经阴道超声介入与肌肉注射甲氨蝶呤治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效对比分析

赵 远

河南省郑州市妇幼保健院超声科（450000）

近年来剖宫产后子宫瘢痕妊娠（CSP）的发病率呈明显上升趋势，如何防止大出血，保全患者的生育功能是广大产科医师研究的焦点［1］。目前CSP的治疗方法较多，临床尚无统一的治疗规范［2］。甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射与阴道超声介入注射是临床最常用手段，但缺乏两种方法的疗效对比研究，导致在治疗方法选择上存在分歧。本研究分别采用两种方法治疗并进行对比分析，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月－2017年4月本院收治的CSP要求人工流产者74例。参照相关诊断标准［3］纳入：有阴道流血史、停经史；B超结果显示宫腔或宫颈管无妊娠，妊娠组织位于子宫的瘢痕处，且妊娠组织及周围血流丰富；血、尿hCG阳性；妊娠组织与膀胱壁间缺乏正常肌层。排除标准：①刮宫术禁忌证；②心、肝、肾、肺等机体重要器官严重病变者；③凝血功能异常者；④对本研究药物过敏者。按照随机数字表法将观察对象分为超声介入组和肌肉注射组各37例。全部患者均自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

全部患者均口服米非司酮（上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202，规格25mg，生产批号20150811），每日2次，每次25mg，连续治疗6d。待妊娠组织周围血流明显降低呈星点状，或血hCG＜2000U／L后行B超引导下刮宫术。超声介入组：采用阴道超声介入注射MTX治疗。在阴道超声引导下，于阴道前窟窿进针行孕囊穿刺后吸出囊液，将50mg的 MTX（悦康药业集团有限公司，规格100mg，生产批号20150629）加入3ml的生理盐水后，全部注入孕囊，5d后复查血hCG及B超，未达到清宫术标准，追加肌肉注射MTX。肌肉注射组：采用肌肉注射MTX治疗。于臀部注射MTX（50mg／m2），5d后复查血hCG及B超，未达到清宫术标准者追加肌肉注射MTX。

1.3 观察指标

记录两组患者的住院时间、清宫出血量、月经恢复时间、血hCG恢复正常时间、追加 MTX次数。记录两组患者胃肠道反应、肝功异常、骨髓抑制、白细胞降低等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用软件SPSS16.0进行统计分析。计数资料采用百分率表示，组间对比行χ2检验；计量资料采用珚x±s表示，经方差齐性检查方差齐，符合正态分布的计量资料组间对比采用独立样本t检验。P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察对象基本情况

超声介入组年龄31.5±3.6（22～40）岁，距前次剖宫产时间35.4±5.0（8～60）月，孕2.8±0.2（2～5）次，流产0.8±0.2（0～3）次，停经时间57.3±9.2（35～80）d；剖宫产1次28例，2次9例。肌肉注射组年龄31.4±3.7（22～39）岁，距前次剖宫产时间34.3±6.0（7～60）月，孕2.7±0.3（2～5）次，流产0.8±0.2（0～3）次，停经时间57.2±9.3（33～83）d；剖宫产1次29例，2次8例。两组患者年龄、孕次、流产次数、停经时间、剖宫产次数对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组观察对象临床治疗情况

超声介入组的住院时间、清宫出血量、月经恢复时间、血hCG恢复正常时间、追加MTX次数均低于肌肉注射组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组观察对象临床治疗情况比较（珚x±s）

2.3 两组不良反应发生情况

超声介入组的不良反应发生率低于肌肉注射组（χ2＝4.698，P＜0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况对比（例）

3 讨论

目前CSP主要通过超声、MRI等影像学检测手段进行早期诊断，临床缺乏明确的生理学指标确诊［4］。CSP患者在妊娠早期就可出现子宫出血、破裂、穿孔等症状，病情的严重程度与滋养叶细胞植入肌层的深度呈正相关［5］。CSP的病情随着胚胎囊的成熟发育而不断进展，若不及时给予有效的诊治措施干预，可造成大出血、子宫破裂、穿孔等，轻则导致患者生育功能丧失，重则出血过多可危及患者生命。随着超声、MRI技术在产科的运用，CSP的早期诊断得到了广泛认可，为早期CSP的治疗提供了条件［6］。

MTX是临床杀胚的主要药物之一，可引起胚胎滋养叶细胞分裂，削弱胚胎活性，降低妊娠囊周围的血液供给，达到杀死胚胎的目的［7］。临床保守治疗常采用肌肉注射MTX辅以米非司酮，以阻止胚胎的发育，促使胚胎组织坏死、吸收等。临床实践发现，肌肉注射甲胺嘌治疗CSP的药物剂量较大，造成不良反应的风险较高［8］。肌肉注射MTX效果不佳的原因为瘢痕妊娠囊局部的药物浓度较低，妊娠囊吸收缓慢，延长的治疗时间，同时随着全身药物浓度的积累，不良反应的发生率也明显提高。并且瘢痕处主要是由纤维组织够成，其中血管分布较少，肌肉注射MTX通过血液循环到达病灶组织，导致药物浓度无法短期内达到预期效果，临床疗效及疗程受到了明显限制［9］。

随着超声介入技术的发展，阴道超声介入方案在CSP诊治中得到了广泛运用。在阴道超声引导下可直接将药物注入病灶，提高了局部药物浓度，有助于迅速阻断滋养叶细胞活性，迅速杀死胚胎，促进胎囊吸收［10］。血hCG的水平可反映滋养叶细胞的活性程度，其水平变化可用于评估CSP治疗的疗效［11］。本研究结果显示，采用超声介入方法组的患者住院时间、清宫出血量、月经恢复时间、血hCG恢复正常时间、追加MTX次数等均低于肌肉注射组，提示阴道超声介入注射MTX可显著提高CSP的治疗效果，并可减轻MTX的不良反应风险［12］。

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