儿童肺炎支原体肺炎的研究新进展

马春明

摘要：肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是介于细菌和病毒之间的、能独立生活的、最小的病原微生物，主要通过呼吸道传播，是目前支气管炎、肺炎的重要病原之一， 并且可导致血液、神经、消化、泌尿、循环等多系统及皮肤的病变，常年均可发病，以冬春季多见，是儿童及青少年社区获得性肺炎中最常见的致病菌之一。

关键词：儿童；肺炎支原体肺炎；临床表现

肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae，MP）感染呈现出周期性流行的特点，每3～7年流行1次。既往认为肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，MPP）多见于年长儿童，病情一般较轻，病程呈自限性，临床预后好。但通过近年来的研究发现，MPP的发病率正逐年升高，且流行间隔在缩短，呈现出越来越低龄化趋势，<5岁儿童易发生MP感染。同时难治性或重症病例明显增多，尤其是学龄儿童，可表现为肺不张、胸腔积液、肺脓肿及坏死性肺炎，并可引起肺外并发症，甚至迁延不愈，成为儿科医生非常关注的临床问题。本文对MPP的发病机制、临床表现、并发症、肺外损害、影像学特点及治疗进展等做一综述，以期提高对本病的认识。

1发病机制

迄今为止，MPP的发病机制仍不十分清楚，目前主要有呼吸道上皮吸附作用、MP直接侵入和免疫学发病机制等学说，其中免疫调节异常在MPP的发生发展中可能起重要作用。病原的吸附作用造成了粘膜上皮细胞的破坏，同时释放一种有害物质过氧化氢，进一步引起组织损伤，这是肺炎支原体的致病方式之一。目前认为肺炎是由于病原体本身及其激发的免疫反应共同所致[1]。MP侵入呼吸道后，肺泡巨噬细胞聚集在感染部位，在抗体及补体作用下被激活而产生吞噬功能[2]。巨噬细胞释放细胞因子产生炎性反应，表现出从无临床症状到不同程度的肺炎临床表型。

2临床表现

在儿童和青少年常见，婴幼儿也有发病。潜伏期约2～3w（8～35d），四季均有发病，冬春季较多。症状轻重不一，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等，体温大多数在39°C左右，多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液，有时阵咳似百日咳样。体征依年龄而异，常表现为症状和体征的不平衡[3]。①症状重，体征轻，表现高热持续不退，咳嗽剧烈X线胸片改变不重，听诊罗音不明显。②症状轻，体征重，高热消退快，咳嗽不剧烈，但X线胸片示肺内可见大片实变影，听诊可闻及管状呼吸音及明显罗音。MPP可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿等，慢性肺部疾患与MP间有一定关系。近年来，MP感染肺外表现逐渐受到重视，可伴发多系统、多器官损害。皮肤损害多是斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹等；血液系统包括溶血性贫血、血小板减少等；胃肠道系统可见恶心、呕吐、腹泻及肝损害；肌肉，关节损害如关节痛、肌痛；心血管系统如心肌炎等，约50%遗留后遗症。偶有视神经病、眼内炎等[4]。中枢神经系统最为严重，表现为脑膜脑炎、小脑损害等，王维、申昆玲[5]报道肺炎支原体肺炎合并脑梗死3例患儿均为学龄或学龄前期儿童，以呼吸道感染起病，出现急性偏瘫，伴或不伴抽搐发作，头颅影像学提示大脑中动脉栓塞及相应供血区脑梗死。王娟，张晗等[6]报道重症肺炎支原体肺炎合并急性呼吸窘迫综合征。Bakshi等[7]报道1例4岁男孩合并胸腔积液，检查发现左心房延至左肺静脉血栓。诊治不及时者，预后差，病死率高达50%，尤其是年龄小者，病情更加凶险，易导致多器官功能障碍。MP感染除引起以上损害外，尚可引起泌尿系统损害，表现为镜下血尿，尿中白细胞，尿蛋白轻度增高。也可引起中耳炎，淋巴结炎，过敏性紫癜，还可使哮喘患儿体内过敏抗体升高.加剧哮喘患儿气道炎性反应等。

3影像学改变

MPP早期肺部体征与肺部X线征象不平行，临床症状相对重而肺部体征相对少，胸片异常率明显高于肺部阳性体征，故对该病的诊断应强调早期拍摄胸片。病变多为单侧，且大多在下叶，但部分患儿有肺尖病灶、肺门淋巴结肿大及肺叶空洞等需行胸部CT与肺结核等鉴别。近年来，国内外不断有报道呈大叶性肺炎改变的MPP有逐渐增多趋势[8]，宋丽君、彭丽等[9]报道X线呈大叶性肺炎改变基本特点以年长儿最为多见，肺部体征多不明显或出现较晚，肺内并发症以肺不张为主。

4实验室检查

小儿胸片能较早的发现病灶，但诊断也应结合实验室检查，MP的实验室检测包括血清Ig-M抗体，冷凝集实验等，血清学检查是目前诊断MP感染的最好方法。MPP支原体抗体升高在病程的第2～4w阳性率最高，在1w内及4w以上则明显降低，应注意抗体检测的时间及动态观察，因此IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标。外周血白细胞数及中性粒细胞数多正常或轻度升高，而C-反应蛋白多有升高，重症病例可出现淋巴细胞减少。C-反应蛋白可能与检查时肺损伤的严重程度相关[10]。肺功能有不同程度的改变，以小气道受损为主，部分患儿可出现暂时气道高反应及气流受限的可逆性。此外，MPP还可合并其他病原菌感染，以肺炎链球菌多见，其次还可合并病毒感染。

5治疗

5.1抗生素治疗 大环内酯类的应用，MP对四环素、大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类均敏感，但由于四环素对儿童可引起四环素牙，喹诺酮类影响软骨生长，氨基糖苷类具有耳毒性、肾毒性，因此在儿童中只推荐使用大环内酯类。常用的是红霉素、阿奇霉素序贯疗法即红霉素静脉滴注3～10d（体温正常、咳嗽减轻）后改为口服阿奇霉素3d，停4d为一疗程，此方案可重复2～4次[11]。国外学者也认为抗MP感染治疗不应少于3w[12]。日本学者Okazaki等[13]首次报道MP耐药菌株以来，MP的耐药问题越来越受到关注。由于大环内酯类抗生素广泛应用，我国儿童呼吸道感染对大环内酯类耐药极为严重[14]。这与国内长期以来过度使用大环内酯类药物，尤其是阿奇霉素有关。因大环内酯类耐药而产生的新型抗生素泰利霉素和噻霉素尚处于临床试用阶段，泰利霉素已许可治疗成人轻中度肺炎，但近年有报道该药的一些不良反应，如失去意识，严重肝脏损害，视觉障碍，加重重症肌无力等[15]。噻嗪类优于泰利霉素，未见不良报道，2008年已提交给美国食品及药品管理局，用于社区获得性肺炎的治疗[16]。重度患儿多数合并有细菌感染，对痰培养合并细菌感染者，根据药敏加用敏感抗生素；对痰培养无细菌生长临床不能除外细菌感染者，可加用三代头孢类抗生素。

5.2激素的应用 对轻度患儿用阿奇霉素治疗（用3d停4d为1个疗程）2个疗程，大多数病儿咳嗽发热等呼吸道症状消失，胸片恢复正常。对于重症MP感染，治疗上仅用阿奇霉素明显不够，因全身炎性反应重应尽早加用激素，多数学者对此持肯定意见。激素具有免疫调节和抗炎作用，因此，某些MP感染应用免疫抑制剂进行治疗可能会有一定疗效。对于MP感染引起中枢神经系统感染等，应用激素可促进并发症的早期恢复。研究显示激素治疗重症肺炎支原体肺炎可迅速改善临床症状[17]。使用前应排除结核感染。

5.3丙种球蛋白 作为一种免疫调节剂已在许多不同病原所致的重症肺炎治疗中应用。但国内外尚无统一应用指征，多数学者倾向于重症MP感染，肺炎并发症的辅助治疗，一般MP感染不常规应用[18]。

5.4其他治疗 李军[19]等报道布地奈德吸入及口服抗过敏药能缩短疗程，减少反复呼吸道感染，认为吸入布地奈德是MP感染的首选辅助治疗。谢木木等[20]应用西咪替丁联合大环内酯类抗生素协同治疗MP感染，降低大环内酯类不良反应，疗效显著，且不易产生耐药性。另外，中药制剂有一定免疫作用，有报道口服中药通过调节细胞因子水平从而调节患儿免疫功能。对伴有胸腔积液的患儿应尽早行胸穿或胸腔闭式引流；对合并有肺不张者应尽早肺灌洗及体位引流；对有外科手术指征者应尽早手术治疗；对出院时胸片、胸部CT或肺功能仍有异常者一定要重视定期随访，如随访未恢复者可外科手术治疗以减少后遗症的发生。

综上所述，针对MPP患儿应根据具体情况选择合适的治疗方法，以减少MP对脏器的损害，避免并发症发生，降低复发率。如何解决日趋严重的耐药现象及降低难治或重症病例、开发新型制剂是今后深入研究的方向。

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编辑/李桦