核事故应急医学救援伤员快速分类处置流程优化设计

刘书锋，马得勋，许加文，殷爱民，王 利，刘承军

·军事医学·

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核事故应急医学救援伤员快速分类处置流程优化设计

刘书锋，马得勋，许加文，殷爱民，王 利，刘承军

目的探讨优化核事故伤员分类处置流程的路径。方法根据核事故医学救援任务特点规律以及核事故医学救援队编配实际，对现有流程进行重组设计。结果将伤员由多种类型整合为4种类型，通过流程优化为：A1型伤员通过3个环节、A2型伤员通过4个环节、B1型伤员通过3个环节、B2型伤员通过2个环节；分类工作流程优化至2个环节；处置工作流程得到进一步明确。结论伤员分类工作贯穿于救援行动的全过程，应当在最优化的流程基础上，细化明确各组室和岗位的职责分工，并在实际建设过程中加以实证和改进。

核事故；医学救援；伤员分类

核事故是指因链式反应失控或放射性物质外泄失控而造成的突发性意外事件或事件序列[1]。通常探讨的核事故，一般包括核电站、研究性反应堆等民用核设施，核潜艇、核武器、核试验场等军用核设施发生的核事故，以及乏燃料和放射性废物泄漏核事故，共计8类15余种。其中，以核电站核事故最为多见，造成的问题和影响多且深远。核事故不仅造成较大范围和较长时间的环境污染，也对职业工作人员和公众造成不同程度的健康损害。核事故救援工作包括工程抢险、辐射监测与侦检(航空、海洋、陆地)、去污洗消、医学救援、环境污染处置等环节。核事故现场医学救援工作的难点在于不确定因素多、伤类伤情复杂、防护要求高、处置难度高。现场医学响应的整个过程包括对伤员进行动态分类后送和现场医学处理等过程[2]。现场医学救援工作应当遵循和把握的基本原则是做到安全、准确和快速；其中，安全是前提，准确是保证，快速是关键；最终的目的是提高伤员通过的时效性[3]以及现场医学处理的有效性，在不违反防护原则和早期处置原则的基础上，使伤员尽早离开现场到达下一个救治环节。为此，有必要对现场伤员的分类处置工作流程作不断的探讨和优化，以期提高医学救援行动的有效性。笔者谨根据所在核事故医学救援队的建设经验和训研情况对该问题作简要探析。

1 流程优化设计的依据和遵循的方法

1.1 相关标准中规范的原则及流程建议

目前，我国发布实施的与核事故医学救援行动规范相关的国家标准共有8个；其中，强制性的国家职业卫生标准1个，推荐性的国家职业卫生与行业卫生标准7个。

强制性标准《核与放射事故干预及医学处理原则》中对“核事故受照射人员的医学处理原则、任何情况下预期均应进行干预的剂量水平、放射性表面污染控制水平”等内容进行了规范，这些原则和规范内容对于现场医学救援行动中的医学处置的时机和原则、去污的方法和评价的标准等进行了明确，对于伤员分类和处置流程起到了纲领性的指导作用。

推荐性标准中与核事故现场医学救援工作流程具体相关的标准文件主要有2个。一是2015年实施的《核和辐射事故伤员分类方法和标识GBZ/T 255-2014》，这是我国制定的针对辐射损伤伤员和放射性核素污染伤员进行分类的推荐性标准，分类方法是将伤员按照“第一优先处理、第二优先处理、可延期处理和最后处理”四个等级进行划分，设定的判别指标主要有“外照射吸收剂量、放射性核素摄入剂量当量、伤口放射性核素污染、体表放射性核素污染造成的皮肤吸收剂量、放射损伤合并烧伤或冲击伤”等[4]。主要存在的问题有：(1)针对辐射伤员的专用分类方法，它的分类对象不包含非放射损伤的伤员，特别是重症伤员，而实际救援的任务范围中显然涵盖了这类伤员，因此使用此方法虽然针对性突出，但也具有一定的局限性和疏漏。(2)分类的判断方法中很多依据剂量估算，而无论是γ或β射线外照射、吸入性内照射还是污染皮肤吸收剂量或剂量当量值的估算，都需要复杂的计算过程，而且会有很多因素影响估算结果的准确性，特别是在现场情况下，短时间内对大量人员特别是没有剂量监测手段(佩戴个人剂量计)的公众人员进行剂量重建估算并据此进行分类，这种方法无论是从可行性还是时效性上来讲都存在较大问题，至少作为通用型分类方法加以应用的限制因素很多。二是《核和辐射事故医学响应程序WS/T467-2014》，是目前军队和地方核应急系统组织力量借鉴和应用最多的标准之一。主要存在的问题有2个：(1)对于有生命危险的伤员要立刻进行紧急医学处置，但不能遗漏放射性污染监测环节，在条件允许的情况下(如不影响救治时)，可采取边救治边检污的方式，以及对污染性伤口或其他污染程度高的部位进行局部洗消，然后再后送医院。(2)该标准中还建议将无污染无损伤人员以及经去污达标后的无损伤人员作登记后自行离开的处理方式，该处理方式为终止医学干预行为。而根据《核和辐射突发事件心理救助导则GBZ/T 262-2014》，在反应堆(动力堆、研究堆)核事故中，受照射者、公众以及应急响应人员都是属于心理救助的对象[6]。需要有专业的心理救助人员在现场进行及时和针对性的有效心理干预，危机事件造成的不同程度的心理障碍发病时间不同，均应尽早进行干预，而现场心理救助的对象主要针对出现急性心理应激障碍的人员或群体，没有出现心理障碍症状的人员，也应当后送至指定的医院进行心理护理或预防干预。

1.2 关联法规预案体系

核事故医学救援工作流程的具体体现形式为方案预案，包括行动预案、技术方案、演练方案等内容。我国的核事故应急救援组织体系分为地方和军队两个系统，而军队所担负的核事故医学救援任务既包含平战时军队核设施、核武器核事故医学应急保障任务，也包含对地方核电站等大型核设施核事故的医学应急支援任务。部分军队核应急卫勤保障力量被纳入至国家核应急救援力量体系，兼具国家核应急医学救援分队、技术支持中心或培训基地等组织机构资质。因此，在制定和修订核事故医学救援方案预案时，应当遵循国家、军队相关的法律法规、行动导则以及预案；主要包括：《中华人民共和国放射性污染防治法》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家核事故应急预案》、《中国人民解放军核事故应急工作条例》、《军队处置突发事件总体预案》、《军队处置核事故应急预案》以及各军兵种处置核事故相关预案等；将涉及到核事故的处置原则、应急程序和内容以及处置要点等方面的要求作为制定方案预案和明确工作流程的主要依据。

2 分类处置工作流程的优化

核事故现场及周边行动限制区域的划分是根据现场辐射剂量率水平而定的，主要分为3个区域(如图1所示)。一是控制区，即热区，它的边界辐射剂量率为0.1 mSv/h以上，其中高于10 mSv/h剂量率的区域称为危险区。二是监督区，即温区，内边界的剂量率水平控制在0.1 mSv/h以下[6-7]，医学救援行动在此区域内展开，且必须始终位于控制区的上风向一定距离外的区域，以避免放射性烟羽早期扩散带来的污染损害，要根据现场风向风速变化和剂量率水平的升高及时调整部署方位[8]。三是非限制区，边界剂量率水平低于0.01 mSv/h。伤员沿风向从控制区进入医学救援区到离开救援区，称为伤员的通过流程。期间，救援人员在指定区域内针对伤员开展的有序的多环节干预行动，称为救援的工作流程。

图1 核事故现场区域划分

图2 伤员快速通过流程示意图

图3 核事故医学救援队展开布局及工作流程示意

2.1 伤员通过流程

将不同伤员的通过流程按照2个阶段进行划分(如图2所示)，具体分为4种类型，通过流程的设计结果为：

第Ⅰ阶段：A型伤员，即急救伤员，第Ⅰ阶段通过流程为从检伤分类→救护检测；B型伤员，即非急救伤员，第Ⅰ阶段通过流程为从检伤分类→污染检测。

第Ⅱ阶段：将A型和B型伤员细分为A1、A2、B1、B24个类型伤员，具体为：A1型伤员，即生命危险伤员，第Ⅱ阶段通过流程为从救护检测→紧急后送；A2型伤员，即稳定后可洗消伤员，第Ⅱ阶段通过流程为从救护检测→去污复检→后送或专科后送；B1型伤员，即污染伤员，第Ⅱ阶段通过流程为从污染检测→去污复检→后送或专科后送；B2型伤员，即无污染人员，第Ⅱ阶段通过流程为从污染检测→后送。

综上，对不同类型伤员的通过流程的整合结果如表1所示。

表1 伤员通过流程优化结果

注：B2型伤员包括无污染轻伤员，因通过流程无区别，故不在此作区分表述。

2.2 救援工作流程

按照伤员通过流程设计结果，根据核事故医学救援队的编配组成，对现场救援工作流程进行相应地优化设计。

2.2.1 作业区域划分及配置区分 按照先急后缓、先污染后清洁的顺序将作业区域划分为5个部分(如图3所示)：(1)分类区：靠近控制区最近的区域，分为2个功能模块，此区域展开的组室为分类后送组和侦检组；(2)处置区：分为2个功能模块，展开组室包括救护组和洗消组；(3)后送区：按照清洁程度分为2个部分，分别是污染后送场(急救车后送危重伤员)和清洁后送场(伤员运输车后送清洁伤员)；(4)指挥区：指挥组在此展开；(5)保障区：分为2个功能模块，医疗保障帐篷和后勤保障组在此展开。伤员处置工作从分类区开始，经单向流程，至后送区结束。不同类型的伤员经过的通道分别用3种不同颜色加以区分，其中红色为急救通道、黄色为洗消通道、绿色为清洁通道。

2.2.2 分类工作流程 伤员分类环节共分为2次，各遵循1个指标。第1次分类，判断指标为“是否需要急救”；第2次分类，判断指标为“是否需要洗消”。依据指标判定结果，将伤员分至下一处置环节，如表2所示。

表2 分类判断指标及方法

2.2.3 处置工作流程 (1)分类后送组处置流程：判别伤员伤情→填写伤票→搬运和抬送重伤员至救护组→引导轻伤员至侦检组→危重伤员后送途中伴随救护；(2)救护组流程：接收伤员(优先处理危及生命的外伤、出血和休克等重伤员)→对症处理、平稳生命体征→除去体表衣物→收集并标记→进行体表污染检测→对重伤员污染伤口进行局部洗消→立即后送→完善医疗文书→引导稳定型污染伤员至洗消组→引导稳定型无污染伤员至后送区；(3)侦检组处置流程：接收伤员→体表放射性污染检测→对有污染伤员在伤票上标注污染部位、剂量率→鼻咽拭子采集→引导至洗消组→无污染人员引导至清洁通道登记；(4)洗消组处置流程：接收污染伤员→指导伤员去除体表衣物→收集并标记→指导全身和重点部位洗消→污染复检→判断洗消是否达标→指导复洗或引导至后送区。

3 讨论

核事故伤员分类处置流程的优化，目的是简化分类的环节和对象，以达到有效缩短通过流程，提高现场处置的时效性，为后续诊治工作奠定基础和赢得时间。在流程的优化过程中应当遵循科学、必要、据实的原则。即不能违反防护准则、不能忽略必要环节、不能脱离现场实际。避免出现为了简化环节而减少必要处置措施、降低干预优先级别、增加污染风险等弊端或误区。应当以任务目标为导向，遵循原则，借鉴理论，在准确考量人员装备配置实际的基础上构建较为合理的流程，通过在训练演练实践中不断总结经验，并伴随技术装备的发展和突破，不断更新完善核事故医学处置流程。现阶段，只要做到合理配置岗位力量，即使在不减少环节数量的基础上，通过疏通拥堵环节，一样能够达到优化流程、提高时效的目的。

[1] GB/T 17982-2000，核事故应急情况下公众受照剂量估算的模式和参数[S].

[2] 陈肖华，聂岁峰. 核与辐射突发事件的医学救援[J]. 军事医学, 2011, 35(3): 161-164. DOI:10.3969/j.issn.1674-9960.2011.03.001.

[3] 付熙明，袁龙，刘英. 核事故场外应急计划区分类设置研究[J]. 中国辐射卫生, 2015, 24(1): 16-19.

[4] GBZ/T 255-2014，核和辐射事故伤员分类方法和标识[S].

[5] GBZ 113-2006，核与放射事故干预及医学处理原则[S].

[6] IAEA Emergency Preparedness and Response Series. Method for Developing Arrangements for Response to a Nuclear or Radiological Emergency[R]. Vienna: IAEA, 2003.

[7] IAEA Safety Standards Series No.GS-G-2.1. Arrangements for Preparedness for a Nuclear or Radiological Emergency[R].Vienna: IAEA, 2007.

[8] IAEA Safety Standards Series No.GSG-2. Criteria for use in preparedness and response for a nuclear or radiological emergency[R]. Vienna: IAEA, 2011.

(本文编辑：林永丽)

Optimized design of casualty triage flow in urgent medical support of nuclear accidents

LiuShufeng,MaDexun,XuJiawen,YinAimin,WangLi,LiuChengjun

(RadiologicalDamageDetectionandTreatmentCenterAffiliatedtoNo.401Hospital,CPLA,Qingdao266101,China)

Objective To explore routes for the optimization of casualty triage flow in urgent medical support of nuclear accidents.Methods The present working procedures were reorganized and redesigned in accordance with the feature and pattern of the medical mission, as well as the practical organization of medical support teams in case of nuclear accidents.Results Through optimized procedures, the casualties were integrated from multiple types to simpler types: i.e. the A1 casualty type that would go through 3 steps and A2 would go through 4 steps; B1 casualty type would go through 3 steps and B2 casualty type would go through only 2 steps. The triage work flow was optimized to 2 steps, and treatment work flow was also optimized and clarified.Conclusion Casualty triage was permeated in the whole process of medical rescue mission, for this reason, the responsibilities and divisions of work for various teams should be elaborated and clarified on the basis of optimized work procedures, and they should be demonstrated and further rectified in practical work.

Nuclear accident; Medical support; Casualty triage

军队2015年度后勤计划项目(CJN15J001)

266101 山东 青岛，解放军第四○一医院崂山分院核辐射损伤检测与救治中心

马得勋，电子信箱：409_ywc@163.com

R827.31

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.01.001

2016-10-29)