1例右肾动脉栓塞术后血液透析患者脑出血的护理

吴丹

出血性脑卒中又称颅内出血，通常由各种因素所致的脑血管疾病急性发作引起，具有较高的致死率和致残率，严重影响患者的生活质量[1]。而血液透析患者全身血管壁变硬，变脆的同时，还需长期使用肝素抗凝，导致血小板数量明显减少[2]，且持续血液透析的患者体内水钠潴留及肾素-血管紧张素系统活性升高，加上长期使用促红细胞生成素，导致血压升高，易发生脑出血或肾囊肿破裂出血。对其正确的治疗及护理是治疗成功的重要保障，本文将护理观察体会进行总结，现报道如下。

1临床资料

患者男性，59岁，主因“突发呕吐伴大便失禁，左侧肢体力弱6小时”于2016年6月17日入院。既往“肾囊肿、肾病综合征”15年，长期透析，1年前因肾脏出血行介入栓塞术。查体：Bp：177/109 mmHg，神志昏睡，呼唤睁眼，言语欠流利，遵嘱可简单活动查体欠合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝，口角无偏斜，伸舌居中，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力正常病理征阳性。头颅CT：右侧丘脑出血，脑室积血，多发脑缺血灶。按脑出血一般抢救常规抢救，行无肝素连续性床旁血液透析治疗。患者恢复良好，7月23日出院。出院后电话随访，患者继续门诊血液透析并坚持进行康复锻炼。

2护理

2.1基础护理 ①病室环境：保持病安静整洁，温湿度适宜，定时通风换气，空气消毒，尽量减少非病室人员的走动和探视。②卧位护理：保持患者体位舒适，床头抬高20°～30°。急性期绝对卧床，定时翻身，不能在患者血压不稳的情况下随意搬动患者。随时关注患者对体位不适的诉求，并定期进行局部减压以及为患者翻身，改善局部血液循环，预防压疮发生。③饮食与排便：血液透析可加速蛋白质分解和氨基酸丢失，应补充足够的蛋白质、氨基酸，但不可摄入过多蛋白质，防止高血钾、高血磷。制定个体化的饮食计划，鼓励进食优质蛋白、高维生素饮食，不宜进食水分多而热量少的流质，同时限制钠盐的摄入。保持大便通畅，1次/d，避免排便不畅引起腹压、颅内压、血压升高，引发肾囊肿破裂出血或脑出血。④舒适：尿毒症患者容易并发皮肤疹痒[3]，叮嘱患者穿着宽松的棉质内衣和内裤，勤洗勤换，在擦浴时的水温不宜过高，避免碱性的香皂和沐浴液。对患者及其家属进行健康教育，鼓励患者进行其他活动，转移和分散其注意力。

2.2 专科护理 ①无肝素透析护理：保证透析通路通畅，保证透析血流量，观察凝血情况，如有凝血或堵塞，立即更换透析器或管路。密切监测患者生命体征，记录脱水量，安排下次透析时间。②颅内压增高护理：密切观察患者意识、生命体征、瞳孔、肢体活动变化，有无癫痫症状，应用白蛋白脱水后反应，需密切观察头痛、呕吐症状是否缓解。精确计算出入量，保持液体平衡，预防电解质紊乱。避免剧烈咳嗽和用力排便。③严格控制血压：脑出血是肾功能不全患者的常见并发症，发病率达70%～80%[4]。需要严格控制血压，避免血压过高。④右肾栓塞术后腰痛护理：在患者腰背部垫毛巾或软枕，观察患者疼痛性质，持续时间，观察患者病情变化及其生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化等。

2.3预防并发症护理

2.3.1预防肺部感染护理 患者进食时予半卧位或坐位，嘱患者不要说话，少量多次，避免误吸。保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物、呕吐物和食物残渣，观察舌苔、口腔黏膜的变化。给予患者常规1次/2 h翻身、拍背，防止坠积性肺炎的发生。每次叩背前先评估患者，听诊分泌物储留部位，有针对性进行叩背。

2.3.2预防消化性溃疡护理 严密观察有无消化道出血征象，做到早期预防。密切观察患者有无腹痛或腹胀，其程度和持续时间、呕吐物性状和呕吐量，必要情况下取胃液送检。观察大便颜色、性状和大便量，进行大便常规检查和培养，病情允许的情况下让患者早进食。

2.3.3预防导管感染护理 维持性血液透析患者易感染[5]。导管感染也可能与钝针穿刺后隧道留细菌、皮肤瘙痒抓痕等有关[6]。要求护士严格无菌操作，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒至5 cm以上的直径范围，尽量避免用未消毒的手触摸穿刺部位。穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点，两次穿刺部位之间要离开l cm～2 cm，不在同一部位或接近部位反复穿刺，预防血管瘤的发生引起感染和动脉瘤。拔针时严格执行无菌操作技术，掌握好按压点，尽量避免更换按压敷料，造成穿刺点污染。

2.3.4功能锻炼 早期康复在促进肢体运动及提高日常生活能力方面，优于恢复期再行康复治疗者。早期康复可在发病早期生命体征稳定，神经体征48 h不再进展后进行。保持良好的肢体功能位为神经康复做准备。对患侧肢体进行按摩，促进血液和淋巴回流，同时有效的防止营养性肌肉萎缩和深静脉血栓。被动活动关节防止关节挛缩，促进患侧感觉和运动功能恢复。在恢复期指导患者独立完成从仰卧位到床边坐位的转换，独立翻身、站立、步行及上下楼梯等训练，同时指导患者能够独立进食、洗漱、穿脱衣服和进出厕所等日常训练。

2.4心理护理 护理人员要以良好的精神面貌、道德修养，扎实的专业知识和娴熟的操作技术赢得患者信任，加强与患者的沟通，了解其心理变化，用温和的语言开导患者，帮助患者寻求正确的倾诉方式，关注患者的情绪变化，了解患者的家庭关系、经济状况及社会支持。多给予鼓励、肯定，避免用责备、批评语气，给予善意劝导，使其明确厉害关系。交流双方意图和需求，做到相互理解。造成患者心理问题一个重要原因是知识匮乏，对疾病认识上存在误区，故知识宣教尤为重要，我们要针对患者患病的不同阶段进行内容不同的宣教。

3总结

高血压脑出血是死亡率和致残率极高的一种常见病，需要医护人员精心的治疗与护理。肾栓塞术后持续血液透析患者脑出血使治疗与护理难度增加。通过本科1例右肾动脉栓塞术后血液透析脑出血患者护理成功经验总结：可通过预见性并发症观察与护理，早期功能锻炼，结合心理护理，促进患者康复。

参考文献：

[1]Barrett K M，Lal B K，Meschia J F.Stroke： Advances in Medical Therapy and Acute Stroke Intervention[J].Current Cardiology Reports，2015，17（10）：1-6.

[2]田小文，徐世双.非外伤性骨瓣开颅术后颅内出血的多因素分析及防治[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18（20）：63-64.

[3]廖漢亮.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症皮肤瘤痒的疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（17）：3872-3874.

[4]何玉华，李明权，赵良斌，等.肾康注射液联合血液透析对 慢性肾功能衰竭透析次数、营养状况的临床观察[J].中医药现代化，2013，33（4）：746-752.

[5]丛军，高弼虎.维持性血液透析对尿毒症患者氧化应激及免疫功能的影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，22（3）：209-211.

[6]徐丽云，潘兆虎，蔡红芳，等.自体动静脉内瘘并发严重感染的临床分析[J].中华全科医学，2015，13（9）：1449-1451.

编辑/肖慧