高龄脑梗死吞咽障碍患者鼻饲饮食并发症的预防及护理

倪梓桐 江悦

四川省攀枝花市中心医院神经科 617000

高龄脑梗死吞咽障碍患者鼻饲饮食并发症的预防及护理

倪梓桐 江悦

四川省攀枝花市中心医院神经科 617000

在脑梗患者的临床治疗中，吞咽障碍是一种比较常见的并发症，其发生率为25%-40%，需要及时处理，否则就会导致患者营养不良，甚至会因为误吸而导致肺炎，对治疗效果产生不利影响，大部分脑梗患者都会出现吞咽障碍，吞咽障碍可引起误吸、脱水、营养不良等现象.一般在给予患者喂养时，若患者胃肠道功能较好，但存在吞咽困难问题，则对肠道喂养的方式进行应用。实际情况中，采取肠道喂养的方式能够较好对患者的胃肠黏膜进行保护，维持患者的胃肠消化功能，避免在菌群失调的作用下出现肠源性感染问题，维护患者健康。通过对误吸原因进行合理分析，之后采取针对性护理则能较好降低误吸率以及并发症发生率，进而促进患者的恢复。回顾性分析2015年6月至2016年12月在我科住院因脑梗死致吞咽障碍而给予鼻饲饮食的30例老年患者的临床资料，对所出现的鼻饲饮食并发症进行分析，并提出相应的预防和护理措施。

1 临床资料

30例均符合1996年第四届全国脑血管病学术会议制订的脑梗死诊断标准[6]，男19例、女11例，年龄72～84岁。既往有心脏病18例，高血压20例，糖尿病12例。均采用硅橡胶鼻胃管，常规鼻饲饮食置管时间40～360 d。每30天更换胃管1次。结果：30例均发生各种鼻饲相关并发症。经积极治疗、护理，25例好转出院；5例死亡，其中2例死于心力衰竭，2例死于肺衰竭，1例死于多器官衰竭。

2 鼻饲并发症护理

2.1 反流误吸：胃肠动力情况摇老年患者身体各脏器功能退化，长时间卧床，活动减少，胃肠蠕动功能减慢，大量食物滞留，排空时间延长，容易造成胃潴留。进食体位不当摇胃管置入使食管相对关闭不全，贲门括约肌松弛，鼻饲后当患者处于持续的后仰位或平卧位及床头角度过低时，胃内容物会出现反流至口咽部经气管误吸入肺，造成吸入性肺炎的发生。猿援猿摇鼻饲速度的影响摇常规鼻饲方式中一般采取间断喂养，用注射器推注。患者长期留置胃管，胃肠功能减弱，如果鼻饲速度过快，胃排空延迟，可引起大量胃液残留，导致误吸反流的发生。董春辉等报道，抬高床头 30°的半卧位是减少反流的最佳体位。在鼻饲前先将患者床头摇高处于≥30°的半卧位，该体位30-60分钟内不可翻身、搬动患者，以防食物反流、误吸。

2.2 胃肠道并发症

2.2.I 恶心和呕吐：本组发生率为33.3%。其原因可能包括：胃潴留；快速灌注高渗营养液，单次喂养量过多；营养液配方中脂肪成分过高；不耐受乳糖；肠内营养液的气味不佳。预防及处理：①胃潴留。喂养后2 h，胃内残留150 ml以上，可考虑胃潴留。胃潴留可引起误吸导致肺炎。观察患者口腔、鼻腔分泌物，区分是正常分泌物还是胃肠反流物，如是后者，需严密观察，及时清除。同时调整体位，将床头抬高，灌注速度由慢逐渐增快，观察腹部有无腹胀，抽吸胃管观察胃液潴留量；如胃液潴留量超过150 mt，应暂停滴注营养液2～4 h，并及时通知医生，必要时可给予胃肠动力药，减少滴注量或改变喂养途径。②尽量使用等渗营养液。③使用低脂营养液，脂肪热量低于 30%～40%。④改用无乳糖营养液，尽可能用整蛋白营养液。⑤添加调味剂，改善营养液的气味。

2.2.2 便秘：本组发生率为36.7%。老年患者因疾病导致身体虚弱，肠蠕动减弱，大便秘结，次数减少或无力排便，使粪便在肠管内停留时间延长，致粪便干燥，机体缺水；或鼻饲的流质中纤维素不足，易发生便秘。预防及处理：加强饮食指导，及时增加蔬菜和水果的量，以促进胃肠排空。协助患者适当活动，按摩腹部，促进排便。同时注意出入水量的平衡，改用富含纤维素的肠内营养制剂。如仍不见效果要遵医嘱给予缓泻药、增加胃动力的药物，或给予灌肠。

2.2.3 腹泻：本组发生率为20.0%，原因可能与纤维素摄入过多、灌注速度太快（＞150 ml／h）、喂养量太大（＞500 ml／次）、微生物污染、营养液温度低、胃排空迅速等有关。预防与护理：注意调整配方中纤维素含量；从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高；操作规范；鼻饲食物加热至 38～40℃；延缓胃排空。

2.2.4 腹胀与肠痉挛：本组发生率为16.7%。可能因输注速度过快、营养液温度过低、高渗透压等导致，患者出现腹胀、腹痛症状后注意与机械性或麻痹性肠梗阻鉴别。可通过调整肠内营养制剂、降低营养液浓度、减慢输注速度或注意营养液温度来减轻或调节。

2.3 代谢性并发症

糖代谢异常①高血糖。本组发生率为26.7%。常见原因：营养液中糖量较高；患者疾病急性期应激状态下糖耐量下降。护理方法：营养液改用糖尿病专用制剂或降低滴注速度，静脉滴入或皮下注射胰岛素；消除患者的应激因素，改用肠外营养。②低血糖。本组发生率为10.0%。常见原因为：皮下注射胰岛紊而鼻饲饮食量不足的患者；或在治疗高血糖时突然停止喂养。护理方法：调整胰岛素的注射量及保证患者鼻饲饮食量充足，搭配合理；或逐渐降低喂养速。

2.4 感染性并发症肺部感染是较常见的、发生率较高的鼻饲并发症，特别是老年患者。本组发生率为80.0%。主要原因：意识障碍；鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；咳嗽和呕吐反射受损；胃排空迟缓；应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起误吸[12]。预防和护理方法：①取合适的体位，患者的体位是预防误吸的关键。鼻饲后床头抬高＞30°，保持该体位30～60 min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物反流发生误吸。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，机械通气患者由于气管导管压迫，咳嗽反射减弱，对于异位置管不一定有强烈反应，通过回抽胃液，确定胃管位置。④一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让患者取右侧卧位吸出口鼻部反流物，尽早处理，以防发生意外。同时遵医嘱静脉使用抗生素，预防和减少肺部感染的发生。

3 讨论

脑梗塞是我国脑血管疾病的常见病，而吞咽障碍是一种常见并发症。它是由于双侧大脑皮质或脑干损伤产生的假性球麻痹所致。吞咽障碍患者不同程度存在食物误吸、饮水呛咳，易发生肺部感染，影响疾病康复和生活质量。通常以鼻饲来维持吞咽功能障碍患者的营养，时间久了会造成营养失调，吞咽功能丧失，不利于重建[13]。出现脑梗的患者往往容易产生吞咽障碍后遗症状，严重影响患者的正常生活，所以，对脑梗患者实施系统性的护理一般越早越有利于患者生理功能的恢复，具体可以从患者的体位、饮食、吞咽功能训练等多方面综合进行。

[1]权亚丽.40 例脑卒中患者吞咽障碍的临床早期护理体会［J］.中国现代药物应用，2010，06（25）：188-189

[2]刘红霞.急性脑卒中并发摄食—吞咽障碍的康复护理[J].中国行为医学科学，2013，12（23）：530－532.

[3]舒珍，董莹莹.老年脑梗死吞咽困难患者鼻饲反流误吸的原因分析与护理[J].护理实践与研究，2011，08（24）：59-60.

[4]徐书雯，罗姝旖，王宝萍等.老年人急性脑梗死合并医院内获得性肺炎的临床分析[J].实用医学杂志，2013，29（6）：945-947.

R821.3+6

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1672-5018（2017）02-171-1