内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及机体的应激和炎症程度评估

张献文，竹建强，冯凯祥

·临床医学·

·论著·

内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及机体的应激和炎症程度评估

张献文，竹建强，冯凯祥

目的评估内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及机体的应激和炎症程度。方法将2012年8月至2014年12月间在本院接受住院治疗的92例非静脉曲张性上消化道出血患者纳入研究，根据治疗方式不同分为接受药物治疗的对照组(45例)和接受内镜下钛夹联合药物治疗的观察组(47例)。对比2组患者治疗后的止血效果、氧化应激及炎症相关因子水平差异。结果观察组患者接受治疗后的总出血量少于对照组，有效止血、内镜治疗康复比例均高于对照组(P<0.05)；观察组接受治疗后的血清VitE水平[(23.17±1.98)μmol/L]高于对照组[(18.96±1.65)μmol/L]，晚期蛋白质氧化产物(AOPP)、丙二醛(MDA)、皮质醇(Cor)、生长激素(GH)、抗利尿激素(ADH)、血糖(BS)水平低于对照组(P<0.05)；观察组治疗后3 h及12 h，血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)值低于对照组，IL-10值高于对照组(P<0.05)。结论非静脉曲张性上消化道出血患者接受内镜下钛夹联合药物治疗，可以有效提升止血效果，优化全身氧化应激及炎症状态，具有积极的临床意义。

非静脉曲张性上消化道出血；内镜；钛夹

非静脉曲张性上消化道出血在临床较为常见，对于内科药物治疗无效的患者，内镜介入治疗是一种较为理想的微创治疗方式，创伤小、操作便捷且治疗效果肯定[1]。内镜定位下出血局部血管注入肾上腺素等止血药已经成为常规治疗，可以有效减少或者控制出血，但是治疗后二次出血率较高。内镜下钛夹治疗是利用钛夹夹闭产生的机械力阻断出血血管的血流，在有效止血的同时不会造成出血后溃疡，治疗有效性及安全性均高[2]。本次研究主要分析内镜下钛夹联合药物治疗非静脉曲张性上消化道出血的止血效果及对机体的应激和炎症程度的影响，现报告如下。

表1 内镜下钛夹联合药物治疗后的止血效果[例(%)]

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年8月至2014年12月间在本院接受住院治疗的非静脉曲张性上消化道出血患者92例纳入研究，对所有入组患者接受的治疗方式进行回顾性研究，分为接受药物治疗的对照组患者45例，接受内镜下钛夹联合药物治疗的观察组患者47例。对照组中男性23例，女性22例，年龄42～70岁，平均(59.82±7.94)岁；观察组中男性27例，女性20例，年龄40～69岁，平均(58.15±7.34)岁。2组患者的基线资料差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组患者均接受禁食、胃肠减压、纠正血容量、制酸等治疗。对照组患者接受内镜下药物治疗，用OlympusNM14L型黏膜注射针，注射肾上腺素(1∶10 000)1 mg(10 ml)，在出血部位及周围血管残端进行黏膜下多点注射，2 ml/点。观察组患者接受内镜下钛夹联合药物治疗，内镜直视下插入OlympusHX25LR21型钛夹推送器，将金属钛夹对准破溃血管两侧，收紧并继续释放钛夹、将整根出血血管连同周围组织箍紧，每个患者

根据出血血管情况应用2～3枚钛夹，释放钛夹后观察有无继续出血5 min左右，确认无出血后撤出内镜并结束治疗。内镜下药物注射治疗用量用法同对照组患者。

1.3 标本制备 在接受治疗后即刻、3、12 h均抽取外周静脉血2 ml，37 ℃水浴30 min、3 000 r/min离心10 min，取上清冻存于-80 ℃冰箱中待测。

1.4 观察指标 计算2组患者的总出血量，观察2组患者接受不同止血治疗措施后的止血效果，有效(治疗后3 d内呕血停止、黑便转黄，胃镜复查未见活动性出血)、无效(止血5d后仍存在活动性出血或者复发性出血，需2次胃镜下治疗或者转外科手术治疗) 。观察最终治疗结局：内镜治疗康复，外科手术康复，死亡。

采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平。

测定2组患者治疗后12 h血清维生素E(VitE)、晚期蛋白质氧化产物(AOPP)、丙二醛(MDA)、皮质醇(Cor)、生长激素(GH)、抗利尿激素(ADH)、血糖(BS)。

1.5 统计学处理 使用统计学软件SPSS 23.0对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，2组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果 观察组患者治疗后的总出血量少于对照组，有效止血、内镜治疗康复比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 氧化应激相关指标水平 观察组治疗后的血清VitE水平高于对照组，AOPP、MDA、Cor、GH、ADH、BS水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 内镜下钛夹联合药物治疗后患者血清应激相关指标水平的变化(x±s)

注：VitE：维生素E，AOPP：晚期蛋白质氧化产物，MDA：丙二醛，Cor：皮质醇，GH：生长激素，ADH：抗利尿激素，BS：血糖

2.3 炎症相关指标水平

治疗后即刻2组患者的血清CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3、12 h 2组患者的血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α值均低于治疗后即刻，IL-10水平高于治疗后即刻(P<0.05)；观察组患者治疗后3、12 h，血清CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α值低于对照组，IL-10值高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

非静脉曲张上消化道出血的主要原因为消化性溃疡，约占25%以上，其次为门脉高压、急性胃黏膜病变、胃癌等。随着内镜技术的快速发展，内镜介入技术在上消化道出血的治疗中应用越来越多，内镜介入治疗是指在内镜下直接注射药物止血或者采用其他方式进行急诊止血[3-4]。内镜介入治疗的技术种类较多，包括局部注射药物止血、冷冻止血、 热凝止血、金属钛夹止血等，局部药物注射止血应用最多，具有简便易行、费用低廉等优势。内镜下局部止血药物注射适用于出血血管裸露患者，当出血灶被血液掩盖时药物无法有效到达病灶处、造成止血效果不彻底、再次出血率高。

表3 内镜下钛夹联合药物治疗后不同时间点炎性相关指标水平的变化(x±s)

注：CRP为C反应蛋白，IL-1β为白细胞介素-1β，IL-6为白细胞介素-6，IL-10为白细胞介素-10，TNF-α为肿瘤坏血因子-α。与治疗后即刻比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05

内镜下单纯应用注射止血治疗的效果存在局限性，有学者提出应联用内镜下其他介入治疗手段以增强止血效果[5]。金属钛夹内镜下止血是目前认为的最有效止血方式，在内镜直视下发现病灶后根据创面大小选择合适规格的钛夹，将夹子头调整与出血位置垂直，夹闭活动出血点后在血管两侧分别再上一钛夹。夹闭完成后用生理盐水冲洗出血处并观察数分钟以明确止血效果，有研究显示内镜下钛夹止血1次成功率为80%以上，2次钛夹夹闭止血成功率在95%以上，提示内镜下钛夹止血的有效性[6-7]。本次研究中在常规内镜药物止血治疗基础上加入钛夹止血，从止血效果、炎症、氧化应激水平等三方面判断具体止血及治疗效果。

非静脉曲张上消化道出血严重者可造成失血性休克死亡，对于及时进行内镜止血治疗的患者，若止血不完全者可能需转至外科手术治疗，风险与创伤均倍增。故早期对药物治疗无效的患者进行内镜介入治疗是十分重要的，本次研究中对2组患者的止血效果进行随访记录后发现，观察组患者止血治疗后总出血量较少，有效止血、内镜治疗康复比例较高，提示内镜下钛夹联合药物止血治疗不仅止血迅速且一次止血成功率较高[8]。内镜下钛夹止血是利用金属钛夹闭合时产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，钛夹夹住的组织较少不会产生局部溃疡或者加重原有溃疡，对于破溃血管直径小于3 mm的血管十分适用，以上结果从宏观上说明了内镜钛夹联合药物止血较单纯内镜药物止血具有优越性。

非静脉曲张上消化出血患者尤其是溃疡性出血患者多伴有全身不同程度的炎症、应激状态，持续性的炎症应激也是造成持续性出血、止血困难、止血后二次出血的主要原因之一。对患者止血后血液炎症、应激相关指标水平的监测不仅可以评价患者病情严重程度，也是评估二次出血发生率的准确指标。上消化道出血患者处于应激状态，交感神经兴奋性增高、体内儿茶酚胺水平上升，导致高血糖素、GH、ADH、醛固酮等激素合成增多，此类激素从不同程度协同儿茶酚胺作用实现[9]。VitE、AOPP、MDA是临床常见的氧化指标，应激状态下氧自由基产生增多，可以造成机体组织进一步损伤，反过来增强应激反应程度。本次研究检测了2组患者治疗后氧化应激指标水平，结果显示观察组患者的血清VitE水平较高，AOPP、MDA、Cor、GH、ADH、BS水平较低，提示有效止血后患者的氧化应激程度降低、抗氧化能力提升，说明内镜下钛夹联合药物治疗可以有效抑制患者的全身氧化应激反应，也是一次止血效果实现的内在原因之一。

IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α均是临床多见的炎症相关因子，IL-6是主要的促炎因子，在炎症早期水平上升显著，可以进一步促进IL-1β及TNF-α分泌并释放，扩大炎症反应[10]。IL-1β作为一种致炎因子广泛参与人体组织破坏及各种病理损伤，可以促进T细胞产生各种炎症因子，是促炎因子家族的重要成员，参与了炎症级联反应。IL-10属于多功能负性调节因子，由单核巨噬细胞产生，可以下调炎症反应并拮抗炎症介质[11]。本次研究对2组患者治疗后血清炎症因子水平进行测定后发现，观察组患者的促炎因子CRP、IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平均较低，抗炎因子IL-10水平较高，提示内镜下钛夹联合药物止血治疗可以有效夹闭溃疡面血管，中断出血，避免全身炎症状态的进一步加重，协调机体促炎及抗炎平衡。

综上所述，非静脉曲张性上消化道出血患者接受内镜下钛夹联合药物治疗，可以有效提升止血效果，优化全身氧化应激及炎症状态，值得在临床实践中推广应用。

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(本文编辑：彭润松)

Hemostatic effect of endoscopic titanium-clip combined with drugs on non-variceal upper gastrointestinal bleeding and evaluation on stress and inflammation

ZhangXianwen，ZhuJianqiang，FengKaixiang

(DepartmentofEndoscopy,MianyangCentralHospital,Mianyang621000,China)

Objective To assess the hemostatic effect of endoscopic titanium-clip combined with drugs on non-variceal upper gastrointestinal bleeding and evaluation on stress and inflammation.Methods Patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding admitted into the hospital from August 2012 to December 2014 were enrolled for the study. Those who received drug treatment were assigned as the control group, and those who were given endoscopic titanium-clip combined with drugs were assigned as the observation group. After treatment, differences in hemostatic effect and levels of oxidative stress and inflammation-related factors were compared between the 2 groups.Results Total blood loss of the observation group after treatment was less than that of the control group, and the rate of effective hemostasis and rehabilitation after endoscopic treatment were obviously higher than that of the control group (P<0.05). Serum VitE level of the observation group after treatment was higher than that of the control group, and AOPP, malondialdehyde(MDA), Cortisol(Cor), growth hormone(GH), antidiuretic normone(ADH) and blood sugar(BS) levels were lower than those of the control group (P<0.05). Three and 12 hours after treatment, serum C-reative protein(CRP), interleukin-1β(IL-1β), interleukin-6(IL-6) and tumor necrosis factor-α(TNF-α) values of the observation group were lower than those of the control group, however, IL-10 value was higher than that of the control group (P<0.05).Conclusion Endoscopic titanium-clip combined with drugs in the treatment of patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding could effectively enhance hemostatic effect and optimize systemic oxidative stress and inflammation, which was of positive clinical significance.

Non-variceal upper gastrointestinal bleeding; Endoscopy; Titanium-clip

621000 四川 绵阳，绵阳市中心医院内镜室

冯凯祥，电子信箱：294270046@qq.com

R57

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.016

2016-08-21)