亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床随机对照研究

肖旺

【摘要】 目的：探讨亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床效果。方法：选取2013年8月-2016年5月本院神经外科收治的重症高血压脑出血患者100例作为本次研究对象，将其按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组50例。对照组在常规对症治疗基础上给予颅内血肿微创清除術治疗，观察组在常规对症治疗基础上给予亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗，治疗后对两组患者进行为期8周的随访观察。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）对两组患者治疗前、治疗后3 d的神经功能情况进行评价，并分别于治疗后2、8周采用Fugl-Meyer运动功能评定（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，FMA）量表对患者运动功能进行评分，观察比较两组临床总有效率、残留血肿量、再出血率、治疗前后NIHSS评分、FMA评分和不良反应发生率。结果：（1）观察组临床总有效率为90.0%，明显高于对照组的68.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组病死率为2.0%，明显低于对照组的14.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）观察组残留血肿量为（9.7±3.5）mL，再出血率为14.0%，明显低于对照组的（26.2±4.3）mL和36.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）治疗前，两组NIHSS评分、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组NIHSS评分、FMA评分均明显优于治疗前，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（4）观察组不良反应（感染、静脉血栓、肩手综合征、足内翻、足下垂）发生率为10.0%，明显低于对照组的36.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：临床上采用亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血，疗效显著，可显著改善神经功能及运动功能，提高患者治疗后的生活质量，且治疗过程中不良反应少，安全性高，具有较高的临床应用价值。

【关键词】 亚低温； 颅内血肿微创清除术； 重症高血压脑出血； 临床效果

Clinical Randomized Controlled Study on Mild Hypothermia Combined with Minimally Invasive Removal of Intracranial Hematoma in the Treatment of Severe Hypertensive Cerebral Hemorrhage/XIAO Wang.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：031-035

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of mild hypothermia combined with minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage.Method：In the Department of Neurosurgery of our hospital from August 2013 to May 2016 100 cases of severe hypertensive intracerebral hemorrhage were selected as the research objects，and randomly divided into the control group and the treatment group，50 cases in each group.The control group on the basis of conventional symptomatic treatment was given intracranial hematoma removal treatment，the observation group on the basis of the conventional symptomatic treatment was given mild hypothermia combined with minimally invasive intracranial hematoma treatment，after treatment patients of two groups were observed for a period of 8 weeks of follow-up.The National Institutes of Health Stroke Scale（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） were used to evaluate the neurological function in the treatment of 3 d patients in two groups before and after treatment，and in 2 weeks after treatment and 8 weeks after treatment by Fugl-Meyer motor function assessment（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，FMA） scale the score of patients with motor function，the total clinical efficiency，residual hematoma volume，rebleeding rate before and after treatment，NIHSS score，FMA score and adverse reactions incidence of two groups were compared.Result：The total efficiency of the observation group was 90.0%，significantly higher than 68.0% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of the observation group was 2.0%，significantly lower than 14.0% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The residual hematoma of the observation group was （9.7±3.5）mL，and the bleeding rate was 14.0%，significantly lower than （26.2±4.3）mL and 36.0% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The comparison between two groups before treatment，NIHSS score，FMA score，there were no significant differences（P>0.05）.After treatment，two groups of NIHSS score and FMA score were significantly better than those of before treatment，and the observation group was significantly better than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The adverse reactions rate of the observation group （infection，venous thrombosis，shoulder hand syndrome，foot，foot drop） was 10.0%，significantly lower than 36.0% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mild hypothermia combined with minimally invasive removal of intracranial hematoma in the treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage has a curative effect，function and exercise in patients with nerve function improve significantly，improve the quality of life of patients after treatment，and the treatment process of adverse reactions，high safety，it has a high value in clinical application.

【Key words】 Mild hypothermia； Minimally invasive removal of intracranial hematoma； Severe hypertensive cerebral hemorrhage； Clinical effect

First-authors address：Xingbin District Peoples Hospital of Laibin City，Laibin 546100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.008

急性重症脑出血是指由非外伤性因素导致的脑组织内血管破裂引起的严重出血现象，该病在临床较为常见，在“三高”（高血压、高血脂、高血糖）人群中高发，其常见诱发因素有长期吸烟、嗜酒和情绪激动等，是最严重的一种急性脑血管意外。患者多表现为突发的意识障碍，查体可见瞳孔异常缩小如针尖样，可伴随出现高热、呼吸暂停、呕吐、晕厥等症状，起病急骤，病情凶险，发展极快，常因严重并发症而死亡[1]。重症高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是急性重症脑出血中的一种常见类型，系由高血压导致的脑组织内血管破裂引起的严重出血现象，若患者未及时入院治疗或治疗方式不当，则致死率极高，是中老年人最常见的致死性疾病之一[2-3]。为寻求更为合理有效的重症HICH治疗方案，提高患者的生存率及生活质量，笔者根据本院情况，将亚低温联合颅内血肿微创清除术应用于重症HICH患者治疗中，并以接受单纯颅内血肿微创清除术治疗的患者为对照组进行临床对比分析，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年8月-2016年5月本院神经外科收治的重症HICH患者100例作为本次研究对象，将其按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。其中，对照组男31例，女19例；年龄52～78岁，平均（70.2±3.5）岁；发病至入院时间1～5 h，平均（3.2±0.5）h；观察组男29例，女21例，年龄53～80岁，平均（71.4±3.6）岁；发病至入院时间0.5～7 h，平均（3.4±0.7）h。两组患者平均年龄、性别、发病至入院时间等基线特征大体一致，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄：50～80岁，符合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组、急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组联合制定的《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[4]中关于重症HICH的相关诊断标准，均表现为突发的意识障碍，查体可见瞳孔异常缩小如针尖样、可伴随出现高热、呼吸暂停、呕吐、晕厥等；（2）符合早期头颅亚低温治疗适应证和颅内血肿微创清除术适应证的患者；（3）体型、营养中等。排除标准：（1）心、肝、肾、肺等重要脏器严重损害者；（2）治疗依从性差、药物耐受度差者；（3）过敏体质者、药物过敏者；（4）符合早期头颅亚低温治疗禁忌证和颅内血肿微创清除术禁忌证的患者；（5）先天凝血功能异常、入院前1个月内应用影响凝血功能的药物治疗者；（6）精神、意识障碍者。此次研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 两组均给予控制血压、脱水降颅压、预防并发症等常规对症治疗。对照组在此基础上给予颅内血肿微创清除术治疗，具体措施如下：在CT定位引导下，确定血肿部位各参数，对局部给予常规皮肤消毒后，顺利行局部麻醉。避开重要功能区，以头颅CT层面出血最宽点距离最短处为穿刺点，将颅内血肿穿刺针（型号：YL-1；生产厂家：北京万特福公司）连接至电钻后进行钻孔，穿透硬脑膜后撤去电钻和针芯，以带塑料针芯的引流管置入血肿腔，封闭冒盖。连接注射器后进行血肿抽吸，打开冒盖后，连接血肿粉碎器，取预先备好的冲洗液，以约4 mL注入血肿内进行血肿冲洗，当引流出的血液量约为出血量的70%以上即为手术成功。撤除血肿粉碎器，连接引流袋后放开引流管，以无菌敷料对手术部位进行包扎，术毕。观察组在以上治疗基礎上给予亚低温治疗，具体措施如下：选择

ZLJ-2000颅脑降温抢救综合治疗仪（品牌：闽康，型号：ZLJ-2000，产品编码：mk105779，生产厂家：武汉闽康医疗器械有限公司），将探头固定在头部患处，采用欧姆龙E5AK温度表（品牌：Omron/欧姆龙；型号：E5AK-AA2-500；生产厂家：日本欧姆龙株式会社）对患者头颅骨膜温度进行检测，将其控制在35 ℃左右，并在脑组织温度以下0.5 ℃。提醒两组在治疗期间严格执行治疗方案，嘱患者平时注意保持局部卫生，治疗期间严格戒烟禁酒，清淡饮食，禁辛辣刺激性食物，保持睡眠规律等。治疗后对两组患者进行为期8周的随访观察。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）对两组患者治疗前、治疗后3 d的神经功能情况进行评价，并分别于治疗后2、8周采用Fugl-Meyer运动功能评定（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，FMA）量表对患者运动功能进行评分。

1.4 观察指标与评定标准 两组临床总有效率；两组残留血肿量；两组再出血率；两组治疗前后NIHSS评分；两组治疗前后FMA评分；两组不良反应发生率。疗效判断标准：治愈：入院症状、体征完全消失，各项检查均正常；显效：入院症状、体征明显减轻，各项检查基本正常；有效：入院症状、体征较前缓解，各项检查较前改善；无效：入院症状、体征及各项检查均未见明显好转；死亡：抢救无效，患者死亡[5]。临床总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。Fugl-Meyer运动功能评定标准：采用FMA量表对患者运动功能进行评分，50～84分：明显运动工作障碍；85～95分：中度运动障碍；96～99分：运动障碍；100分：运动功能正常[6]。分数越高，患者运动功能越好。NIHSS评分标准：采用NIHSS评分对患者神经功能情况进行评分，合计42分，分数越低说明神经功能情况越好。

1.5 统计学处理 本次研究所有结果数据均由两名实验员交叉记录并校验，数据结果均采用SPSS 16.0 for Windows 7统计学软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床总有效率比较 观察组临床总有效率为90.0%，明显高于对照组的68.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组病死率为2.0%，明显低于对照组的14.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组残留血肿量、再出血率比较 观察组残留血肿量、再出血率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗前后NIHSS评分及FMA评分比较 治疗前，两组NIHSS评分、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组NIHSS评分、FMA评分均明显优于治疗前，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应（感染、静脉血栓、肩手综合征者、足内翻、足下垂）发生率为10.0%（5/50），明显低于对照组的36.0%（18/50），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

脑出血是临床最常见的脑卒中类型之一，是指由非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，好发于中老年人群。该病起病急，致残率及病死率较高，预后差，约75%幸存患者会出现运动功能障碍等后遗症，严重影响患者生活质量。而急性重症脑出血是其中最为严重的类型，须引起临床高度重视[7-8]。高血压、高血脂、糖尿病等多发病是急性重症脑出血的常见基础疾病，当基础疾病为高血压时，即为重症HICH，是临床威胁老年人生命健康的一大危重症疾病。大量研究报道，血压过高、情绪激动、烟酒过度、大量体力劳动、气候骤变等危险因素均可导致脑出血的发生[9-10]。多数幸存患者不能完全恢复健康，常伴有不同程度的中枢神经系统后遗症，如运动、认知、言语、吞咽、心理情感等方面的障碍，及时对患者实施科学、有效的治疗可明显减少脑卒中后遗症的发生率[11]。

早期对患者采取正确治疗措施可减轻患者功能障碍，加以早期康复治疗及护理可减轻其残疾程度，改善患者远期生活质量[12-13]。颅内血肿微创清除术是重症HICH主要外科治疗方法，能快速清除血肿，疗效确切。近年来，随着医学技术的迅速发展，国内外相关学者也报道了早期头颅亚低温治疗在急性重症脑出血中的显著效果[14-16]。本文将接受常规对症治疗+亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗的

50例重症HICH患者作为观察组，将接受常规对症治疗+颅内血肿微创清除术治疗的另50例重症HICH患者作为对照组，对两组进行观察随访后发现，观察组临床总有效率为90.0%，明显高于对照组为68.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组病死率为2.0%，明显低于对照组的14.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。该结果表明临床上采用亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗重症HICH的疗效显著，可提高临床总有效率，降低病死率。此外，观察组残留血肿量为（9.7±3.5）mL，再出血率为14.0%，明显低于对照组的（26.2±4.3）mL和36.0%，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明亚低温+颅内血肿微创清除术对血肿的消除效果较显著。高龄患者因高血压、动脉硬化等因素可导致颅内出血，多数患者均表现为眩晕、头痛、恶心、呕吐等，而重症HICH患者病情极为凶险，易因严重意识障碍、晕厥、呼吸停止、瞳孔进行性缩小等严重情况而导致死亡。早期头颅亚低温治疗在急性重症脑出血治疗中具有方便快捷、安全有效等优势，可显著减轻脑组织损伤、减轻水肿及压迫症状，对眩晕、头痛、恶心、呕吐等症状具有显著缓解作用，近年来已广泛应用于临床脑出血治疗中[17-18]。另外，治疗前，两组NIHSS评分、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治療后，两组NIHSS评分、FMA评分均明显优于治疗前，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与国内外文献[19-20]报道结果相近。表明亚低温+颅内血肿微创清除术可有效改善重症HICH患者的神经功能和运动功能，有助于提高患者生存质量，改善预后。近年来，国外学者率先使用此门技术，在30～35 ℃的条件成功治疗无数例脑出血患者，成果令医学界瞩目[21]。在安全性方面，文献[22-24]也证实了亚低温治疗具有较高的安全性，具有无创，安全的特点，可有效调节脑部血流、降低脑组织氧代谢率。在临床脑出血患者治疗中，可显著减轻脑水肿程度，降低颅内压，同时兼具抑制氧自由基产生及神经细胞凋亡等诸多功能。本研究还发现，观察组不良反应（感染、静脉血栓、肩手综合征者、足内翻、足下垂）发生率为10.0%（5/50），明显低于对照组的36.0%（18/50），差异有统计学意义（P<0.05），与文献[25]报道结果相近。以上结果表明早期头颅亚低温治疗对急性重症脑出血患者具有显著疗效，可有效提高患者治疗后的生活质量，改善患者的神经功能缺损情况，促进其早日康复。

综上所述，对重症HICH患者进行早期头颅亚低温联合颅内血肿微创清除术治疗，可有效提高治疗后的生活质量，改善神经功能缺损情况及运动功能，促进患者康复，且治疗过程中不良反应少，安全性高，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Brokinkel B，Ewelt C，Holling M，et al.Routine postoperative CT-Scans after burr hole trepanation for chronic subdural hematoma-better before or after drainage removal[J].Turkish Neurosurgery，2013，23（4）：458-463.

[2]李祥富，王七玲，赵东刚，等.显微镜下开颅血肿清除术治疗高血压脑出血[J].中国医学创新，2015，12（7）：140-142.

[3]冯文青，王伟峰.定向置软管吸引术治疗高血压脑出血的体会[J].中国医学创新，2016，13（13）：119-122.

[4]中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组，急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中华医学杂志，2014，94（27）：2097-2101.

[5]陈其钻，陈谦学，郭振涛，等.微创术联合亚低温治疗高血压脑出血的Meta分析[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2013，20（1）：30-33.

[6]李佰涛，陈春林，陈力行，等.软通道微创技术手术治疗高血压脑出血临床应用研究[J].中国医学创新，2015，12（12）：36-38.

[7] 杜辉，蔡毅，王晓曦，等.老年男性高血压患者缺血性脑血管病患病率及与血压达标的相关性研究[J].中华保健医学杂志，2016，18（2）：96-100.

[8] Tapia-Pérez J H，Gehring S，Zilke R，et al.Effect of increased glucose levels on short-term outcome in hypertensive spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2014，118（2）：37-43.

[9] Kim Y Z，Park Y H，Song Y G，et al.Clinical analysis of factors predisposing the recurrence of primary intracerebral hemorrhage in patients taking anti-hypertensive drugs：A prospective cohort study[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2013，115（5）：578-586.

[10] Li F，Chen Q X.Risk factors for mental disorders in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage following neurosurgical treatment[J].Journal of the Neurological Sciences：Official Bulletin of the World Federation of Neurology，2014，341（1/2）：128-132.

[11]楊东军.颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗重症高血压脑出血的临床疗效[J].世界临床医学，2016，10（17）：80，83.

[12]张庆生.颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗重症高血压脑出血的临床疗效观察[J].现代诊断与治疗，2015，26（16）：3709-3710.

[13]席德梅.颅内血肿微创清除术加亚低温治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中国社区医师，2014，10（18）：22-23.

[14] Takita K，Uchida Y，Hase T，et al.Co-existing liver disease increases the risk of postoperative thrombocytopenia in patients undergoing hepatic resection： Implications for the risk of epidural hematoma associated with the removal of an epidural catheter[J].Journal of Anesthesia，2014，28（4）：554-558.

[15]谢海峰，彭文益，马何，等.小骨窗开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床体会[J].中国医学创新，2015，12（21）：135-137.

[16]韩华柱.颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗重症高血压脑出血的疗效[J].临床医药文献电子杂志，2016，3（25）：4949-4950.

[17]张惠阳.颅内血肿微创清除术联合亚低温治疗高血压脑出血的临床疗效研究[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（9）：19-21.

[18] Qin H，Zhang L，Xu G，et al.Association of angiotensin-converting enzyme insertion/deletion polymorphism（rs4646994） with the risk of primary intracerebral hemorrhage[J].Neurological Research：An Interdisciplinary Quarterly Journal，2013，35（6）：545-552.

[19] Takeuchi S，Nawashiro H，Wada K，et al.Ventriculomegaly after decompressive craniectomy with hematoma evacuation for large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2013，115（3）：317-322.

[20]马一鸣，韩菲，赵丽，等.青年原发性高血压患者的临床及心电图特点[J].中华保健医学杂志，2016，18（1）：18-20.

[21] Su Xinhui，Zheng Kunmu，Ma Qilin，et al.Effect of local mild hypothermia on regional cerebral blood flow in patients with acute intracerebral hemorrhage assessed by 99mTc-ECD SPECT imaging[J].Journal of X-ray Science and Technology，2015，23（1）：101-109.

[22] Bi Yanping，Huan Ying，Cai Weidong，et al.Mild hypothermia in combination with minimally invasive evacuation of hematoma reduces inflammatory damage in patients via the nuclear factor-kB pathway[J].Experimental and Therapeutic Medicine，2014，8（6）：1717-1722.

[23] Tang X N，Liu L P，Koike M A，et al.Mild Hypothermia Reduces Tissue Plasminogen Activator-Related Hemorrhage and Blood Brain Barrier Disruption After Experimental Stroke[J].Therapeutic Hypothermia and Temperature Management，2013，3（2）：74-83.

[24] Li Q，Yang C H，Xu J G，et al.Surgical treatment for large spontaneous basal ganglia hemorrhage： Retrospective analysis of 253 cases[J].British Journal of Neurosurgery，2013，27（5）：617-621.

[25] Chen C H，Lee H C，Chuang H C，et al.Transsylvian-transinsular approach for the removal of basal ganglia hemorrhage under a modified intracerebral hemorrhage score[J].The Journal of Craniofacial Surgery，2013，24（4）：1388-1392.

（收稿日期：2016-11-14） （本文編辑：程旭然）