多发性肋骨骨折保守治疗与手术治疗患者的护理

金玮蔚

(浙江省金华市中医院名中医馆,浙江 金华 321000)

多发性肋骨骨折保守治疗与手术治疗患者的护理

金玮蔚

(浙江省金华市中医院名中医馆,浙江 金华 321000)

目的 对多发性肋骨骨折患者保守治疗与手术治疗效果进行回顾性分析。方法 回顾性分析我院2014年5月-2016年5月收治的42例多发性肋骨骨折患者(24例行可吸收骨钉内固定治疗，18例行保守治疗)不同治疗方式疼痛评分、住院天数及并发症发生率之间的差异。结果 手术治疗患者在疼痛评分、住院天数及并发症发生率上均低于保守治疗患者(P<0.05)。结论 多发性肋骨骨折患者的手术治疗效果要优于保守治疗，但由于肋骨骨折的手术指征仍未有统一标准，治疗方式需根据患者病情严重程度、意愿和经济状况而定。

多发性； 肋骨骨折； 保守治疗； 手术治疗； 护理

Multiple; Rib fractures; Conservative treatment； Surgical treatment； Nursing

肋骨骨折是指肋骨在直接或间接外来暴力作用下完整性及连续性中断[1]，是最常见的胸廓骨折损伤，约占胸廓骨折的85%～90%，大多由高处坠落、交通事故、直接暴力或者间接挤压导致。多发性肋骨骨折即多根、多处肋骨骨折，是指3根或3根以上肋骨骨折，常伴有肺挫伤、失血性休克、血气胸、反常呼吸等，极易造成患者死亡，在治疗方面也存在较多争议[2]，不同的治疗策略也使得护理方法有所不同。我院2014年5月-2016年5月对42例多发性肋骨骨折患者进行治疗，根据患者病情、经济情况及患者意愿，24例患者进行了可吸收骨钉内固定手术治疗，18例行保守治疗，患者均康复出院。但两组患者在疼痛评分、住院时长、并发症发生率方面均存在显著差异，现将治疗与护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 42例患者中，24例采用开胸手术,使用可吸收骨钉内固定手术治疗，其中男性15例、女性9例，年龄21～59岁，平均(35.58±9.96)岁；交通意外伤13例，高处坠落伤5例，踩踏伤5例，外物砸伤1例；24例患者均存在不同程度的肺损伤，其中，合并血胸、气胸10例，单纯性胸腔积液14例，合并其他部位骨折7例，平均住院天数(27.54±6.33)d。18例保守治疗患者中男11例、女7例，年龄19～61岁，平均(35.61±11.69)岁，交通意外伤11例，高处坠落伤3例，踩踏伤4例；17例患者存在不同程度的肺损伤，其中，合并血胸、气胸7例，单纯性胸腔积液10例，合并其他部位骨折4例，平均住院天数(32.72±9.15)d。两组患者均存在多根或多处骨折，均有胸痛、气促、呼吸困难的症状。出现反常呼吸连枷胸的患者有12例，因患者病情危重，均采用手术治疗。

1.2 治疗方法 在进行肋骨骨折治疗前，所有患者均得到相应必要的对症支持治疗，合并重伤者先处理危及生命的合并症，待病情稳定后再根据患者病情、经济情况和患者意愿给予针对性的肋骨骨折治疗。

1.2.1 保守治疗 保守治疗的患者根据患者胸壁情况选择胸壁外固定材料，如常规胸带加压包扎或蝶形胶布外固定，部分病情需要的患者使用呼吸机辅助呼吸，常规给予患者吸氧、抗感染、止血等处理。合并气胸、血胸和胸腔积液量较大的患者则行胸腔闭式引流术，根据患者情况决定是否予非甾体类消炎镇痛药或阿片类药物、硬膜外或椎旁神经阻滞镇痛，氨溴索雾化或静推帮助化痰排痰。

1.2.2手术治疗 手术一般在伤后3～5d进行，手术治疗的患者采用气管插管进行全身麻醉后，根据骨折的部位采取不同体位，以选取最有利于患者和手术医师操作的最佳位置为原则[3]。选取胸壁塌陷最明显的地方作为手术切口中心点，分离胸壁肌肉，沿拟行骨钉固定的肋骨走形做斜切口，首先行胸腔探查，如发现胸腔内存在脏器损伤，则先进行对应处理后再行骨折断端复位。行断端复位时首先暴露清理骨折断端，分离保护骨折断端肋骨下缘的血管和神经，尽可能地将骨折断端解剖复位后再采用可吸收肋骨骨钉进行内固定，术后给予常规抗感染、祛痰、机械通气等治疗。

1.3 评价指标 (1)疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分量表(Visual analog scale,VAS)对患者进行治疗后的疼痛评估，得分越高者说明疼痛程度越重。(2)患者住院天数。(3)患者治疗后并发症发生率。

2 护理

2.1 基础护理

2.1.1 急救护理及病情监测 多发性肋骨骨折患者多因外部创伤就诊，入院时病情危重需行抢救。患者入院后第一时间建立静脉通道，予吸氧及生命体征监测，备齐胸带、胸穿包、呼吸机等急救物品和器械设备，遵医嘱予抢救药物，必要时吸痰，同时观察记录患者咯血(痰)的量和性质，是否存在呼吸功能不全或紫绀[3]。

2.1.2 心理护理 患者经过严重创伤后由于疼痛，一时无法接受突发的灾难而感到紧张、焦虑和恐惧[5]，此时护理人员应适当安抚患者情绪，了解患者心理状态，倾听患者的诉说，多以安慰性的语言支持，讲解成功案例和手术的基本情况和过程，以增强其安全感，提高患者治疗依从性，鼓励患者家属多与患者交流，减轻患者心理压力。

2.1.3 疼痛及体位护理 观察患者面容和表情，根据情况采用VAS量表对患者进行疼痛评估和记录并及时告知医生，以便及时发现病情变化，配合医生利用三阶梯镇痛法对患者使用相应类型的镇痛药物，必要时可鼓励患者使用镇痛泵，也可使用TDP灯等物理治疗手段镇痛，同时指导家属与患者进行交流，转移患者注意力，也可采用松弛疗法、音乐疗法、治疗性触摸等非药物治疗方法来缓解患者疼痛。协助患者摆放舒适体位，缓解患者呼吸困难的症状，防止因长时间卧床导致褥疮的发生。

2.1.4 呼吸道护理 由于多发性肋骨骨折患者需长期卧床，易发生肺部感染，部分患者还合并有肺挫伤，患者因疼痛不愿咳嗽导致痰液积聚，易堵塞呼吸道引发呼吸困难，故对多发性肋骨骨折患者的呼吸道护理也显得尤为重要。护理人员应鼓励患者进行有效咳痰，必要时采用机械排痰仪协助患者排除痰液 ，并给予合适的氧疗，改善缺氧症状。注意观察患者胸部呼吸活动度，必要时可进行负压吸痰或雾化稀释痰液，以保持呼吸道通畅，防止肺部感染；针对合并血胸、气胸或血气胸以及胸腔大量积液需行胸腔闭式引流的患者，还应注意观察患者胸腔引流物的颜色、性质、量等，以防病情变化及时诊治。使用机械通气辅助呼吸的患者需监测患者氧饱和度、呼吸频率、潮气量、湿化液是否足够等。

2.1.5 饮食及排泄护理 给予患者清淡、流质、易消化的饮食，避免辛辣刺激的食物，可协助患者制定能有效提供高蛋白、高热量、营养充足的食谱，多饮水；留置尿管的患者每日常规行2次会阴擦洗，严格无菌操作，保持尿管的通畅，观察尿液性质及颜色，是否存在絮状物等，必要时遵医嘱进行膀胱冲洗，防止泌尿道感染。患者由于胸部疼痛和需长时间卧床，不敢用力大便，通常会导致便秘，应鼓励患者多饮水，适量服用含植物纤维较多的食物和蔬菜。对于3d以上未解大便的患者，可遵医嘱予开塞露或乳果糖改善便秘症状。

2.2 手术治疗患者的护理

2.1.1 术前准备 为患者准备良好的休息环境，保持病房和床单位的干净整洁，避免噪音，让患者在术前能得到充分的休息，必要时使用镇痛药,以保证患者良好睡眠。协助患者完成术前X平片、B超、肝肾功能、心肺功能检查，术前备皮时动作轻柔，避免触及患者疼痛处。

2.2.2 术后监护 术后对患者进行常规心电、血压及氧饱和度监测，术后 1～48 h患者血压易出现较大的变化。若血压连续降低并伴有脉搏加快，应立即通知医生并协助处理，注意观察患者手术切口处渗血、渗液情况，保持切口处敷贴清洁干燥;有胸腔闭式引流管的患者应将引流管妥善固定，防止牵拉和脱出，保持引流管通畅，避免堵塞；注意患者引流物的量、颜色和性状，定期检查患者引流口处是否存在皮下气肿，以便及时发现病情变化。保持患者呼吸道通畅，鼓励患者有效咳嗽咳痰，避免因术后疼痛患者不愿咳嗽而引起的分泌物堵塞呼吸道引发肺炎。在协助患者翻身及搬运患者复查时动作轻柔，可借鉴陈来娟[6]、王成文等[7]研究者的改良搬运法，利用布单或搬运板，以受培训护理人员为主导，在陪护或家属的帮助下，对患者进行床上移动或搬运移出床体及上下床。

2.3 保守治疗患者的护理 由于保守治疗多采用卧硬板床、加压包扎、胸部护板外固定等方法，会使患者产生不舒适感及胸部压迫感，未固定的肋骨断端在后期可能会刺破胸膜、刺伤肺部、血管等。在对此类患者进行护理时，应多注意患者胸部的压迫情况和患者的呼吸情况，遵医嘱使用雾化稀释痰液，避免患者因疼痛不愿咳嗽咳痰，引起痰液堵塞呼吸道，必要时可予以吸痰。

2.4 并发症的预防 对于保守治疗的患者，由于胸部加压包扎使软化区胸壁内陷，增加了对肺的压迫，容易导致肺不张和肺炎[8]，故在护理保守治疗患者时，应多关注其胸廓的形状、患者的呼吸情况，以及时发现病情变化；而对于手术患者，术后6个月内发生的手术相关肺炎、肺不张、气胸等并发症视为术后并发症，护理人员可根据患者肺功能实际情况合理指导患者进行呼吸和理疗运动，以达到提高肺功能、减少术后并发症的作用[9]。

3 结果

两种治疗方法结果比较 见表1。

组别例数疼痛得分/分住院时间/d并发症发生率/例(%)手术组243438±1612754±6335(2083)保守组18633±1613272±91510(5556)t000832857217P001900360026

4 小结

多发性肋骨骨折通常包括直接或间接外力导致，也有因自身疾病因素如肿瘤等导致的病理性骨折，但不管哪种类型，肋骨骨折都会使患者胸部受到较大创伤。近年来，多发性肋骨骨折也成为急诊和骨科的常见病。目前对多发性肋骨骨折的治疗主要包括保守治疗和手术治疗，虽然业界对其进行手术的适应证已得到大部分医师的认同，但手术的指征仍存在争议，国内外均缺乏统一规范的标准和指导。从我们的实践来看，手术治疗多发性肋骨骨折的效果要明显好于保守治疗，但综合考虑患者病情严重程度、患者意愿及家庭经济状况等因素，保守治疗在治疗多发性肋骨骨折中仍占有较大的比例。在实际工作中，我们要根据具体情况选择不同的治疗方法，并采取针对性的护理措施。随着医学科技的不断进步，用于治疗多发性肋骨骨折的手段和方法也在不断更新，如采用人工生物材料进行缺损胸壁的构建；可吸收材料的使用，也减少了患者的手术创伤和并发症的发生。相信随着医学生物技术的发展，结合个性化良好的护理手段，能够更加有效地提高肋骨骨折的疗效。

[1] 谢璇,郑绵英,李秋珊，等.多发性肋骨骨折合并血气胸的护理效果观察[J].河南医学研究,2016,25(4):757-758.

[2] 杨晓松,于在诚.60例多发性肋骨骨折患者手术与非手术治疗效果对比[J].安徽医科大学学报,2014,49(5):689-691.

[3] 王庆淮,谭宁.多发性肋骨骨折Judet固定架手术内固定与保守治疗的疗效对比分析[J].广西医科大学学报,2015,32(4):658-659.

中国行为医学科学编辑委员会.行为医学量表手册.北京：中华医学电子音像出版社，2005：485.

[5] 蒋莉,李琼,张琦，等.多发性肋骨骨折患者围术期护理[J].现代医药卫生,2014,30(7):1052-1054.

[6] 陈来娟,戴兰兰,张雪敏.改良搬运法在多发性肋骨骨折患者中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(6):6.

[7] 王成文.滑单及塑胶滑板辅助床上移动及搬运的进展与推广[J].护理研究,2015,29(2):767-768.

[8] 韦春晖,谭勇明,邓滨.肋骨骨折治疗的新进展[J].现代医药卫生,2010,26(6):878-881.

[9] 秦毅,杨毓素,方琪.围手术期系统护理对多发性肋骨骨折患者术后生活质量的影响[J].海南医学,2014,25(23):3573-3576.

金玮蔚(1980-)， 女，本科，主管护师，从事临床护理工作

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.025

2016-07-05)