肩锁关节冠状面稳定性，且对肩轴无影响，共同达到促进术后早期运动、避免撞击综合征及疼痛产生目的[11]。其次，固定物为钛金属制成，无需二次手术取出。但Ethiboad缝线聚乙烯化合物制成，置入体内后组织及机体免疫等对其侵蚀，随时间推移，易出现老化、弹性逐渐下降等，导致固定物脱落、移位、肩关节活动再次受限等远期并发症。其次，受肩关节活动反复切割、磨损，Ethiboad缝线亦有可能发生断裂，影响手术治疗远期效果[12]。

笔者对Endobutton钢板固定技术进行改良，意在维持原有治疗效果，简化操作程序，降低远期Ethiboad缝线断裂等风险，提高远期治疗效果。结果显示，研究组手术时间及出血量低于对照组(P<0.05)，术后随访1年，不同时间复位丢失、Constan-Murley评分指标及总分与对照组对比，均无统计学差异。可见，改良Endobutton钢板固定技术效果满意，且可缩短手术时间、减少术中出血量。以往研究显示，3、6股Ethiboad缝线其强度足以满足喙锁韧带拉伸强度，机械性稳定。但操作繁琐，需要两块Endobutton钢板固定，且反复穿孔，费事费力。以钛揽取代Ethiboad缝线、减少1块Endobutton钢板以简化操作程序，缩短手术时间。其次，钛揽与Endobutton钢板均由钛金属制成，与机体生物相容性好，无排斥反应，以避免术后感染、取出固定物弊端等。钛揽强度大，无老化、弹性降低等弊端，可避免摩擦、切割及疲劳性断裂等风险，以提高远期并发症[13]。随访1年，研究组见1例瘢痕体质引发红肿、1例锻炼强度不足引发的活动受限，经对症治疗好转。对照组2例患者于术后10个月左右发生肩关节疼痛、活动首先及2例撞击试验阳性患者，均由Ethiboad缝线断裂或老化等引发。研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明改良对Endobutton钢板固定技术远期效果满意。但本研究存在一定缺点，样本较少、随访时间较短，有待于扩大研究样本、延长随访时间进行研究。但笔者认为，如延长随访时间，Ethiboad缝线老化及弹性下降可能性更大，也更易发生疲劳性断裂可能，有待于进一步研究。

综上所述，改良Endobutton钢板内固定治疗肩锁关节脱位可达到Endobutton钢板内固定治疗效果，且可简化操作程序、减少手术时间、减少术中出血量，避免Ethiboad缝线老化、弹性下降及疲劳性断裂等风险，值得临床推广。

[1] Gisele G, Zanca Stela M, Mattiello Andrew R,etal. Kinesio taping of the deltoid does not reduce fatigue induced deficits in shoulder joint position sense[J].Clinical Biomechanics (Bristol, Avon)，2015，30(9)：903-907.

[2] Alice SH，Jonelle M,Petscavage-Thomas GH. Acromioclavicular joint: the other joint in the shoulder[J].AJR,American Journal of Roentgenology，2014，202(2)：375-385.

[3] 张 峻，王 友，孙月华，等.Endobutton治疗肩锁关节脱位术后复位丢失与固定装置力臂的相关性研究[J].医用生物力学，2011，26(5)：476-481.

[4] 王珂杰，李 欢，徐 鹏，等.双Endobutton钢板与锁骨钩钢板内固定治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(3)：256-259.

[5] Gary M, Gartsman Brent J, Morris RZ,etal.Characteristics of clinical shoulder research over the last decade: a review of shoulder articles in The Journal of Bone & Joint Surgery from 2004 to 2014[J].The Journal of Bone and Joint Surgery(American volume)，2015，97(5)：e26.

[6] Smith TO，Chester R，Pearse EO，etal. Operative versus non-operative management following Rockwood grade Ⅲ acromioclavicular separation：a meta-analysis of the current evidence base[J]. J Orthop Traumatol，2011，12(1)：19-27.

[7] Koji, Shibano Hayato, Koishi Kazuma，etal.Effect of Bankart repair on the loss of range of motion and the instability of the shoulder joint for recurrent anterior shoulder dislocation[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery / American Shoulder and Elbow Surgeons，2014，23(6)：888-894.

[8] Cathryn D, Peltz Jeffrey A, Haladik Scott E，etal.Associations among shoulder strength, glenohumeral joint motion, and clinical outcome after rotator cuff repair[J].American Journal of Orthopedics (Belle Mead, N.J.)，2014，43(5)：220-226.

[9] E'Stephan JG，Owens BD. Anatomic approach to reconstruction of the unstable acromioclavicular joint[J].Curr Orthop Prac，2010，21( 1) : 43-48.

[10] 马 凌，蔡建平.Endobutton技术治疗RockwoodⅢ 型肩锁关节脱位概况[J].中国医药导报，2016，13(4)：41-44.

[11] Gaulke R.Injuries of the upper extremities (shoulder girdle, shoulder joint)[J].Der Unfallchirurg，2014，117(11)：972-973.

[12] 刘文泉，公茂亮.Endobutton喙锁韧带重建结合闭合穿针治疗新鲜肩锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2016，24(2)：190-192.

[13] 俞 航，黄 洪，陈明亮，等.双Endobutton技术重建喙锁韧带治疗Rockwood Ⅲ～V型肩锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(7)：681-682.

(收稿：2016-08-17)

Effect of Endobutton modified technique on the function and long-term risk of loss of shoulder joint after dislocation of the shoulder joint

Wu Xiangkun, Yan Lihua, Liu Yongxi, et al

Department of Bone, Nanyang Second People’s Hospital Henan Province(Nanyang 473000 )

Objective:To investigate the effect of Endobutton on the loss of shoulder joint function and long-term risk after the treatment of dislocation of the shoulder joint dislocation.Methods:Select shoulder lock joint dislocation were 46 cases as the object of study, a randomized, single blind extraction method was divided into the study group and the control group, 22 cases in the control group using the endobutton technique in the treatment, the study group using endobutton modified technique in the treatment, observation of two groups of patients with operation and hospitalization. After 1 years of follow-up, two groups of patients were observed at different time after surgery, and the Constan-Murley score was assessed at different time.Results:Two groups of patients were successfully completed surgery, the study group operation time and blood loss were lower than the control group (P<0.05), two groups of hospital stay, the difference was not statistically significant. Followed up 1 year no loss to follow-up patients. After operation in two groups of 6 and 12 months, the reduction loss and postoperative 3d and inter group comparison, the difference was not statistically significant, 6 and 12 months, reduction and loss amount between groups contrast, there was no significant difference in and after operation in two groups at different time Constan-Murley score of each index and total score were higher than preoperative with index (P< 0.05), after operation in the two groups over the same period with Constan-Murley score index and total score comparison, the difference was not statistically significant, the study group occurred postoperative complications in 2 cases lower than that of the control group (n= 7) (P< 0.05).Conclusion:Improved endobutton plate internal fixation in the treatment of shoulder lock joint dislocation endobutton plate fixation for the treatment effect can be achieved and can simplify operating procedures, reduce the operation time, reduce the amount of bleeding during the operation, to avoid the risk of suture Ethiboad, decreased elasticity and fatigue fracture aging.

@Endobutton improvement Shoulder dislocation/surgery Organ dysfunction scores Interal fixators

@Endobutton改良 肩脱位/外科学 器官功能障碍评分 内固定器

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.03.030