甲状旁腺保护技术在甲状腺全切除手术中的应用

陈军　王少军　汪刘华

摘要：目的 探讨在甲状腺全切除术中如何有效保护甲状旁腺，从而预防术后甲状旁腺功能减退或低下。方法 选取75例行甲状腺全切除术的病例，该病例术中均进行甲状旁腺保护，具体体现：①精细的手术解剖进行甲状旁腺术中识别和定位；②精确的甲状旁腺被膜解剖；③确切的保护甲状旁腺血供。术中及时发现甲状旁腺血供受损或被误切则行自体移植。观察术后近、远期有无低钙血症发生。结果 近期发生低钙血症38例（50.6%），予静脉补钙，最快5 d内出院前恢复正常，出院后继续口服葡萄糖酸钙和维生素D，最慢术后一月内恢复正常。术后随访1～5月，未出现远期低钙血症情况。结论 术中完整保护甲状旁腺，是避免甲状腺全切除手术后甲状旁腺功能减退最为有效的手段。行双侧Ⅵ区淋巴结清扫时，至少保留2个甲状旁腺，可有效防止术后永久性甲状旁腺功能低下的发生。

关键词：甲状腺全切除术；甲状旁腺；甲状旁腺功能低下；低钙血症

Abstract：Objective To explore how to effectively protect the parathyroid gland in total thyroidectomy，thus preventing postoperative hypoparathyroidism or low.Methods 75 cases of total thyroidectomy were selected.The patients were treated with parathyroid gland during operation. ①The fine anatomy was used to identify and locate the parathyroid surgery②Accurate parathyroid anatomy；③the exact protection of parathyroid blood supply.Intraoperative timely detection of parathyroid blood supply or was mistakenly autologous transplantation.Observation of postoperative near and long-term presence or absence of hypocalcemia.Results 38 cases（50.6%）of hypercalcemia occurred in the near future， intravenous calcium supplementation，the fastest 5 d returned to normal before discharge，after oral discharge of calcium gluconate and vitamin D，the fastest one month after the return to normal.The postoperative follow-up of 1 to 5 months，there is no long-term hypocalcemia.Conclusion Intraoperative protection of parathyroid gland is the most effective means to avoid hypothyroidism after total thyroidectomy.Line bilateral Ⅵ lymph node dissection，at least 2 to retain the parathyroid gland，which can effectively prevent the occurrence of postoperative permanent hypoparathyroidism.

Key words：Thyroidectomy；Parathyroid；Hypoparathyroidism；Hypocalcemia

甲狀旁腺功能减退或低下是甲状腺全切除术后最常见的严重并发症之一。尽管目前治疗方法有甲状旁腺腺瘤的同种异体移植、带血管蒂的异体甲状旁腺移植、自体甲状旁腺的胸锁乳突肌种植等[1-3]，但毫无疑问，术中仔细解剖、精细操作从而确切保护甲状旁腺是最直接、最有效的方法。甲状腺全叶切除术中，尤其是对于甲状腺癌患者行颈部淋巴结清扫时，易损伤或误切甲状旁腺。本研究共选取75例行甲状腺全叶切除病例，其中包括仪征市人民医院2014年4月～2015年7月20例，南京鼓楼医院2015年3月～7月55例。该75例患者术中均行甲状旁腺保护，术后收到较好效果，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本研究共75例患者，包括仪征市人民医院2014年4月～2015年7月20例，南京鼓楼医院2015年3月～7月55例。其中男性27例，女性48例，年龄23～76岁，平均年龄53岁。所有患者首发症状均为辅助检查或触诊发现甲状腺肿块，肿块直径1～4 cm，其中首次手术者68例，甲状腺肿块复发二次手术者7例。所有病例均经术中快速病理及术后石蜡病理检查证实：单侧甲状腺癌60例，桥本氏病合并甲状腺乳头状癌3例，双侧甲状腺癌11例，甲状腺左叶乳头状癌次全切除术后复发1例。

1.2手术术式 双侧甲状腺全叶切除75例，其中69例行Ⅵ区淋巴结清扫，5例加行单侧功能性颈侧区淋巴结清扫，1例加行双侧功能性颈侧区淋巴结清扫。

1.3术中甲状旁腺的保护 全组均全麻插管，甲状腺拉钩向外牵引颈前肌群，暴露甲状腺，先分离甲状腺下极，超声刀将甲状腺下极、气管前血管分支离断，紧靠甲状腺真被膜于甲状腺中后部和腺体背侧分别结扎甲状腺下动脉分支，注意识别并保留甲状腺下动脉的上行支及下甲状旁腺组织。然后分离甲状腺中静脉，远端用超声刀离断，再用超声刀分离甲状腺上极周围之疏松结缔组织，术中注意保护喉上神经及喉返神经，用超声刀离断甲状腺上极动静脉及甲状腺上动脉前支外侧支，保留其后支。在气管前予超声刀游离腺体至对侧，完整切除一侧甲状腺腺叶，标本常规送快速病理检查。若快速病理证实为甲状腺癌，则同时行对侧甲状腺加峡部切除，行患侧中央区淋巴结清扫或加同侧功能性颈侧区淋巴结清扫术。甲状旁腺一般为淡黄色、淡红色或红褐色，与脂肪组织类似。术中应常规仔细检查取下的标本有无甲状旁腺组织，发现可疑者，取少量组织送快速病理检查。病理明确诊断后，可将误切的甲状旁腺组织切成尽可能小的碎片埋植于同侧胸锁乳突肌内[4]。

2结果

2.1甲状旁腺的数目 本组75例患者均行甲状腺双侧腺叶切除，其中术中确认甲状旁腺数目4枚者57例，3枚者15例，2枚者3例。所有上甲状旁腺均确认，下位甲状旁腺因位置变异较大，有时难以发现，或缺失。一般术中发现甲状旁腺，即予以保护，本组病例每例保留2～4个甲状旁腺，5例甲状旁腺行自体移植，均未出现永久性甲状旁腺功能低下。术后38例出现四肢麻木感，均于术后48 h内出现，出现最快的患者发生在术后8 h。

2.2甲状旁腺功能的监测 对38例术后出现四肢麻木症状的甲状腺双侧切除患者，监测甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及血电解质。结果显示，PTH降低（4.5～14.8 pg/ml），低钙血症（血钙值：1.44～1.85 mmol/L）。予静脉输注10%葡萄糖酸钙30～40 mL，最快5d内恢复正常，部分患者出院后继续口服葡萄糖酸钙和维生素D后逐渐恢复，最慢术后1月内恢复正常。术后定期随访，目前未出现永久性低钙血症。

3讨论

术中损伤甲状旁腺是引起术后甲状旁腺功能减退的主要原因。而术中对于甲状旁腺最简单的保护方法即是原位保护技术，具体包括3个方面：①精细的手术解剖以进行甲状旁腺术中识别和定位；②精确的甲状旁腺被膜解剖；③确切的保护甲状旁腺血供。

正常甲状旁腺在外形上多为扁圆型或卵圆形，重量约50 mg，黄褐色或淡黄色，表面可见血管。正常人中80%为4个旁腺， 13%为3个旁腺，6%为5个旁腺。而<3个或>5个者少见。通长左右各2个，上下两对共4个。上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘的中部，相当于环状软骨下缘平面；下一对甲状旁腺多位于甲状腺侧叶下1/3的后方，邻近喉返神经与甲状腺下动脉交叉处。故有学者将以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1 cm为圆心，直径2 cm的区域称为 “甲状旁腺热区”[5]。由于下一对甲状旁腺解剖位置不确定，在实际手术中常常会出现术野内探查不到的情况。笔者采用被膜解剖法（capsular dissection）对甲状旁腺完整保护，即紧靠甲状腺真被膜精细化解剖，保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织，最大限度保留甲状旁腺的血供，有效预防甲状旁腺功能低下等并发症。另外，需要注意的是甲状旁腺的供血血管非常脆弱，术中剥离、牵拉和使用超声刀或电刀分离其周围组织等均可引起甲状旁腺周围毛细血管的痉挛或血栓形成。术中精细化被膜解剖，保持术野清晰，有利于甲状旁腺的识别。术中笔者常发现血供受损的甲状旁腺腺体色泽变暗，可先予以被膜切开减压，颜色好转者则保留，无明显变化的建议行自体移植。

规范的甲状腺癌手术普遍行甲状腺双侧腺叶切除加患侧中央区淋巴结清扫术[6]，术中容易损伤甲状旁腺。行Ⅵ区淋巴结清扫的甲状腺癌患者，如何有效避免甲状旁腺误切或损伤是甲状腺外科的重点和难点。Ⅵ区淋巴结是甲状腺乳头状癌的第一站转移，然后再转移至颈侧区淋巴结，直至远处转移，Ⅵ区淋巴结乃常规清扫范围。下甲状旁腺与该区淋巴结关系紧密，有时肿大淋巴结与甲状旁腺肉眼难以分辨，特别是甲状腺全切除加双侧Ⅵ区淋巴结清扫的病例，下甲状旁腺误切或损伤较在所难免。一般要保留2个甲状旁腺，至少保留1枚[7]，以防止永久性甲状旁腺功能低下。本组75例均行甲状腺双叶腺叶切除，其中74例行中央区淋巴结清扫术，有38例发生术后一过性低钙血症，占50.6 %（38/75），无永久性低钙血症发生，证明术中甲状旁腺保护技术的应用取得了较好的疗效。

预防和避免术后甲状旁腺功能减退或低下的关键在于术中有效识别和确切保护甲状旁腺。熟练掌握甲状腺、甲状旁腺的解剖和血供是其基本要求。术中精细化操作，对血供受到损伤的甲状旁腺或术中误切者可行自体移植。鼓楼医院甲乳外科将误切的甲状旁腺予以切碎，植入同侧胸锁乳突肌内，收到很好效果。

参考文献：

[1]王志宏，张浩.异体甲状旁腺移植现状与展望[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：412-414.

[2]王平，王勇，曹利平.甲状旁腺自体移植手术方式与功能判断[J].中国实用外科杂志，2012，32（5）：412-414.

[3]Wei T，Li Z，Jin J，et al.Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma：a retrospective cohort study[J].International Journal of Surgery，2014，12（12）：1286.

[4]Grodski S，Cornford L，Sywak M，et al.Routine level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer：surgical technique[J].Anz Journal of Surgery，2007，77（4）：203–208.

[5]Hindie E，Urena P，Jeanguillaume C，et al.Preoperative imaging of parathyroid glands with technetium-99m-labelled sestamibi and iodine-123 subtraction scanning in secondary hyperparathyroidism[J]. Lancet，1999，353（9171）：2200-4.

[6]Raffaelli M，Crea C D，Sessa L，et al.Ipsilateral Central Neck Dissection Plus Frozen Section Examination Versus Prophylactic Bilateral Central Neck Dissection in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma[J].Annals of Surgical Oncology，2015，22（7）：1-7.

[7]Song C M.Relationship between hypoparathyroidism and the number of parathyroid glands preserved during thyroidectomy[J]World Journal of Surgical Oncology，2014，12（1）：200.

編辑/肖慧