阴道镜下四象限活检在宫颈癌筛查诊断中的应用价值

高 静 张 滢 沈 琳

南开大学附属医院（天津市第四医院）（300222）

宫颈癌是女性最常见的生殖系统恶性肿瘤，早期诊断有助于延缓或阻止宫颈癌的发展，提高临床治愈率［1］。阴道镜检查是目前临床上筛查宫颈病变的重要方法［2］。在阴道镜下对下生殖道和宫颈病变进行观察，并以涂碘溶液后的宫颈图像特征为依据选择可疑部位进行多点活检，对确定病变性质具有十分重要的价值［3］。本文探究阴道镜下四象限活检对宫颈癌诊断的价值，为宫颈癌筛查提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

回顾性分析2015年1月－2016年6月本院收治的宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）阳性患者的临床资料150例，年龄（51.5±3.4岁）（范围38～66岁），妊娠（1.5±0.4次）（范围0～4次）。纳入标准：有性生活史已婚、已育且处于非孕期，存在典型的临床表现如不规则阴道出血、绝经后阴道出血及排液、宫颈糜烂、接触性出血等，妇科检查及TCT检查异常，既往未行阴道镜检查或阴道镜检查阳性者。排除标准：排除妊娠期妇女及存在宫颈手术史、子宫切除史、宫颈癌筛查史、骨盆放射治疗史、急性生殖道疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 阴道镜检查月经干净后3～7d行阴道镜检查。检查前一天禁止性生活及妇科检查、妇科局部用药及宫颈涂片等操作。阴道镜检查前先行常规妇科检查以排除阴道或宫颈局部炎症，对急性炎症者彻底治愈后再行检查。①阴道镜检查：采用GOLD WAY SLC－1000B数码电子阴道镜（深圳市金科威实业有限公司生产），嘱咐患者排空膀胱后取膀胱截石位，充分暴露宫颈，先将宫颈分泌物和黏液用阴道棉签轻轻拭净并初步观察，再在宫颈表面涂抹3%冰醋酸溶液进行醋酸实验了解宫颈上皮病变情况，观察有无醋酸白色上皮、白斑镶嵌等醋酸反应存在。然后继续在宫颈表面及阴道上1／3处涂抹1%碘溶液，不着色区为碘实验阳性。②阴道镜下四象限取材活检：以钟面3、6、9、12点将宫颈表面划分4个象限，用活检钳钳取各象限组织，分别位于鳞柱交界2点、4点、8点或10点处。③阴道镜下可疑病变活检：阴道镜下发现可疑病灶时，用活检钳钳取2～5块可疑病灶组织，活检组织范围0.5cm2。将活检标本经10%福尔马林液固定后送本院病理科进行病理检查。宫颈取活检组织时需注意组织深度以取到新鲜无坏死组织为宜。上述阴道镜下操作由同一专职妇科医生完成。

1.2.2 组织病理学检查对于阴道镜检查提示为轻度非典型增生（CIN I）、中度非典型增生（CIN II）的患者施行电圈环切术；提示为重度非典型增生（CIN III）、浸润癌的患者施行宫颈锥切术。对切除的病变组织均行病理检查作为最终诊断。

1.3 结果判定

采用改良阴道镜评分系统［4］对阴道镜图像进行评分，评分＞1分者行镜下活检并送病理检查，以WHO肿瘤分类及诊断标准对宫颈病理结果进行判断：分类包括正常、宫颈炎、CIN I、CIN II、CIN III、原位癌、浸润癌等，其中CIN I为低度鳞状上皮内病变（LSIL），CIN II和CIN III为高度鳞状上皮内病变（HSIL），以CIN I、CIN II、CIN III、原位癌、浸润癌记为阳性，宫颈炎记为阴性。

1.4 观察指标

观察阴道镜下四象限取材活检及可疑病变活检结果与术后病理诊断结果的诊断符合情况，并比较两者诊断宫颈癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜检查与术后病理诊断结果的符合情况

150例TCT阳性者，经阴道镜检查为阴性48例（32.0%）；阳性102例（68.0%），其中LSIL 40例（26.7%），HSIL 42 例 （28.0%），浸 润 癌 20 例（13.3%）。阳性102例术后宫颈病理检查确诊为阳性95例（63.3%），其中 LSIL 33例（22.0%），HSIL 36例（24.0%），原位癌2例（1.3%），浸润癌24例（16.0%）。阴道镜检查与术后病理诊断结果一致率为87.3%。

2.2 阴道镜下四象限活检与术后病理结果的符合情况

102例行阴道镜下四象限活检，结果显示LSIL 42例（41.2%），HSIL 38例（37.3%），浸润癌22例（21.6%）。与术后病理诊断符合率比较，浸润癌高于LSIL、HSIL（P＜0.05），HSIL与LSIL无差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 阴道镜下可疑病变活检与术后病理结果的符合情况

99例阴道镜下可疑病变活检结果显示：LSIL 44例（29.3%）、HSIL 38例（25.3%），17例（11.3%）为浸润癌。与术后病理结果比较，诊断符合率浸润癌＞HSIL＞LSIL（P＜0.05）。见表2。

2.4 阴道镜下四象限活检及异常象限可疑病变活检对宫颈癌的诊断价值

阴道镜下四象限活检诊断宫颈癌的灵敏度、准确度及阳性预测值均较阴道镜下可疑病变活检高（P＜0.05），而特异度、阴性预测值与阴道镜下可疑病变活检比较未见差异（P＞0.05）。见表3。

表1 阴道镜下四象限活检与术病理诊断结果的符合率比较

表2 阴道镜下可疑病变活检与术后病理结果的符合率比较

表3 两种活检取材方式对宫颈癌的诊断价值（%）

3 讨论

宫颈癌的发生是一个连续且漫长的过程，往往需要10年左右，这为宫颈病变早期发现和早期干预治疗提供了有利条件。宫颈癌前病变的临床表现无特异性，临床上应对宫颈CIN进行定期筛查，做到早发现、早诊断、早治疗，以预防和阻断宫颈癌，降低其发病率［5］。目前，临床上有多种方法可用于宫颈癌的筛查，如HPV检测、TCT、阴道镜检查及病理检查等，其中以阴道镜的应用越来越广泛［6］。

阴道镜检查是一种简便有效的用于了解宫颈病变的方法，随着阴道镜技术与设备的日益发展与完善，阴道镜检查及阴道镜下多点活检已成为早期筛查及诊断宫颈癌的重要手段［7］。阴道镜检查具有很好的放大效果，宫颈组织在阴道镜下能放大10～40倍，便于获得清晰的图像以观察微小病变、上皮病变及血管病变，在阴道镜的有效指导下，对宫颈组织有针对性的定位取材，可使宫颈癌早期诊断的准确率得以提高，并具有安全、方便、可靠、准确等优点。多数文献报道，阴道镜辅助下宫颈多点活体组织检查较细胞学检查准确性更高，能大大提高宫颈CIN及宫颈癌的检出率，且取材方便、损伤小，更易被患者接受，适合用于早期宫颈癌的诊断［8］。临床上对阴道镜下多点活检的诊断准确率仍存在一定的争议，有研究认为其准确率低于LEEP术，只能达到66%～84%。也有研究认为阴道镜下未能准确发现病变部位并活检，可能造成较多漏诊，使宫颈癌筛查质量降低［9］。因此，提高阴道镜下活检的准确性是临床重点关注问题。

本研究对150例TCT阳性患者行阴道镜检查，对阴道镜检查阳性者行四象限多点活检，及镜下异常可疑病灶活检并行手术治疗。术后病理诊断结果比较显示，阴道镜下四象限活检及阴道镜下可疑病变活检诊断浸润癌的符合率（100.0%、88.2%）最高，均较LSIL、HSIL诊断符合率高，提示阴道镜下四象限活检对宫颈病变程度严重的检出率更高，更适用于早期宫颈癌的检出，而对CIN的诊断有一定局限性。这与赵宇倩等［10］研究结果较为一致。本研究术后病理诊断宫颈癌24例，而阴道镜下四象限活检检出浸润癌22例，漏诊2例，表明阴道镜下四象限活检存在一定的漏诊情况，这与阴道镜视野、阴道镜图像分辨率、活组织取材的局限性、宫颈表面情况及医生经验、技术水平等多种因素相关。本研究对阴道镜下可疑病变活检及四象限活检诊断宫颈癌的效果进行评估发现，阴道镜下四象限活检诊断宫颈癌的灵敏度、准确度及阳性预测值均较阴道镜下可疑病变高，说明阴道镜下四象限活检对宫颈癌的诊断价值较大，这与阴道镜下四象限活检能发现更多病变，减少漏诊及误诊有关。

综上所述，阴道镜下四象限活检辅助可疑病变活检能有效提高宫颈癌前病变及宫颈癌的检出率，减少漏诊率，可作为早期宫颈癌筛查、诊断的重要检测手段。

［1］ 尹洁，李霓.电子阴道镜下定位活检在宫颈病变诊断中的临床应用价值［J］.中国医药导报，2013，10（20）：161－162＋165.

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［3］ 杨焯.碘试验下宫颈活检联合阴道镜检查在早期宫颈癌诊断中的作用［J］.中国内镜杂志，2014，20（11）：1153－1158.

［4］ 冒福云，张丽萍.阴道镜下定位活检在宫颈病变的诊断价值［J］.江苏医药，2011，37（22）：2717－2718.

［5］ 李占贵，王影.阴道镜下宫颈活检在诊断宫颈上皮内瘤变中的价值［J］.中国妇幼保健，2012，27（20）：3114－3116.

［6］ 于淑莉，刘丽莉，于淑革，等.TCT阴道镜及阴道镜活组织检查联合应用在宫颈癌诊断中的价值［J］.河北医学，2016，22（6）：995－997.

［7］ 龚洪春，毕红.阴道镜下活检在宫颈癌前病变筛查中的临床应用［J］.中国妇幼保健，2016，31（16）：3394－3396.

［8］ 曾莹，兰莹，陶春霞.阴道镜活检联合宫颈锥切应用于宫颈癌的早期诊断价值［J］.中国医药指南，2013，11（33）：170－171.

［9］ 邹同安.阴道镜下活检诊断宫颈疾病513例分析［J］.中国妇幼保健，2011，26（17）：2719－2720.

［10］ 赵宇倩，宋艳，赵方辉，等.阴道镜下四象限活检在宫颈癌前病变筛查中的价值［J］.中华肿瘤杂志，2015，37（11）：875－879.