八年新医改 如何在攻坚

钟河

“两办”转发进一步推广深化医卫体制改革经验意见

2009年4月6日，国务院正式公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（新医改方案最终稿），首次提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，切实缓解“看病难、看病贵”问题。2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。

推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。

推进五项重点改革，旨在增强改革的可操作性，突出重点，带动医药卫生体制全面改革。建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

新一轮医改启动以来，特别是党的十八大以来，各地区各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念，坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，攻坚克难，扎实推进改革各项工作，深化医改取得重大进展和明显成效。新医改启动近8年了，但一些体制机制障碍仍然制约医改推进的步伐，慢性病基数庞大、公共卫生形势严峻、卫生资源分布不均、进口药品和医用器材价格畸高等问题尚未得到彻底解决。

近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称《意见》），并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。

《意见》指出，深化医药卫生体制改革是党中央、国务院作出的重大决策，是全面深化改革和全面建成小康社会的重要任务。

《意见》强调，当前，深化医改已进入深水区和攻坚区，利益调整更加复杂，体制机制矛盾凸显。总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验，有利于创新体制机制、突破利益藩篱，有利于加快完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。

《意见》指出，从8个方面运用典型经验，推动医改向纵深发展：建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障；破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制；发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约；推进政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度；建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性；以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设；充分利用互联网技术，改善群众就医体验；发展和规范社会办医，满足多元化医疗服务需求。

《意见》明确，加大推广力度，增强深化医改的主动性和创造性。高度重视推广工作，因地制宜探索创新，加强对推广工作的督查指導，切实做好宣传工作。

新医改给老百姓带来了哪些“健康红利”

新一轮医改自2009年启动至今，基本建立了较为完善的制度框架，同时也为老百姓带来了不少实实在在的“健康红利”。

《意见》提出，全民医保制度基本建立，基本医疗保险参保率稳固在95%以上，覆盖人口超过13亿人，2016年城乡居民医保财政补助标准达到人均420元，城乡居民大病保险全面推开，保障水平大幅提升。

《意见》提出，公立医院综合改革持续拓展深化，全国1977个县（市）全面推开县级公立医院综合改革，公立医院综合改革试点城市扩大到200个，科学的管理体制和运行机制正在形成。

与此同时，基本公共卫生服务均等化程度大幅提升，实施12大类45项国家基本公共卫生服务项目，覆盖居民生命全过程，惠及亿万群众。

此外，我国还大力推进分级诊疗制度建设，全国已有超过一半的县开展了基层首诊试点，县域内就诊率达80%以上。药品供应保障体系进一步健全，实行国家基本药物制度，推行公开透明的公立医疗机构药品省级网上集中采购，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。

得益于新一轮医改的持续推进，医疗服务和公共卫生服务能力不断提升，个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本医疗卫生服务可及性明显提升，80%的居民15分钟能够到达医疗机构；人民群众健康水平显著提升，人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁，人民健康水平总体上优于中高收入国家平均水平，用较少的投入取得了较高的健康绩效。

医保在北京，居住地在河北，家门口看病也能报销了。北京市人社局、河北省人社厅共同签署协议，明确京冀两地将从就业创业、社会保障、人才服务、劳动关系等4个方面加强省级合作。其中，京冀两地实现互认9075家定点医疗机构。

目前北京有定点医疗机构2188家，河北有6887家。今后，在京冀两地长期驻外和退休后异地安置的医保参保人员，都可从这9075家定点医疗机构中选择自己在异地就医的定点医院。

在国家异地就医直接结算平台连通前，京冀两地共同为异地就业人员开辟就医报销绿色通道，力争实现票据提交当天就完成审核。

都知道燕郊已经成为了北京人聚居区，为解决在燕郊地区居住的本市参保人员异地就医的问题，以及居住在京冀接壤的河北省廊坊、张家口、承德、保定等14个县（市、区）的参加了北京市职工医保和居民医保人员的就近就医问题，出台专门医保政策，使这部分北京居民可以在居住地共335家定点医疗机构就近就医。

同时，进一步健全异地协查机制，北京将异地就医费用的监督核查纳入了协议管理，实现异地经办机构对异地参保人员在本市定点医疗机构就医情况的直接监督核查。

地方经验 可圈可点

新一轮医改爬坡过坎，地方经验在破解医改难题方面的有效探索引发各方关注。中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，鼓励各地运用典型经验推动医改向纵深发展。

破以药养医，降虚高费用——三明市降药价补医价

“看病贵”长期以来为基层群众所诟病。福建省三明市公立医院建立了科学补偿机制，所有公立医院取消药品加成，通过实行药品限价采购、严格控制医师处方权和抗菌药物使用挤压药品耗材流通使用环节的水分。

对于作为影响药价基础性环节的药品流通领域，三明市推行公立医院药品采购“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业为配送负总责，实行全区域统一配送。同时调整医疗服务价格，医保同步跟进。

让群众看病不再“老大难”——上海、江苏围绕家庭医生和医疗联合体探索分级诊疗制度

大医院“一号难求”，小诊所门可罗雀，基层群众看病长期呈现“冷热不均”的特点。为促进居民基层首诊，上海市启动试点“1+1+1”签约服务组合，即居民在与1位家庭医生签约的基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊。签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若需至组合外就诊必须由家庭医生转诊，实现“硬绑定”。

江苏省组建以两个三甲医院为核心的省级医疗集团，吸纳城区二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构，组建纵向一体化的医疗集团，成立社区卫生管理中心，医疗集团发挥核心医院资源优势，与社区卫生服务机构展开管理帮扶、技术合作、派驻医生和人员培训等工作。

让白衣天使辛劳“物有所值”——江苏、上海探索绩效分配向一线骨干医务人员倾斜

薪资低、任务重、风险高，一线医务人员的职业生态环境压力重重。为在考核时兼顾效率与公平，江苏省公立医院在制定单位内部绩效工资发放项目时，设立岗位津贴、生活补贴、科研津贴、医疗卫生职业津贴、延时加班补贴、值班补贴、夜班补贴等项目。在具体分配时，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出等医务人员倾斜。

此外，在对院长绩效考核方面，上海市从社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意等五个目标维度选取23个评价指标，考核结果直接作为院长年度绩效奖惩的重要依据。

医改的方向和路径已经很清晰关键在于落实

国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、北京大学医学部主任助理、公共卫生学院副院长吴明教授表示，典型经验的及时推广，有利于固化改革成果。

尽管如今关于医改的争论与质疑声仍未平息，不过许多学者认为，目前决策层对于医改的方向和路径已有定论，无需再争论，关键在于落实。

一些关注医改的医生和研究者其实已经注意到，上述《意见》是自2000年新医改启动以来，由中办和国办名义转发的第一份关于医改经验推广的正式文件。不过，对新医改关注规格之高并不仅止于此，早在2016年8月底，这份医改《意见》已经在中央全面深化改革领导小组第二十七次会议上审议通过了。

多年来地方的医改探索被认为“形成了一批符合实际、可复制可推广的经验做法”，最终浓缩为《意见》呈现出来的八大方面的24条经验。

按照官方说法，在“改革爬坡过坎的关键时间，总结推广前期深化医改创造的好做法和成熟经验”，可发挥示范、突破和带动作用。

吴明解释说，这些地方经验此前也多次提到过，是对过去做法的再次强调梳理，形成文件下发主要是因为在推行过程中遇到两方面的问题。一是尽管卫计委前期有过很多培训，但仍有些地方对医改的设计理解不透，甚至不得要领，《意见》对改革的重点、路径和突破口都有进一步的明确，同时还附有很多地方的经验介绍事例，可起到指导作用；另一方面则是因为医改涉及多个部门、多方利益调整，因此，推进过程中难免碰上困难，有些地方推不动导致信心受挫，《意见》可发挥典型经验的引领示范作用，增强改革信心。

也有学者评价指出，《意见》的下发意味着医改已从摸索经验阶段进入了经验推广阶段，医改的实施方案和具体目标更为明确。

八大方面的医改措施有许多在外界看来已耳熟能详，例如，破除以药养医、分级诊疗制等，还有多年来一直在不断重复的推进政事分开、管办分开。不过，也有相对比较新鲜的内容，例如，推进家庭医生签约服务，充分利用互联网技术改善就医体验等等。

在吴明看来，地方医改已探索多年，有些地方颇显成效，因此，形成的很多典型经验应该及时在全国推广，当试点成片后，在中央层面应以制度、政策形式固化改革成果。

新医改是相对于过去几轮的医改而言的。现在认为最早的医改始于1979年，当时卫生部等三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，吹响了医疗改革市场化的号角。

也是从那个时候起，关于医改走市场化还是政府主导道路的争论就持续不断，直到今天仍未平息。

与大环境下的其他改革一样，在医改领域，市场化的声音曾一度占据了那个时代的主流。

2003年非典过后，风向开始有了变化。2005年，国务院发展研究中心的一份报告直指“中国医改不成功”，引起震动。同年4月，卫生部下属的《医院报》头版头条刊登了时任卫生部政策法规司司长刘新明的最新讲话——市场化非医改方向，引起了全社会的广泛关注。

2008年，國家发改委就医改意见向全社会公开征求意见。次年4月6日，国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，揭开了本轮医改的序幕，即被称为新医改。

不过，关于医改中最难啃的硬骨头——公立医院改革，许多人承认，它是滞后的。自发改革形成的三明模式在一片有点乏善可陈的试点中慢慢受到关注。

新医改启动至今，最受称道的成果便是全民医保制度的确立，医保覆盖人群超过13亿，覆盖面稳定在95%以上。

另一项比较显著的成效，就是基本公共卫生。“以前除了计划免疫，大部分都没有开展，现在政府都免费提供，像老年人健康体检、慢病管理等等。”

医改涉及众多部门和利益群体，改革之难有目共睹。

作为深谙实务的医改专家，吴明指出，改革可能涉及既往秩序和关系、相关制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的调整，涉及政府相关部门权责的变化，需要突破影响改革目标实现的既有约束条件，因此，肯定会存在阻力。

“尤其是随着改革的深入，深层次的矛盾愈发凸显，一些地区出现‘改不动‘不敢改，甚至失去了‘啃硬骨头的信心。改革不是一朝一夕能够完成的，《意见》总结了前一阶段改革的进展和成效，能够凝聚改革共识、提振改革信心，给出了如何循序渐进推进改革的策略和路径，以及典型地区有序推进改革的做法，有助于地方进一步厘清思路，一步步将改革推向纵深。”吴明说。

不过，对于下一步医改该怎么走，社会各界，包括学术界至今仍未有一致共识，争论还在持续。

但吴明认为，“目前，医改的方向和路径已经很清晰，无需再做过多争论，关键在于落实。”任何改革都不可能做到十全十美，还是应该看是否利大于弊。