全身麻醉后再次气管插管的危险因素及预后分析

王 戡，尹毅青

中日友好医院麻醉科，北京 100029

·论 著·

全身麻醉后再次气管插管的危险因素及预后分析

王 戡，尹毅青

中日友好医院麻醉科，北京 100029

目的分析全身麻醉后患者在恢复室发生再次气管插管的危险因素及预后。方法回顾性分析2013年10月至2014年10月在中日友好医院接受全身麻醉的14 407例患者的临床资料，根据在恢复室是否发生再次气管插管将患者分为再次插管组和对照组，对组间差异有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，寻找再次气管插管的危险因素，并分析其预后。结果14 407例患者中，有16例发生再次气管插管。多因素Logistic回归分析结果显示，术前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)(OR=17.55，95%CI:3.08～59.84，P=0.001)及冠心病(OR=5.98，95%CI：1.67～21.42，P=0.006)、术中出血量大于12 ml·kg-1(OR=27.83，95%CI：10.75～54.62，P<0.001)和胸内手术(OR=22.96，95%CI：12.66～48.19，P=0.004)是再次气管插管的危险因素。结论术前合并COPD及冠心病、术中出血量大于12 ml·kg-1和胸内手术是全身麻醉后发生再次气管插管的危险因素，且大部分患者预后良好。

全身麻醉；恢复室；再次气管插管；危险因素；预后

ActaAcadMedSin，2017,39(1)：145-149

全身麻醉后发生再次气管插管会显著提高呼吸系统并发症的发生率和死亡率，增加住院费用及住院时间[1- 5]。由于腔镜手术的逐渐成熟，以及麻醉用药的变化，手术模式和麻醉管理都发生了较大变革，全身麻醉比以往应用更为广泛，恢复更为迅速，不良反应更少。全身麻醉后再次气管插管的发生率和预后发生了怎样的变化目前国内尚未有明确的数据和研究，本研究回顾性分析了非急诊、非心脏手术患者在恢复室发生再次气管插管的危险因素和预后情况，以期帮助在临床上提前对具有危险因素的患者进行更严格的监护，从而降低呼吸系统并发症的发生率。

资料和方法

资料来源2013年10月至2014年10月在中日友好医院接受全身麻醉后返回恢复室的患者，年龄18～80岁，性别不限。排除标准：(1)急诊和心脏外科手术；(2)安排返回ICU继续治疗，但由于某些原因暂时在恢复室停留一段时间；(3)由于手术并发症在24 h 内再次手术。共有14 895例患者纳入本研究，其中，343例由于各种原因导致患者数据部分丢失，53例已经预约返回ICU，73例采用腰硬联合麻醉，8例再次手术，11例采用局部麻醉，最终有14 407例患者进入统计分析。

麻醉诱导咪达唑仑 0.02 mg·kg-1，芬太尼2～3 μg·kg-1，异丙酚1～2 mg·kg-1或依托咪酯 0.15～0.3 mg·kg-1，罗库溴铵0.8～1 mg·kg-1或顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg·kg-1。术中维持药物包括异丙酚50～100 μg·kg-1·h-1，七氟醚1%～3%，瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·h-1。手术结束时根据手术情况停止麻醉药物。手术结束后，拔除气管导管的标准：生命体征平稳，意识清醒(能按指令行为如抬头、睁眼等)，肌力恢复(呛咳及吞咽反射恢复，抬头持续5 s)，自主呼吸潮气量和分钟通气量恢复到术前水平，双肺呼吸音正常，必要时行动脉血气分析排除低氧血症和高碳酸血症。所有患者拔管后返回恢复室进一步治疗。

麻醉恢复当患者到达恢复室后，常规面罩吸氧(氧气浓度35%)。监测血压、心电图、氧饱和度。恢复室主管医生可根据患者的情况予以阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼)镇痛，或抗恶心呕吐治疗。出室标准：Steward评分≥4分，生命体征平稳，血气分析正常。

再次气管插管指征包括：(1)严重低氧血症：术后吸空气氧分压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧合指数<300，或予以吸氧治疗的时候氧饱和度<90%。(2)高二氧化碳血症或严重的呼吸性酸中毒：血气分析二氧化碳分压>60 mmHg 或 pH<7.2。根据患者情况选择气管插管药物。气管插管完成后，根据患者情况选择呼吸机模式。

数据收集收集患者的基本数据，包括：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、性别、年龄、身高、体质量及术前合并症。合并症包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、哮喘、高血压、脑血管病、冠心病(术前1个月内有心绞痛或6个月内有心肌梗死病史)、心律失常、需胰岛素治疗的糖尿病、贫血(Hb<90 g·L-1)、肾功能不全(血尿素氮>8.3 mmol·L-1)。手术和麻醉信息：手术方式、手术时间、术中入液量、术中出血量、术中输血量、术中尿量。根据手术部位和创伤大小，将所有手术分为以下7类：颅内手术、头颈部手术、胸外科手术、开腹手术、腹腔镜手术、躯干部手术、体表和四肢手术。恢复室发生的术后并发症包括寒战、恶心呕吐、术后疼痛。追踪随访患者预后情况，记录其气管拔管时间和出院时间。

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比表示；计数资料(如性别、既往疾病史、术后疼痛、术后寒战)的组间比较采用χ2检验，计量资料[如年龄、ASA分级、体质量指数(body mass index,BMI)、手术类型、手术时间、术中失血量、术中尿量、术中输血量、术中入液量等]的组间比较采用t检验或Mann-Whitney检验；采用多因素Logistic回归分析筛选出独立危险因素；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

14 407例患者中，有16例(0.11%)在恢复室发生再次气管插管。将患者分为再次插管组(n=16)和对照组(n=14 425)，两组患者在性别(χ2=7.233，P=0.004)、年龄(t=-4.483，P<0.001)、ASA分级(χ2=43.848，P<0.001)、冠心病病史(χ2=15.201，P<0.001)、脑血管病史(χ2=18.898，P=0.007)、糖尿病病史(χ2=7.574，P=0.006)、COPD病史(χ2=78.290，P<0.001)、手术时间(t=-7.794，P<0.001)、手术部位(χ2=61.243，P<0.001)、术中尿量(t=-3.688，P=0.044)和术中失血量(t=-2.187，P=0.029)方面差异均有统计学意义(表1)。多因素Logistic回归分析结果显示，术前合并COPD(OR=17.55，95%CI：3.08～59.84，P=0.001)及冠心病(OR=5.98，95%CI：1.67～21.42，P=0.006)、术中出血量大于12 ml·kg-1(OR=27.83，95%CI：10.75～54.62，P<0.001)和胸内手术(OR=22.96，95%CI：12.66～48.19，P=0.004)是再次气管插管的危险因素。16例再次气管插管的患者中，5例(31.3%)于再次插管后1 h内在恢复室拔除气管导管；8例(50.0%)在术后24 h内拔除气管导管；2例(12.5%)在72 h内拔除气管导管；1例(6.25%)死亡，死亡原因为抗生素相关腹泻、感染中毒性休克。3例在恢复室拔除气管导管后返回病房；13例返回ICU继续治疗。

讨 论

Ramachandran等[6]研究显示，术后发生再次气管插管患者死亡率较高。本研究16例再次气管插管的患者中，5例在恢复室就拔除了气管导管，直接返回普通病房；11例术后返回ICU继续进行呼吸支持治疗，其中有8例在24 h内拔除气管导管，顺利返回普通病房。1例患者因术后发生抗生素相关腹泻和感染中毒性休克死亡，死亡率为6.25%，远远大于未发生气管插管的患者。上述结果提示，大部分发生再次气管插管的患者均可以顺利拔除气管导管，对预后无不良影响，但也需要对恢复室发生再次气管插管的患者予以高度重视，因为其死亡率高于普通患者。

Jin等[1]研究发现，失血量≥100 ml是术后发生肺部并发症的独立危险因素。本研究结果显示，术中失血量>12 ml·kg-1是发生再次气管插管最主要的危险因素。本研究纳入患者的平均体质量为(64.5±14.3)kg，更易发生再次气管插管的患者失血量大于774 ml (64.5 kg×12 ml·kg-1)，而患者失血过多会导致携氧能力下降、容量下降和心输出量下降；如果失血量过大还会影响患者凝血功能，导致术后并发症发生率增加。此外，由于失血较多，通常需要采用输血治疗，在输血过程中也容易发生低体温和酸碱失衡，这些均会导致呼吸功能损伤。因此，对于发生再次气管插管的患者，应注意及时纠正贫血及酸碱平衡紊乱。

以往研究显示，手术部位和手术方式与术后再次气管插管的发生密切相关[3，6- 8]。本研究发现，胸内手术是再次气管插管的独立危险因素。推测原因为胸内手术可导致肺容积减少，氧交换面积明显下降，术后镇痛不完善或胸腔引流管刺激也会导致患者不敢用力呼吸，咳痰能力下降，从而造成肺有效通气量降低，肺通气和/或换气功能障碍能引起低氧血症或高二氧化碳血症。在本研究再次气管插管的患者中，插管前均行血气分析检查，结果发现有12例患者均存在呼吸性酸中毒，血二氧化碳分压>50 mmHg；同时仅有3例患者血氧分压<60 mmHg。说明这些患者均存在不同程度的分钟通气量降低。此外，胸内手术容易发生膈神经损伤、复张性肺水肿、术后出血等并发症，这些也会增加术后再次气管插管的概率。

此外，本研究还发现，术前合并COPD及冠心病是再次气管插管的危险因素。推测可能是因为COPD患者小气道功能异常，气道阻力增加，在麻醉恢复期呼吸肌乏力，容易发生再次气管插管。而冠心病患者心脏功能较差，心输出量不足，重要脏器灌注较差；心功能不全患者也容易发生肺水肿，导致肺功能受损。

与以往研究不同的是[1- 3，9- 10]，本研究提示肥胖不是发生再次气管插管的独立危险因素。Ramachandran等[6]和Jones等[11]对美国人群[BMI为(30.5±9.0)kg·m2]的研究显示，肥胖是再次气管插管的独立危险因素。而本组中国患者的BMI为 (24.8±4.4) kg·m2，平均体质量明显小于美国患者。此外，因药物的改进，肾功能衰竭对再次气管插管几乎没有影响。以往非去极化肌松药需要通过肾脏代谢，故肾脏功能损伤患者肌松药代谢会比较缓慢，容易影响肺功能恢复[10，12]。目前肾脏衰竭患者的肌松药都采用顺式阿曲库铵，采用Hoffmann代谢，不经过肾脏，因此对于呼吸系统没有影响[13]。

本研究还存在一些不足之处。有5例患者在插管后1 h内拔除气管导管。这些患者由于合并COPD、冠心病或出血量大等危险因素，可能需要执行比目前临床常规的拔管指征更严格的拔管标准。但对于这类患者如何平衡脏器功能与呼吸功能之间的协调关系，执行何种的拔管标准，还需要更多临床研究进一步确认。

综上，本研究结果显示，术中失血量>12 ml·kg-1、胸内手术、合并COPD和冠心病是恢复室发生再次气管插管的独立危险因素，对此类患者应慎重选择拔管时机或适当延长拔管时间，减少再次气管插管对患者造成的损伤。肥胖和肾功能衰竭并非是中国人群发生再次气管插管的独立危险因素。

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Risk Factors and Prognosis of Reintubation Following Surgeries under General Anesthesia

WANG Kan，YIN Yiqing

Department of Anesthesiology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

YIN Yiqing Tel：010- 84205882，E-mail：yyq518@sina.com

Objective To investigate the independent risk factors and the prognosis of reintubation following surgeries under general anesthesia in post-anesthesia care unit (PACU). Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 14 407 patients undergoing elective surgeries from October 2013 to October 2014 in the China-Japanese Friendship Hospital. Patients were divided into reintubation group and control group according to the application of reintubation (or not) in PACU. Multivariate Logistic analysis was performed for factors showing significant difference between these two groups to screen for risk factors and analyze the prognosis. Results Sixteen patients (0.11%) were reintubated in PACU.The Logistic regression analysis showed that the independent risk factors for reintubation were as following：preoperative chronic obstructive pulmonary disease (COPD)(OR=17.55，95%CI：3.08- 59.84，P=0.001) or preoperative coronary artery disease (OR=5.98，95%CI：1.67- 21.42，P=0.006)，intraoperative blood loss greater than 12 ml·kg-1(OR=27.83，95%CI：10.75- 54.62，P<0.001)，and thoracic surgery (OR=22.96，95%CI：12.66- 48.19，P=0.004). Conclusions Preoperative COPD or coronary artery disease，intraoperative blood loss greater than 12 ml·kg-1，and thoracic surgery are the independent risk factors for postoperative PACU reintubation of patients undergoing surgeries with general anesthesia.Although the mortality rate is relative high，most patients have a good prognosis.

general anesthesia；post-anesthesia care unit；reintubation；independent risk factors；prognosis

尹毅青 电话：010- 84205882，电子邮件：yyq518@sina.com

R614

A

1000- 503X(2017)01- 0145- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.01.024

2016- 06- 02)