上颌快速扩弓后上气道容积变化的Meta分析

宋林 肖维维 付腾飞 高盟 秦再秀 李永明

有关呼吸暂停与颅颌面畸形的关系一直存有争议，近年来由于3D成像技术的成熟，此方面的研究成为热点。已有众多研究证明，OSAHS患者的悬雍垂、软腭、舌根部以及会厌部更容易塌陷，鼻腔、口咽、鼻咽容积比正常人更小[4]。在有关鼻腔与RME的关系上，众多研究已经证明RME可以有效减小鼻腔阻力,增加鼻腔容积[5]。上颌快速扩弓治疗后上气道容积变化的临床研究并不是很多，研究方法各异，得出的结论也不尽相同。本研究全面收集了现有临床证据，统一测量标准，并根据研究方法对其循证等级进行分级，然后进行荟萃分析，从而得出现有最佳循证医学证据，以期对临床治疗提供参考。本研究主要针对RME后咽腔的容积变化进行探讨。

1 材料与方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 纳入标准 ①年龄<18 岁且伴有上颌牙弓狭窄；②根据以往文献参考，样本量不低于8 例；③研究方法为随机对照试验(random controlled trials,RCT)、临床对照实验(clinical controlled trials,CCT)、队列研究(cohort studies,CS)；④干预措施为上颌快速扩弓；⑤结局指标为咽部气道容积。

1.1.2 排除标准 ①正畸治疗史；②对气道容积有影响的其他疾病；③结束测量时间在保持时间(6 个月)之后；④非3D测量方法的；⑤手术辅助上颌快扩者。

1.2 文献检索方法

全面检索现有中英文数据库：cochorane library、pubmed、medline、sciencedirect、webofscience、springerlink、VIP、CNKI、万方。检索截止时间为2016- 12- 31。通过内容相关性，查重，纳入排除标准的筛选，最终纳入11 篇文献。

1.3 纳入文献的特征及评价

1.3.1 纳入文献特征 由于医学伦理等诸多临床问题的限制，纳入文献中无随机对照试验，且只有2 篇设有同期对照组，其余9 篇为前后历史对照的队列研究(表 1)。

1.3.2 纳入文献评价 纳入文献皆为非RCT临床试验，因此采用非随机实验性研究的MINORS(methodological index for non- randomized studies)条目进行质量评价[6]。评价打分详情见表 2。

表 1 纳入文献特征

表 2 纳入文献MINORS条目质量评价表

注： 评价指标共12 条， 每条分为0～2 分。 前8 条针对无对照组的研究， 最高分为16 分； 后4 条与前8 条针对有对照组的研究， 最高分共24 分。 0 分：未报道； 1 分：报道但信息不充分； 2 分：报道且提供充分的信息

1.4 数据处理及分析

提取文献中相关数据输入Revman 5.3进行分析。变量类型为连续型变量；采用固定效应模型进行效应值合并，当异质性I2>50%时采用随机模型来合并效应值并解释异质性来源；通过敏感性分析进行异质性分析；通过漏斗图来判断文献中是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1 鼻咽容积变化

5 篇涉及鼻咽容积变化。计算独立效应值，合并标准差及权重；对独立研究的效应值进行异质性检验，显示各效应值间存在轻度异质性(I2=34%，P=0.19)，采用固定效应模型合并效应值。结果显示WMD=0.62 cm395%可信区间为[0.30,-0.95]，合并效应值Z=3.76，P=0.000 2，鼻咽容积有所增大(图 1)。

2.2 腭咽容积变化

6 篇涉及腭咽容积变化。计算独立效应值，合并标准差及权重；对独立研究的效应值进行异质性检验，显示各效应值间存在轻度异质性(I2=22%，P=0.27)，采用固定效应模型合并效应值。显示WMD=0.62 cm395%可信区间为[0.09,-1.14]，合并效应值Z=2.31，P=0.02，腭咽容积有所增大(图 2)。

2.3 舌咽容积变化

5 篇涉及舌咽容积变化。计算独立效应值，合并标准差及权重；对独立研究的效应值进行异质性检验，显示各效应值间存在异质性好(I2=0%，P=0.51)，采用固定效应模型合并效应值。结果显示WMD=0.39 cm395%可信区间为[-0.09,-0.87]，合并效应值Z=1.59，P=0.11，舌咽容积变化不明显(图 3)。

图 1 鼻咽容积变化的Meta分析结果

图 2 腭咽容积变化的Meta分析结果

图 3 舌咽容积变化的Meta分析结果

2.4 口咽容积变化

7 篇涉及口咽容积变化。计算独立效应值，合并标准差及权重；对独立研究的效应值进行异质性检验，结果显示各效应值间存在异质性较好(I2=5%，P=0.39)，采用固定效应模型合并效应值。结果显示WMD=0.39 cm395%可信区间为[-0.31,-1.11]，合并效应值Z=1.10，P=0.27，口咽容积变化不明显(图 4)。

图 4 口咽容积变化的Meta分析结果

2.5 对结果进行敏感性分析

使用不同模型来合并效应值。由于异质性良好(均<50%)，各组采用固定效应模型来合并效应值，为评估结论敏感性，现使用随机效应模型来合并，合并结果如下：鼻咽容积：WMD=0.55 cm395%可信区间为[0.12,-0.97]，合并效应值Z=2.53，P=0.01；腭咽容积：WMD=0.81 cm395%可信区间为[0.13,-1.50]，合并效应值Z=2.34，P=0.02；舌咽容积：WMD=0.39 cm395%可信区间为[-0.09,-0.87]，合并效应值Z=1.59，P=0.02；口咽容积：WMD=0.41 cm395%可信区间为[-0.34,-1.15]，合并效应值Z=1.07，P=0.29。结果均与固定效应模型一致，敏感性较低，结论较为可靠。由于各研究大多未设置同期对照组，文献评分大多为中低质量，所以本研究并未按文献质量高低进行亚组分析。纳入文献中除 Tamara Smith 2012使用CT进行测量外，其余所有测量手段均未CBCT，为排除此混杂因素影响，现排除此文献进行分析。其结果与之前结论一致，敏感性较低，结论较为可靠(表 3)。

表 3 排除Tamara Smith 2012后的变化情况

2.6 发表偏倚的估计

采用漏斗图来估计发表偏倚。各漏斗图显示各研究分布较为对称，各点均位于漏斗内，漏斗图呈完整的倒漏斗状，发表偏倚较小(图 5)。

图 5 漏斗图结果

3 讨 论

颅颌面畸形影响上气道容积已被证实为OSAHS发病的重要原因之一，具体形式包括鼻咽腔塌陷[18]、下颌后缩、舌后坠等。

上颌横向发育不足的患者通常伴有舌后坠、口咽及腭咽容积更小[19]。上颌快扩是常用的解决上颌骨横向发育不全的矫形力来源，在骨性以及软组织扩展方面的效果确切。有报道称RME可以扩增上气道容积，是治疗上颌狭窄的儿童OSAHS患者的有效措施。Pirelli等[20]对31 名OSAHS患儿的研究显示，在接受完快速扩弓治疗4 个月的之后，患儿的呼吸暂停指数均有下降。但由于此方面的研究偏少，对其影响上气道尤其是咽腔容积方面的效果及机制仍有许多争议。研究方法各异，测量手段不一或许是产生争议的原因。

有关鼻腔容积的研究此前的研究中已证实RME可以有效扩展鼻腔容积[21]。Malkoç等[22]发现上颌快扩并不能增大咽部容积；Iwasaki等[23]则认为由于舌体位置的抬高，咽部容积有显著增大。

对于此项研究的测量方法长久以来停留在2D层面，对于3D空腔而言2D成像显然过于片面[24]。使用CBCT来进行气道测量以及三位重建的优势主要体现在可以提高软组织表面成像的准确性[25]。本研究纳入的所有研究均采用了CBCT或CT三维成像技术，可更直观准确的反映RME后气道容积变化。

由于原创性研究偏少，这方面的循证研究寥寥无几。Baratieri[26]曾对RME对上气道容积及鼻腔压力的效应做过系统性回顾，其结论为RME对上气道容积及口呼吸有所改善，这种情况至少可以持续11 个月。

气道的容积与头部的位置有很大关系，这是由于重力作用，软腭、舌的位置都会有所改变。同样，在呼吸的各个阶段，气道容积也会发生变化。纳入研究中大多采用了头颅定位、颈托、呼气末端、无吞咽动作等控制措施来将测量的偏倚最小化，而个别未提及者均为回顾性研究。这可能与数据的轻度异质性有关。

患者的矢状向生长型对气道的容积也有影响。下颌后缩者气道容积显著减小。纳入本研究对研究对象的生长型均未描述，这可能是轻度异质性的来源。

有关方法学方面，大多数纳入本研究的文献并未设置对照组，带来的最大问题就是无法完全排除生长发育造成的偏倚。为最大限度的控制这项混杂因素，纳入标准均为RME后6 个月内。此前研究表明，6～15 岁处于生长发育期的青少年气道年增长量为0.032 cm3/年[27]，因此似乎不能将RME后上气道的增大完全归因于生长发育。伦理方面原因仍是此方面研究设置对照组的最大障碍，对RME适应证患者进行随机分组，或者非随机对照组的无关性电离辐射显然是不合适的。在此前提下，最大程度控制其他混杂因素，自身短期内前后对照或许是最适宜的研究方法。

Meta分析结果显示，咽腔各部分容积均有增大，而仅在鼻咽及腭咽部分有统计学意义。对此循证结果的逻辑解释可能为RME后硬腭骨板的分离导致PNS点的前移，进而影响咽腔容积[14]。此结论提示，在伴有上牙弓狭窄的OSAHS患儿中，RME不失为一种一举两得的治疗手段。而对于RME是否可以将OSAHS纳入适应证，由于医学伦理的限制，纳入本研究的文献存在一些方法学方面的缺陷，本结论仍应慎重对待。

4 结 论

本研究系统性的搜集了目前有关RME跟上气道变化有关的证据，结论显示RME后上气道的变化主要在硬腭平面后，鼻咽、腭咽容积有显著增大，而舌咽及口咽总体积无明显变化。