目标设定电话提醒对缺血性脑卒中患者服药依从性的影响

吴婵婵 欧翠玲 敖友爱 熊小妮 欧小凌 万丽红

(1.中山大学护理学院，广东 广州 510089；2.中山大学附属第三医院神经内科，广东 广州 510630)

目标设定电话提醒对缺血性脑卒中患者服药依从性的影响

吴婵婵1欧翠玲2敖友爱2熊小妮2欧小凌2万丽红1

(1.中山大学护理学院，广东 广州 510089；2.中山大学附属第三医院神经内科，广东 广州 510630)

目的 探讨目标设定电话提醒对缺血性脑卒中患者服药依从性的影响。方法 采用同期单盲随机对照研究，将缺血性脑卒中患者分为对照组和干预组。对照组采用常规健康教育法，干预组在接受常规健康教育的同时，在干预护士指导下设定服药目标及制定行动计划，并接受其3次电话提醒(出院后第1周及出院后第1个月、3个月)。在干预前、出院3个月、6个月时采用Morisky 4条服药依从性量表(MAS)分别测量两组患者的服药依从性。 结果 出院6个月干预组服药依从性高于对照组(P<0.05)；但干预前及出院3个月两组的服药依从性比较P>0.05；两组患者出院3个月的服药依从性与干预前比较均得以提高，但出院3个月后至出院6个月的变化比较平稳，其中干预组的效果可延续到出院后6个月，且有上升趋势，但对照组呈下降趋势。结论 目标设定电话提醒可提高缺血性脑卒中患者的服药依从性，是脑卒中患者出院延续护理的重要措施之一。

脑卒中； 目标设定； 电话干预； 服药依从性； 延续护理

脑卒中在我国已是致残和致死的主要疾病[1]。其中，缺血性脑卒中是最常见类型，具有复发率高且复发患者的预后更差的特点，大量研究[2-3]显示，患者服药依从性随出院时间延长而逐渐降低。因此，采取有效干预措施以提高其依从性是十分重要的。目标设定是以患者为中心，将行为改变意图转换为目标并对其行为产生激励作用[4]，国外已将其应用于脑卒中患者行为的改变[5]，而国内尚未见相关研究。电话干预已在慢性病患者延续护理中广泛应用，但当前的研究存在内容单一和方法欠规范等问题，故本研究在此前的基础上进行了改进，采用同期单盲、标准化随机对照、重复测量的研究方法，以期提高患者服药的依从性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 对象的选取 选取广州市某三级甲等综合医院神经内科在2014年8～12月招募的研究对象进行同期随机对照研究，共接触符合条件的缺血性脑卒中住院患者103例。其中91例患者同意参与研究，参与率为88.35%。拒绝参与12例，其中因老花眼填表困难6例，语言沟通困难不能接受电话随访4例，表示不感兴趣2例。纳入标准：(1)符合缺血性脑卒中的诊断标准[6]。(2)意识清楚、病情稳定。(3)出院后可进行电话沟通、知情并同意随访。排除标准：(1)存在失语。(2)严重的心肝肾功能不全、呼吸衰竭。(3)恶性肿瘤。(4)精神疾病。

1.1.2 分组及盲法使用 将符合条件的患者随机分组，对负责招募和干预患者的研究人员(护士)隐藏分配顺序，使用单盲法，研究人员不知道分组情况。

1.1.3 资料收集情况 将完成基线调查的91例患者随机分为对照组45例、干预组46例。其中完成出院3个月随访的对照组40例(88.89%)，失访原因为出院后转院3例、拒绝随访1例、电话号码错误1例；干预组有42例(91.30%)，失访原因为出院后转院3例，拒绝随访1例。完成出院6个月随访的对照组40例(100%)，干预组40例(95.24%)，失访原因为调查期间再住院1例、电话号码换号1例。

1.1.4 失访者与未失访者的均衡性检验 失访组11例，年龄45～75岁，平均(58.91±11.51)岁；未失访组80例，年龄35～86岁，平均(59.76±12.60)岁。两组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况、在职情况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、居住状况、脑卒中类型、脑卒中发作次数、有无吞咽障碍、mRS残疾评分、合并高血压、合并糖尿病、合并血脂异常均无统计学差异，具有均衡可比性 。

1.1.5 未失访组的一般情况及组间均衡性检验 未失访组共80例。其中，男57例，女23例；年龄35～86岁；已婚75例，离异2例，丧偶3例；文化程度小学及以下18例，初中19例，高中/中专22例，大专/本科20例，硕士及以上1例；在职23例，退休36例，无业21例。诊断为血栓性脑梗死67例，腔隙性/多发性脑梗死13例；首发67例，复发13例。合并高血压者57例，合并糖尿病者12例，合并血脂异常者15例。对照组40例，年龄35～86岁，平均(59.00±12.30)岁；干预组40例，年龄36～81岁，平均(60.53±12.99)岁；两组患者一般资料及疾病相关资料均无统计学差异，具有均衡可比性。

1.2 方法 采用同期随机对照单盲实验性重复测量研究。

1.2.1 资料收集方法 先由调查员(硕士研究生或助理护士)向患者解释研究目的、意义并签署知情同意书。在患者出院前2d及出院后3个月、6个月对其进行问卷调查。基线调查在病房进行，耗时约需10 min；出院后第3个月、6个月在患者复诊时采用问卷调查或电话同步自动录音并核查，耗时约需5 min。

1.2.2 对照组(常规教育) 住院期间采用常规健康教育及出院指导、发放脑卒中健康教育单张。

1.2.3 干预组(电话提醒) 在接受常规出院健康教育的同时，还接受干预护士(病区责任组长，本科学历，13～18年神经内科专科经验)3次目标设定电话提醒：于患者出院后1周及出院后1个月、3个月[7]，以我国脑卒中防治指南为依据[8]，在了解患者的病情、最近的服药情况、停药原因、血压/血糖/血脂控制情况的基础上，有针对性地给予相应的指导，内容包括脑卒中的定义、危险因素、临床表现、二级预防的定义、服药注意事项等，并指导患者根据指南要求，以遵医嘱服药为目标，制定适合自己的服药依从计划[8]，包括使用七格药盒、手机提醒等方法。每次电话时间约7～10 min。电话提醒指南及记录单在正式使用前，先进行3例预试验并修订，确保其可操作性，使干预护士的电话提醒标准化。

1.2.4 测量工具 本研究调查问卷包括一般情况调查表、服药情况调查表及Morisky 服药依从性量表(MAS)。一般情况调查表包括人口学特征和疾病资料等；服药情况调查表参考国内外文献[9]设计，包括脑卒中患者常用药物的使用情况，即从不服药、间歇服药(1～4d/周)[10]、规律服药(5～7d/周)，同时调查患者停药(包括从不服药和间歇服药)的原因。MAS[11]包括：(1)您是否曾经忘记服药。(2)您是否有时不重视服药。(3)当您自觉症状改善时，是否曾停止服药。(4)当您自觉症状更严重时，是否曾停止服药。回答“是”得0分，回答“否”得1分，0～4分，得分越高则患者的服药依从性越高，总分4分表示依从，0～3分表示不依从。Morisky等[11]的研究测得Cronbach α为0.61。本研究对30例患者预试验，测得其Cronbach α为0.815。

1.2.5 统计学方法 所得数据采用SPSS 17.0软件录入，方法包括描述性分析、t检验、χ2检验等。

2 结果

2.1 缺血性脑卒中患者入院前的服药情况 入院前两组患者的服药情况比较差异均无统计学意义。其中，降压药规律服药率为45.61%(26/57)，降糖药规律服药率为66.67%(8/12)，降脂药规律服药率20.00%(3/15)，抗血小板药规律服药率为21.62%(8/37)。应该服1种以上药物者服药率为72.37%(55/76)，但遵医嘱规律服药率仅为22.37%(17/76)。

停药原因结果显示：19例(16例为首发，3例为复发)为脑卒中发病前不知道有高血压，发病时才发现。停用降压药的最主要原因是“不知道患有高血压”(61.29%，19/31)，其次是“认为无需长期服降压药”(41.94%，13/31)、“担心或出现药物不良反应”(16.13%，5/31)、“经济困难”(6.45%，2/31)。停用降糖药的主要原因是“担心药物不良反应”(75.00%，3/4)、“血糖控制好后暂停药”(25.00%，1/4)。停用降脂药的主要原因是“认为无需长期服降脂药”(83.33%，10/12)、“血脂控制好后停药”(25.00%，3/12)、经济困难(16.67%，2/12)。停用抗血小板药的主要原因是“医生未开此药”(64.00%，16/25)、“不知道服药的重要性和必要性”(32.00%，8/25)、药物副作用(4.00%，1/25)，其中4例间歇服抗血小板药的患者均表示无需长期服药。见表1。

表1 缺血性脑卒中患者入院前的服药情况 例

2.2 两组患者服药依从性的比较 见表2。

表2 缺血性脑卒中患者服药依从性的比较 例(%)

注：自身前后比较结果如下：a与干预前比较，χ2=2.143，P=0.143；b与干预前比较，χ2=1.526，P=0.217；c与出院3个月比较，χ2=0.054，P=0.816；d与干预前比较，χ2=5.208，P=0.022<0.05；e与干预前比较，χ2=8.584，P=0.003<0.05；f与出院3个月比较，χ2=0.457，P=0.499。

3 讨论

3.1 缺血性脑卒中患者入院前的服药情况不容乐观 预防缺血性脑卒中的复发关键在于规范的二级预防用药[8]。本研究显示，患者二级预防的服药情况不容乐观，虽然入院前服药率为72.37%，但遵医嘱规律服药率仅为22.37%，其中降脂药和抗血小板药的服药率最低。Bushnell等[3]的随访结果显示：有65.9%的患者出院1年后仍坚持服用二级预防药物。中国国家脑卒中数据库(CNSR)[2]显示：仅有63.6%的患者在出院3个月后仍坚持用药。本研究基线数据与之相比略低，提示脑卒中的防治工作中应更多关注患者的二级预防药物，尤其是降脂药及抗血小板药的使用情况。本研究中，患者停药的主要原因有：对已患疾病缺乏认知，认为无需长期服药以及担心或出现药物不良反应，这与赵佃果[10]的调查结果基本相符。停用抗血小板药的最主要原因是“医生未开此药”，与王力等[12]的研究结果相近。由此可见：(1)患者对导致缺血性脑卒中的重要危险因素缺乏了解，对高血压等疾病相关知识及其严重性的认识不足，以及对二级预防药物治疗的必要性知晓度不高，提示医护人员应注重采取措施，以提高患者对脑卒中二级预防的认知度。(2)临床在执行脑卒中二级预防及临床实践指南时可能存在不足，建议加强相关培训，从而达到医护患共同促进二级预防的目的。

3.2 目标设定电话提醒可提高缺血性脑卒中患者的服药依从性 本研究中，对照组患者出院后的服药依从性均比基线水平高，说明脑卒中发病对部分患者起到一定的警醒作用，但未显示出统计学差异，且呈先升后降的趋势，表明疾病警醒作用随着疾病康复而减弱，可能与部分患者认为康复后无需继续服药有关[13]。

目标设定法[4]是将行为改变意图转换为目标，激励行为朝着一定方向努力，并将自己的行为结果与既定目标相对照，及时进行调整和修正，从而实现目标的方法。本研究结合国内护理工作的特点，参考国外应用于脑卒中患者的目标设定法[5]，指导患者遵医嘱服药并制定行动计划，并在出院后1周及1个月、3个月进行电话提醒，结果显示：干预组患者出院后的服药依从性与基线比较均明显提高，且出院6个月时显著高于对照组，说明目标设定电话提醒的效果可延续到出院后6个月。由此可见，目标设定电话提醒不仅具有经济快捷、方便实用、省时高效等特点，且有较长干预时长，是一种可推广发展的延续护理新措施。

3.3 目标设定电话提醒应持续不间断 指南[8]指出，缺血性脑卒中患者良好规范的二级预防药物治疗能够显著改善其临床预后和降低复发风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。而Van Schaik等[14]对患者进行为期一年的二级预防干预显示，大多数患者1年内的药物治疗未达到指南推荐的治疗目标，与国内外研究[2,3,15]结果相近。因此，亟需探索出有效的干预措施，以加强出院患者用药的全程督导。

本研究显示：目标设定电话提醒可提高患者远期服药依从性，但干预组出院6个月后的服药依从率仅60%，低于郑冬香等[16]对首发脑梗死患者在出院后第7天、第28天、第90天和6个月、12个月进行为期一年电话干预的效果，说明长期不间断的电话干预对脑卒中患者服药依从性的提高显著有效。美国心脏学会[7]建议，生活方式干预后的随访时间一般是干预后的1.5个月、3个月、6个月、9个月、12个月，若依从性好，则每6个月随访一次，否则应增加随访频率，且了解生活方式改善情况的关键时间是干预后的6个月。因此，医护人员在进行电话提醒时，应根据患者的依从情况，适当增加随访频率，延长随访时间，或增加其他干预措施，如短信提醒等，通过持续不间断的提醒，以最大限度提高患者的服药依从率。

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Effect of goal-setting telephone reminds on medication adherence for patients with ischemic stroke

Wu Chanchan1, Ou Cuiling2, Ao Youai2, Xiong Xiaoni2, Ou Xiaoling2, Wan Lihong1

(1.Collegeofnursing,ZhongshanUniversity,Guangzhou,Guangdong, 510089;2.DepartmentofNeurology,TheThirdAffiliatedHospitalofZhongshanUniversity,GuangzhouGuangdong510630 )

Objective To evaluate the effect of goal-setting telephone reminds on medication adherence for patients with ischemic stroke. Methods An assessor-blinded, parallel-group, randomized trial was conducted. 91 patients with ischemic stroke were randomly divided into control group and intervention group. Patients in control group was treated with routine health education. Patients in intervention group received the routine health education and 3 times of telephone reminders under the guidance of setting drug goals and action plans by intervention nurse (first weeks after discharge, after the discharge for first months and 3 months). Data for medication adherence were respectively collected and compared at baseline and at the 3rd, 6th month after discharge from hospital using the Morisky medication adherence scale (MAS).Results At the 6th month after discharge, patients in the intervention group had significantly positive medication adherence compared with those in the control group (P<0.05); but no significant difference was found between the two groups at baseline and at the 3rd month after discharge (P>0.05). Compared with the baseline data, the medication compliance was improved in both groups at the 3rd month after discharge, but the change was relatively stable from the 3rd to 6th month after discharge. The effect of the intervention could be maintained to the 6th month after discharge with an upward trend, while the control group showed a downward trend.Conclusion The goal-setting telephone reminds is an important strategy of stroke transitional care, and leads to the improvement of medication compliance effectively for patients with ischemic stroke.

Stroke; Goal-setting; Telephone intervention; Medication compliance; Continuing nursing

广东省医学科学技术研究基金(编号：A2014211)；广东省科技计划社会发展领域课题(编号：2016A020215039)

吴婵婵(1993-)，女，河南，硕士在读，研究方向：脑卒中的护理通信作者：万丽红，E-mail：wanlh@mail.sysu.edu.cn

R471,R473.74

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.05.003

2016-09-20)