宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的价值

吴友高

[摘要]目的 研究宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的价值。方法 回顾性分析2014年12月～2016年3月我院妇科经超声检查疑为内置节育器异位、断裂、残留或嵌顿，且行常规宫内节育器取出术失败的50例患者的病历资料。所有患者均采用宫腔镜和（或）腹腔镜进行诊断和治疗，观察节育器取出后患者症状改善情况以及患者对医护人员的满意度。结果 50例患者全部成功取器，其中盆腹腔异位8例，断裂、残留16例，嵌顿26例。经宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器后，患者阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、月经紊乱改善总有效率均为100%，患者对医护人员的满意度达94%。结论 宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中，能够明确异位位置以及手术创伤小，成功率较高，值得临床推广。

[关键词]宫腔镜；腹腔镜；宫内节育器；异位

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0088-03

宫内节育器（intrauterine device，IUD）是一种长效避孕工具，目前普遍使用于我国育龄妇女中，使用率在所有避孕措施中占46.3%[1]。它的主要特点为：操作简单、经济实惠、安全有效、取后对再次生育无影响[2]。但是时有发生因宫内节育器异位导致取出困难，如果不及时诊断以及处理不当可造成严重的后果[3]。宫腔镜及腹腔镜技术给宫内节育器异位的诊治提供了新的途径，避免了未经详细诊断取器造导致的并发症出现，减少了患者的身心痛苦和并发症的发生[4]。因此，采取简单、安全、高效的手术或治疗方法应用于宫内节育器异位诊治中及其重要[5]。目前，对于宫内节育器的取出困难等问题，各大医院常采用宮腔镜、腹腔镜及开腹手术，而腹腔镜、宫腔镜或宫腹腔镜联合手术较开腹手术更具优势，深受各大医院妇产科认可[6]。回顾性分析近年来于我院妇科经超声检查疑为宫内节育器异位、断裂、残留或嵌顿，并采用宫腔镜和（或）腹腔镜取出宫内节育器的50例患者的病历资料，分析宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年12月～2016年3月我院妇科经超声检查疑为内置节育器异位、断裂、残留或嵌顿，且行常规宫内节育器取出术失败的50例患者的病历资料。年龄21～61岁，平均年龄（38.12±4.21）岁；绝经期患者15例，育龄期患者35例；月经干净后3～7 d放置节育器18例，人工流产后放置节育器18例，产后2～10个月放置节育器14例；放置节育器时间2～28年，平均（16.25±3.44）年；临床表现为17例阴道不规则流血，25例腰骶疼痛，32例下腹胀痛，30例月经紊乱；14例患者有过1次取器失败，6例有2次以上取器失败；盆腹腔异位8例，断裂、残留16例，嵌顿26例；33例节育器未穿透子宫浆膜层，6例部分穿出子宫浆膜层，11例节育器完全穿透子宫肌层，位于盆腔、腹腔。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①术前均进行腹部X线平片及B超检查，明确节育器形状及位置，并根据我院妇科医师临床经验诊断；②患者知情同意并积极配合治疗；③均能开展宫腔镜及腹腔镜手术。排除标准合并严重的内脏疾病者。

1.3方法

手术准备，术前术者和相关护理工作者要对手术进行详细的计划，以及突发状况的处理、预后等。准备好手术期间的所有手术器械，并进行严格的计数和无菌操作，手术人员必须经过无菌处理。麻醉师做好麻醉方式及麻醉剂种类和计量的计划，一步到位，以免发生意外。

34例节育器未穿透子宫浆膜层者，只使用宫腔镜[沈阳四通医疗设备有限公司，辽食药监械（准）字2009第2220086号]，经阴道操作孔置入医用钳夹住取出节育器游离端。对于金属材质的节育器，如取出困难应剪断后再做操作。嵌顿较深者于B超监测下电切部分子宫内膜和肌层，使操作者清楚节育情况器后再用异物钳取出。

8例节育器完全穿透子宫肌层，位于盆腔、腹腔者只采用腹腔镜[成都市新兴内窥镜科技实业公司，国食药监械（准）字2009第3220977号]取器。术前建立气腹，于脐孔处置入腹腔镜，分别在髂前上棘4厘米处以及下腹两侧距建立第2和第3穿刺点。通过肉眼观察下用分离钳将异位节育器取出或切断后清除，对子宫穿孔处用可吸收线进行镜下缝合，渗血处严格进行止血处理。

8例节育器部分穿出子宫浆膜层者应采用宫腔镜+腹腔镜联合取器，并应用宫腔镜+腹腔镜取器。通过腹腔镜确定节育器与周围脏器的关系后，在腹腔镜监测下用宫腔镜取器去除异物，采用可吸收肠线8字缝合子宫破口处。1例患者因盆腹腔异位，镜下无法找到节育器，故中转开腹。

经手术取出后，严密监控患者生命体征，给予严格的止血及麻醉苏醒处理，并且告知患者手术情况，进行心理疏导，让其保持积极的治疗心态，快速恢复体征。

1.4观察指标及评价标准

让患者对自身出现的阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、月经紊乱进行评价，痊愈：患者取出异位宫内节育器后，相关临床症状全部消除，体质恢复正常；显效：患者的相关临床症状大幅度消除，体质明显改善；有效：患者相关临床症状得到一定消除，精神与体质相应恢复；无效：临床症状几乎无明显改善，甚至加重，体质与精神状况无改善。总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。医护人员满意度调查，患者通过我院自制的《医护人员满意度调查表》对相关的医护人员治疗及护理工作情况进行打分，包括4个等级：非常满意、满意、一般、不满意，满意率（%）=（非常满意+满意+一般）例数/总例数×100%。

2结果

2.1节育器异常情况及取出方法

50例患者中，宫腔镜34例，腹腔镜8例，宫、腹腔镜联合8例，其中中转开腹取出1例，均成功取出宫内节育器（表1）。

2.2取出异位宫内节育器后患者症状的改善情况

患者经过宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器后，阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、月经紊乱改善的总有效率均为100%，临床症状得到大幅度改善（表2）。

2.3患者对医护人员治疗及护理的满意度

对医护人员的满意度调查发现，经宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器患者非常满意34例，满意8例，一般5例，不满意3例，满意度为94%。

3讨论

本研究50例宫腔异常节育器中，有26例节育器嵌顿，16例节育器断裂、残留，8例盆腹腔异位，若术前不能明确诊断，就会使宫内节育器取出失败。应用宫腔镜检查，可直接观察到节育器在宫腔内的位置，可明确诊断节育器是否粘连与子宫内膜、节育器断裂后残存在宫腔的部位等，从而采取有效的治疗方法。本组中嵌顿的26例中宫腔镜取出20例，断裂、残留的16例中宫腔镜取出14例，提示宫腔镜能提高嵌顿、断裂残留节育器取出的成功率，减少对患者造成的损伤。能够明确异位位置，且手术创伤小，成功率较高。对嵌顿较深的患者，搔刮后通常也难以发现异位的节育器，应通过B超定位，或将宫颈阔开，用电切环将部分肌层和内膜切开，使节育器暴露后再缓慢、小心取出，术中需要B超长时间监护。

宫内节育器异位的原因及预防导致宫内节育器异位的原因有以下几个方面：①放置节育器时未确定子宫位置和大小，尤其是在妇女哺乳期内子宫特别柔软，放置时节育器易嵌入子宫肌层，甚至随肌肉收缩进入腹腔[7]。②人工流产后或有多次人工流产经历的立即置节育器，损害子宫内膜，节育器易与子宫壁发生摩擦甚至嵌入子宫肌层。③节育器体积过大损害子宫内膜，使局部内膜缺血坏死[8]。④体内长期放置节育器，局部慢性炎症可使宫腔粘连，引发节育器嵌顿[9]。⑤妇女绝经后雌激素分泌减少，子宫萎缩，导致节育器撑住子宫，易引起嵌顿[10]。因此要防止节育器异位应注意以下几个方面：安置节育器前查清子宫大小及位置；根据子宫腔宽度及深度，选择规格适合的节育器；妇女哺乳期子宫特别柔软，穿孔后本人难以察觉，放置时需小心谨慎，动作轻柔；放置节育器最适宜时机在产后5个月左右，子宫各项功能基本恢复；绝经后雌激素减少，妇女子宫萎缩，取器时间以绝经1年内为宜[11]。

宫内节育器的安放和取出在常人看来是一个简单的小手术，但操作不当或者说选材失误都有可能引发严重的并发症，甚至导致阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、子宫穿孔致腹腔大出血、月经紊乱等严重症状，不但直接影响计划生育工作的有效性，而且对妇女的身心健康造成巨大的影响。本次研究中，50例患者均为常规取器失败，并且取器次数均达到1次以上，给患者生理上和心理上造成了极大的痛苦，并增加相关妇科疾病的发生率[12]。而腹腔镜、宫腔镜取器可直接观察宫内节育器位置、大小、形态、嵌顿程度，宫腔内是否发生其他严重疾病、如子宫肌瘤、子宫内膜炎等，并可发现异位的宫内节育器是否对子宫造成损伤例如子宫穿孔等。通过宫腔镜、腹腔镜手术异位的宫内节育器能够较轻易、准确取出，避免了错误手术治疗方案造成的节育器变形、殘留、碎片以及子宫损伤，甚至再次取器失败。若经过腹腔镜、宫腔镜未检查到异位的宫内节育器，而通过医学影像技术例如B超、X线等能够确认节育器位置，这种情况节育器大多数是位于腹腔。多数医学工作者认为，节育器异位常常造成周围结缔组织损伤、粘连等。宫腔镜、腹腔镜手术的优点为可直接观察异位节育器、分离粘连安全、手术创口小、并发症少、准确定位、术后恢复等优点，基本上取代了开腹手术[13-15]。本组50例患者均取器成功，经宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器后患者症状改善情况良好。由于患处所处的特殊位置，常常引起患者对此类手术的恐慌，但运用腹腔镜和宫腔镜手术时间短，术后不适症状轻，患者常常保持较良好的心态，对医护人员的满意度达94%。

综上所述，宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中，能够明确异位位置，且手术创伤小，成功率较高，患者各项临床症状得到较大改善，治疗期间对医护人员满意度较高，值得大力推广以及深入研究。

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（收稿日期：2016-11-08 本文编辑：任 念）