脑水肿的临床治疗研究进展探析

黄锦丰　凌国源　玉石

摘要：脑水肿属于临床常见的一类疾病，可分为血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿以及低渗性脑水肿，以血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿较为常见，此类患者若未及时得到相应治疗，随时可危及生命，故本文对脑水肿的临床治疗研究进展进行了相关综述，结果表明，根据患者发病特点和病种类型，实施相应药物治疗，可改善患者脑水肿现象，提高临床生存率。

关键词：脑水肿；治疗；进展；综述

脑水肿主要是由于内源性或外源性的某种有害因素刺激所致，若治疗不及时，可导致患者出现颅内压增高、脑中线移位、脑疝等症状，严重威胁患者生命安全，由于脑水肿的发病机制尚未明确，导致其治疗方式具有多样性，与此同时，随着脑水肿实验室研究的不断深入，其治疗药物也日益推广出新[1]。本文中针对脑水肿的临床治疗研究进展进行了相关综述。

1 渗透性药物

1.1甘露醇 是渗透性脱水剂中应用最广的药物，有研究表明，其渗透浓度是血浆的3.6倍，在脑水肿患者中主要作用机制为：提高血浆渗透压，将细胞间液中的水分转移至血管内部，使组织脱水，由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分通过脑组织和脑脊液向血循环移动，经肾脏排出，减少细胞内外液量，以达到减轻脑水肿、降低颅内压的目的。另外还有可能对脑脊液的分泌起到抑制作用，增加再吸收并减少脑脊液容量，从而降低颅内压[2-3]。虽然其治疗效果显著，但其使用剂量如今仍存在差异性，临床常规用药剂量1～2 g/kg，3次/d。近年来，有研究学者将药物剂量调节至0.5～1 g/kg，其结果表明，均具有较强疗效，但小剂量使用不良反应较小，而大剂量使用可快速改善患者临床症状，因此剂量的使用仍存在争议性。

1.2甘油果糖 其渗透压是正常血浆的七倍，属于高渗透性脱水剂，将其应用于脑水肿患者中主要作用机制为：减少脑脊液分泌，抑制ATP、K+酶释放，从而降低患者颅内压。甘油果糖进入人体后，可释放出代谢产物，但其对肾脏无损害，可经肾脏排出，同时适用性较广，可应用于糖尿病、肾功能不全、高龄患者，而小剂量药效强于大剂量药效[4]。

1.3白蛋白 属于较强的氧自由基清除剂，主要作用机制为：抑制外源性氧化剂和内源性过氧化物酶，从而缓解患者体内毒性因子，同时还可通过阻止血肿成分聚集和减低血流阻力，从而改善患者脑血管痉挛症状，强化患者氧化作用，稳定机体内环境[5]。

1.4高渗盐水 其作用效果常与甘露醇治疗效果相比，研究发现对于使用甘露醇出现了不良反应的患者，使用高渗盐水不会出现任何异常反应，同时具有持久性强，有效性强等特点。除此之外，还能有效控制患者脑水肿现象，但与甘露醇相比，高渗盐水无法通过完整的血脑屏障，因此治疗时间较长，治疗效果还需进一步探索[6]。

2 非渗透性药物

非渗透性药物中效果最显著的为七叶皂苷钠，其具有改善循环、增加静脉张力、降颅压、消水肿、促进脑功能恢复等功效，将其应用于脑水肿患者中主要作用机制在于：通过增加患者毛细血管透通性，刺激前列腺素F2a产生，从而稳定患者血管内皮细胞，改善患者体内微循环。同时其半衰期较长，脱水作用较为持久，可促进脑细胞功能恢复和渗血吸收，减轻脑水肿现象。但此类药物禁止应用于妊娠初期、溶血性贫血患者[7-8]。

3 肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素中类固醇药常用于治疗缺血性脑水肿患者，其主要作用机制为：控制患者毛细血管透通性，稳定患者脑细胞膜离子通道，改善血脑屏障功能，重建细胞内外Ca2+和Na+的分布，稳定钙离子主动运转，从而清除氧自由基，抑制患者过氧化反应，缓解患者脑水肿现象，同时还可有效改善患者缺血、缺氧状态，增加患者损伤后血流量，而大剂量、短程、早期的使用，可促进患者病情的恢复[9]。

4 利尿剂

利尿剂中治疗脑水肿患者，应用性最广的为呋塞米，其可有效改善心肺肾功能障碍，利尿效果较为有效、迅速，正常情况下，当呋塞米进入患者体内30 min后，便可将药效维持5～6 h，且不易导致血清钾丢失和血压下降，但若长期使用，应密切观察患者病情变化。

5 钙离子通道拮抗剂

由于脑水肿患者神经细胞内Ca2+超载，容易造成对脑功能的损伤，而钙离子通道拮抗剂不仅可扩张患者脑血管，还可增加血流量，与此同时对患者脑代谢无副作用，降低患者血脑屏障透通性，缓解患者脑血管痉挛，减少水分子进入脑实质和大分子物质渗出，而在使用此类药物过程中，应加强患者血压监测，防止患者出现低血压症状[10]。

6 降低脑细胞代谢产物

巴比妥类药物可有效保护患者脑组织，减轻脑水肿现象，主要作用机制为：通过减少血管阻力，降低脑代谢率，从而促进脑血管收缩，同时还具有抗氧化和清除自由基作用，促使脑血流转向缺血区，达到保护脑细胞功效。除此之外，其可有效减少神经介质释放和缺血脑细胞内钙含量，干扰脂肪酸释放[11]。

7 自由基清除剂

自由基清除剂中治疗脑水肿效果最为显著的为维生素C，其可增强维生素E活性，清除自由基，更新细胞内游离的维生素E，从而保护患者神经细胞，使其免受继发的过氧化损害。

8 神经内分泌

8.1阿片类受体拮抗剂 炎症反应、缺氧缺血、内源性介质均是导致中枢神经系统继发损伤的诱因，尤其是内源性神经介质中阿片肽的释放、增加，可加重患者脑损伤情况，而阿片类受体拮抗剂中治疗脑水肿患者最有效的药物为盐酸纳洛酮，盐酸纳洛酮可有效降低患者脑脊液EP水平和血浆水平，从而减轻患者脑水肿现象，控制颅内压，改善腦代谢，维持脑灌注和血压，尤其对于呼吸抑制和昏迷患者效果更为显著，但较少被临床使用，因此其疗效和作用机制还有待进一步深入研究[12-13]。

8.2兴奋性氨基酸 兴奋性氨基酸常存在正常兴奋性神经质中，可用于多种神经病变疾病治疗。当人体脑部组织出现损伤现象时，患者兴奋性氨基酸会出现异常升高现象，造成患者出现迟发性神经损伤的情况，而临床对于其治疗的有效性仍在进一步探索当中，有研究表明，其可有效抑制受体激动剂的释放，从而发挥保护脑神经作用，且不良反应较少[14]。

8.3凝血酶抑制剂 凝血酶抑制剂中治疗脑水肿患者最为有效的药物为阿加曲班，其属于精氨酸类生物，是低分子凝血酶抑制剂，主要疗效为减轻患者脑水肿症状，缓解患者神经毒性，减轻脑出血，属治疗出血性脑损伤患者首选药物[15]。

8.4促甲状腺素释放激素类药物 主要是由脯氨酸、组氨酸、焦谷氨酸组成，应用促甲状腺素释放激素类药物治疗脑水肿患者，能够有效减轻患者脑水肿现象，但是对患者血脑屏障透通性不具备抑制作用，因此治疗效果还有待验证。

8.5脑素钠 具有较强的降血压、扩血管、利尿、利钠功效，应用脑素钠治疗脑水肿患者，可有效降低患者血管紧张素II的浓度和血浆醛固铜，增加血流量，扩张脑血管，从而缓解患者脑水肿程度，改善患者缺血区神经元功能。

9 小结

脑水肿具有病情重、死亡率高、预后差等特点，在临床上可分为两类，一类为血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿，前者发生于1～6 d，第3 d便可达到损伤高峰期，而后者常发生于缺血后1～3 d，随时可危及患者生命，若未及时干预治疗，可引起患者脑体积增大，脑组织水分增加，从而导致脑室、颅内压增高现象，因此应早期对患者实施相应治疗，从而缓解患者临床症状，降低患者死亡率。

参考文献：

[1]刘文铠.血清pro-BNP和纤维蛋白原联合检测在老年高血压脑出血后并发脑水肿患者甘露醇治疗效果评价中的作用[J].中国老年学杂志，2015，65（11）：2971-2973.

[2]苗青，张干，宫鑫，等.甘露醇治疗早期脑出血对血肿扩大及预后的影响[J].中华疾病控制杂志，2015，19（10）：1072-1074.

[3]李严霜，边红，林晓英，等.吡拉西坦注射液联合甘露醇治疗脑出血后脑水肿的临床体会[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（7）：437-438.

[4]陈绪刚，石新东，冯军，等.地塞米松和甲基强的松龙治疗放射性脑水肿的差异与表皮生长因子受体1基因转录水平的关系[J].中华实验外科杂志，2016，33（6）：1583-1585.

[5]劳全坤.人血白蛋白治疗脑出血脑水肿85例临床疗效观察[J].中国医药导刊，2014，16（1）：76-77.

[6]李雁，赵文京.高渗盐水联合依达拉奉治疗外伤性脑水肿的疗效及对患者神经功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（16）：22-23.

[7]姚宏伟，周海云，陈轩，等.早期高压氧治疗对微创血肿清除后脑出血患者脑水肿及神经功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35（1）：48-50.

[8]史楠，余波，许玉芳，等.高压氧治疗对老年脑出血患者脑水肿及血浆脑钠肽、脑脊液乳酸浓度的影响[J].中国老年学杂志，2014，41（14）：3867-3869.

[9]杜庆伟.七叶皂苷钠对脑出血大鼠脑水肿的影响及其机制探讨[J].山东医药，2013，53（36）：21-24.

[10]黄士兰.肾上腺皮质激素的抗炎作用在临床的新应用[J].中国现代药物应用，2013，7（7）：50-51.

[11]刘旭，杨衍宁，刘忠伦，等.针药结合治疗脑出血及对S100B蛋白、神经肽γ和脑水肿的影响[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（10）：295-297.

[12]张力，瞿炬.盐酸纳洛酮治疗急性重型脑外伤76例[J].中国药业，2013，22（5）：22-23.

[13]O'Donnell M E，Chen Y J，Lam T I，et al.Intravenous HOE-642 reduces brain edema and Na uptake in the rat permanent middle cerebral artery occlusion model of stroke：evidence for participation of the blood|[ndash]|brain barrier Na|[sol]|H exchanger[J].Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism Official Journal of the International Society of Cerebral Blood Flow & Metabolism，2013，33（2）：225-34.

[14]廖玉芳，岳建農，王淋丽，等.兴奋性氨基酸及其受体与转运体在抗癫痫药理学研究中的意义[J].中国药房，2015，26（28）：4007-4011.

[15]Wang Z，Meng C J，Shen X M， et al. Potential Contribution of Hypoxia-Inducible Factor-1α，Aquaporin-4，and Matrix Metalloproteinase-9 to Blood–Brain Barrier Disruption and Brain Edema After Experimental Subarachnoid Hemorrhage[J].Journal of Molecular Neuroscience，2012，48（1）：273-280.

编辑/倪冰冰