贝克认知疗法对中青年急性冠脉综合征患者焦虑抑郁的影响

于波

[摘要] 目的 探讨根据贝克认知疗法实施的心理干预对中青年急性冠脉综合征（ACS）患者焦虑抑郁程度的影响。 方法 选取2015年7月1日～2016年2月1日中国医科大学附属盛京医院第一心血管内科收治的中青年ACS患者82例，根据随机数字表法分为对照组（41例）和观察组（41例）。对照组给予常规心理护理，观察组在此基础上给予根据贝克认知疗法实施的心理干预。所有患者在入院当天和出院当天分别应用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评分比较。 结果 两组患者干预后HAMD和HAMA评分均低于干预前（P < 0.05），其中观察组患者干预后HAMD和HAMA评分低于对照组（P < 0.05）。 结论 根据贝克认知疗法而实施的心理干预能够降低中青年ACS患者的焦虑和抑郁的程度。

[关键词] 贝克认知疗法； 急性冠脉综合征；焦虑；抑郁

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）01（a）-0170-04

[Abstract] Objective To explore the effect of psychological intervention according to Beck's cognitive therapy on anxiety and depression in young and middle-aged patients with acute coronary syndrome. Methods From July 1， 2015 to February 1， 2016， 82 young and middle-aged patients with acute coronary syndrome admitted to the First Department of Cardiology， Shengjing Hospital of China Medical University were selected. The selected patients were divided into control group （41 cases） and observation group （41 cases）， according to the random number table. Patients in the control group were given the routine treatment and nursing care， and patients in the observation group were given psychological intervention according to Beck′s cognitive therapy in addition to the routine treatment and nursing care. All the patients were measured by Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA ） when they were in and out hospital. Results The HAMD and HAMA scores in both two groups after treatment were lower than those before treatment（P < 0.05）， and after treatment the sores in observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The psychological intervention according to Beck′s cognitive therapy can reduce the level of anxiety and depression in young and middle-aged patients with acute coronary syndrome.

[Key words] Beck′s cognitive therapy； Acute coronary syndrome ； Anxiety； Depression

急性冠脉综合征（ACS）是冠心病死亡的重要原因之一，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死3种类型；不稳定的粥样斑块是ACS的病理基础[1-2]。近几年，受工作压力、不良生活习惯和饮食方式等因素影响，我国ACS的发病率明显增加，并且有年轻化的趋势；ACS年轻化与职业、性别、吸烟、饮酒、精神因素、劳累、遗传因素、肥胖密切相关[3]。由于ACS具有病情危重、变化快、死亡率高等特点，再加之经济及工作等方面的压力，患者往往产生焦虑、抑郁的情绪，尤其是中青年患者通常无重大疾病史，在生活和工作中都扮演着重要的角色，他们的心理应激比老年人更加强烈。而焦虑抑郁等负性情緒均为冠心病的独立预测因素，合并焦虑抑郁的冠心病患者，尤其是ACS患者心血管并发症的发生率明显增加[4]。因此对中青年ACS患者实施有效的心理干预显得尤为重要。中国医科大学附属盛京医院（以下简称“我院”）第一心血管内科针对这种现状，对中青年ACS患者运用贝克认知疗法进行心理干预，并取得进展，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过我院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。选取2015年7月1日～2016年2月1日入住我院第一心血管内科的中青年ACS患者82例，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组各41例。所选患者均符合2007年美国心脏病学会/美国心脏病协会关于ACS的临床诊断标准，根据WHO关于中青年年龄划分的标准纳入15～59岁的患者[5]，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分总分大于20分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分总分大于14分。排除既往有ACS病史以及沟通障碍无法进行正确交流者。两组患者在性别、年龄、文化程度3方面进行对比，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 评价方法 对照组采用常规心理护理，即认知心理干预，疏导性心理干预及支持性心理干预。

观察组在此基础上实施基于贝克认知疗法的心理干预[6]，首先建立良好的护患关系，耐心解释治疗的目的及方法，鼓励患者主动参与治疗。具体步骤如下：①识别负性自动想法。患者及时记录遇到事情后的心理活动，对其中经常出现的、消极的念头进行总结。②识别认知性错误。健康教育心理指导师应听取和记录患者诉说的自动化思想以及不同的情境和问题，要求患者归纳总结，分析和识别自身的错误认知，逐渐认识到情境-自动想法-情感反应之间的关联，并尝试在治疗者的帮助下，应用新的认识替代原有的不良认知。③真实性检验。在找出患者的认知曲解后，健康教育心理指导师同患者一起对这些预测、推论和假设是否合乎逻辑进行检验和辩论，并鼓励病人对自己的信念进行调查，以验证其正确与否。经过真实性检验，患者可能发现，其大部分消极认知和信念是不符实际的，从而动摇原先的信念。④分散注意。大多数抑郁或焦虑患者自认为是人们注意的中心，其一言一行都受到评价。治疗计划要求患者忽略掉周围人们的注意，结果可发现很少人会注意自己的言行。另外心理指导师对患者讲叙励志故事，制作内容通俗易懂，图文并茂的健康教育宣传册悬挂于床头，讲解ACS相关的知识、成功案例等，增强患者的信心。⑤监测苦闷或焦虑水平。多数患者认为其抑郁或焦虑情绪会一直持续，但事实上，焦虑的发生是波动的。鼓励患者对焦虑的水平进行自我监测，促使其认识焦虑波动的特点，增强抵抗焦虑的信心。上述步骤可重复交叉进行，实施心理治疗时注意保护患者隐私，为患者提供安静舒适的环境，健康教育心理指导师说话声音应轻柔，以鼓励患者述说为主。每次干预30 min，每天1次，持续至出院。

1.3 评价指标

运用HAMD和HAMA作为研究结果的判断标准[7]，在患者入院当天应用HAMD和HAMA评分，作为干预前评价指标；出院当天再次应用HAMD和HAMA评分，作为干预后评价指标。由2名经过贝克认知疗法培训的健康教育心理指导师对患者分别独立评分，实际得分取两者平均分。

1.3.1 HAMD量表 该量表一共有24项，5级评分项目：0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，4分为很重；3级评分项目：0分为无，1分为轻度～中度，2分为重度。HAMD分界值：总分<8分：正常；8～20分：可能有抑郁症；21～35分：肯定有抑郁症； >35分：严重抑郁症。HAMD的应用信度为1.90，效度为0.84以上。

1.3.2 HAMA量表 该量表一共有14项，评分为0～4分。0分为无症状，1分为轻，2分为中等，3分为重，4分为极重。HAMA分界值：总分>29分，可能为严重焦虑；22～29分，肯定有明显焦虑；15～21分，肯定有焦虑；7～14分，可能有焦虑；<7分，没有焦虑症状。HAMA的应用信度为0.79～0.86，效度为0.56～0.75。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HAMD评分比较

两组患者干预前HAMD评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者干预后HAMD评分均低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05），其中观察组患者干预后HAMD评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者HAMA评分比较

两组患者干预前HAMA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组患者干预后HAMA评分均低于干预前，差异有统计学意义（P < 0.05），其中观察组患者干预后HAMA评分低于对照组，差异有统計学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

近年来伴有焦虑抑郁负性情绪的ACS患者数量呈现上升趋势[8-9]，采用常规的治疗与护理方法，对于这类患者的愈后并不理想。中青年患者的心理应激往往比老年人更加强烈，更容易产生焦虑抑郁的负性情绪。这多与ACS病情危重、变化快、死亡率高，治疗费用高昂；且中青年人群在工作家庭等方面承受压力较大有关。反之，负性情绪又可以诱发ACS。有研究显示负性情绪可诱发炎性反应，炎性细胞因子可促进血小板聚集，并可激活巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶，引起冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定而发生破裂，形成血栓，阻塞冠状动脉，诱发ACS，加速病情的发生发展[10]。剧烈的情绪波动还可促使冠状动脉发生痉挛，出现心肌缺血缺氧，成为心血管不良事件（如心肌梗死、心绞痛、心律失常等）的诱发因素[11]。综上，缓解或消除患者的焦虑抑郁情绪对防治ACS十分重要。

目前医务工作者越来越重视心理因素在疾病发生、发展和转归的过程中的重要作用，正致力研究各种心理干预措施。有研究表明，抑郁、焦虑等因素每上升1分，心脏病的危险就增加5个百分点[12]。患者焦虑抑郁的情绪可通过有效的心理干预得到缓解甚至消除，达到配合医疗行为及恢复健康的最终目的。有研究表明，在躯体药物治疗的基础上，对患者伴有的心理障碍进行评估并采取适当的心理干预，可明显降低抑郁、焦虑等负性情绪[13]。有效的心理干预一方面可以促进疾病恢复，缩短住院时间，减轻经济负担，提高生活质量；另一方面可以增加医院床位周转率，减少医疗资源浪费，提高护理质量，提升医院信誉。

本研究采用的心理干预措施是依据贝克认知疗法制订的。美国心理学家贝克于1976年首次提出认知治疗这一专业术语“认知疗法”，该理论认为心理障碍的产生并不是激发事件或有良刺激的直接后果；而是通过认知加工，在歪曲或错误的思维影响下促成的，因此认知治疗重点在于矫正患者歪曲或错误的思维[14]。吴艳等[15]将贝克认知疗法应用于恶性骨肿瘤保肢术患者的心理护理中，取得了较好的效果。

本研究结果显示，根据贝克认知疗法实施的心理干预有效降低中青年ACS患者的焦虑和抑郁程度。本研究中男性患者66例，女性患者16例，男性明显多于女性，与徐振燕[16]的研究中青年组冠心病患者男性占绝对多数的结论是相同的，因此男性患者是心理指导师关注和提供心理护理的主要人群。同时，在临床观察中，研究者发现女性患者情绪不稳定、内心脆弱敏感，在面对重大心理应激时，她们更易出现剧烈的情绪波动，故更易出现焦虑抑郁等负性情绪[17-18]，因此在面对女性患者时，心理指导师应给予更细致的观察和护理。另外中青年急性心肌梗死患者在急性期、恢复期、康复期分别有不同的心理特点[19]，中青年ACS患者入院72 h内的整体舒适状况与入院时间长短密切相关[20]，护理人员应该根据疾病的分期以及入院 72 h内患者整体舒适状况实施有针对性的心理护理。

本研究收集病例周期较短，样本量较小，心理指导师尚未针对患者的性别、疾病的分期及入院 72 h内患者整体舒适状况实施个性化的心理干预，实验设计存在局限性。在今后研究中，将加大样本量，密切结合患者的年龄特点、性别特征、疾病分期以及入院72 h内患者整体舒适状况选取适宜的心理干预时机与方法，对患者实施有针对性的心理干预，提高心理干预的效果，从而提高护理质量。

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（收稿日期：2016-07-04 本文编辑：李岳泽）