对一起非法行医致死案件的思考

摘 要 本文对一起非法行医致死案件进行了梳理，该案一审被判有期徒刑十年，二审改判有期徒刑二年。该案历时九年，有了不同的判决结果，说明我国目前对非法行医致死的认定仍有不少困扰。结合新司法解释的实施，本文对争议点进行了讨论。

关键词 非法行医 致人死亡 因果关系

作者简介：赵娟，四川大学法学院法律硕士（非法学）。

中图分类号：D920.5 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.02.176

一、基本案情

许太俊于2004年6月26日取得滨海县卫生局颁发的《乡村医生执业证书》，2006年10月1日许太俊经滨海县卫生局审核在位于滨海县滨淮镇街道48号其注册的滨海县滨淮镇街道卫生所执业。2006年12月至2007年8月8日期间，许太俊超出其申请执业地点，在未取得常州市武进区卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的情况下，私自在常州市武进区遥观镇薛墅巷村薛墅巷组172号开办诊所，非法行医。

2007年8月8日下午，许太俊为杨某采用挂盐水等方式治疗，当晚11时许，杨某被送往常州市武进中医医院治疗，后因抢救无效于次日凌晨1时许死亡。经鉴定：被害人杨某符合因低钾血症致心律失常而死亡；许太俊对被害人杨某的输液治疗与其死亡无直接因果关系，但其诊疗行为贻误了杨某到其他医院诊疗及抢救的最佳时机。

案件经过一审判决，驳回上诉，驳回申诉，省高院指定复查和再审，历经9年，于2016年6月做出终审判决，由十年有期徒刑改为二年有期徒刑并处罚金三千元。

二、争议点

被告人许太俊认为其持有合法有效的乡村医生执业证书，杨某的死亡与其治疗行为之间无因果关系，杨某之死系多因一果，武进中医院应负相应责任。许太俊的行为不构成犯罪，请求宣告无罪。

控方认为许太俊虽取得滨海县卫生局颁发的《乡村保健医生资格证书》，但超出其申请执业地点，应视为非法行医；许太俊在未取得医疗机构执业许可证的情况下，擅自在本市武进区遥观镇从事诊疗活动；相关法医学分析意见证实了许太俊的诊疗行为贻误了杨某到其他医院诊疗及抢救的最佳时机。综上，许太俊的行为构成非法行医罪。

三、讨论

（一）乡村医生是否属于“未取得医生执业资格的人”

在再审判决书中，法院认为“许太俊虽持有滨海县卫生局颁发的《乡村医生执业证书》，但其尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格”，属于非法行医罪中规定的“未取得医生执业资格的人”。笔者认为此意见不妥。《乡村医生从业管理条例》中明确规定了条例的使用范围 。从中可以看出，我们通常意义上所指的乡村医生本身就是以前农村的郎中，既懂得把脉、扎针灸，又会西医的听诊、输液，老一辈人称之为赤脚医生或者某某先生以示尊敬。正是因为他们没有执业医师资格或者执业助理医师资格，从而《乡村医生从业管理条例》也才有存在的意义。正因为如此，笔者认为，乡村注册医生不属于我国《刑法》第336条规定中“未取得医生执业资格的人”。乡村医生的存在是历史遗留问题，也是我国社会发展过程中不可避免的问题。为保证广大农村群众能及时就医，保障他们的生命安全，国家才出台了《乡村医生从业管理条例》对赤脚医生加以规范。而现如今，在笔者的农村老家，村卫生室的坐诊医生依旧只是乡村医生，按照规定定期接受培训和学习，并进行了注册，他们仍未取得任何执业资格，但对农村留守的老人来讲，就医非常方便，联系上级医院或者呼叫120等也比较快捷。

（二）司法解释中“个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的”纳入属于“未取得医生执业资格的人”是否合理

2016年12 月 19 日，最高人民法院發布了《关于修改〈关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释〉的决定》，将原《解释》第一条第二项，即“个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的” 应认定为“未取得医生执业资格的人非法行医”的情形删除。这说明，经过几年的实践，最高人民法院意识到之前的司法解释已经对“未取得医生执业资格的人”做了扩大解释，不符合实际情况，并于近日作出修订。笔者所谈案例发生在2007年，终审判决在2016年6月，按照2008年的《解释》，被告人许太俊超出其申请的执业地点，在未取得当地卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的情况下，跨区域私办诊所，属于“未取得医生执业资格的人非法行医”。

新司法解释删除不恰当条款，并不意味着个人执业医生就可以随便私开诊所而不受制裁。不受刑法的约束不代表不受其他法律的约束，开个体诊所仍旧需要取得机构许可证。随着新解释的出台，对于无证私开诊所的相应惩罚措施也应提上日程，以便严厉打击黑诊所行为。

（三）执业医生超地点执业能否被认定为非法行医

本案例中，被告人乡村医生许太俊超出其申请的执业地点私开诊所，因未取得《医疗机构执业许可证》被认定非法行医。如果执业医生仅仅是超地点执业，不存在《医疗机构执业许可证》的问题，那又该如何认定？

从法条看，非法行医罪的主体是“未取得医生执业资格的人”，2016年12月19日修订后的新司法解释包含四种人。从中可以看出，执业医生超地点执业并不属于以上范围。而梳理现有的法院裁判文书不难发现，除去因被新《解释》删除的“个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的”而被定罪的人之外，很多执业医生因“走穴”超地点执业被认定为非法行医，从而定罪。我国《医师执业注册暂行办法》第2条对执业地点作了明确规定，《 中华人民共和国执业医师法》中也有同样规定。此种规定一定程度上有效遏制了医生乱执业现象，保障了广大人民群众的身体健康，同时维护了我国医疗秩序。但医生超地点执业在生活中非常常见。一种情况是，医疗专家受邀到其它医疗机构坐诊或与全国各地的专家一起会诊。这种情况一般是一线城市三甲医院的著名专家到贫困地区进行医疗支援，国家应予以支持。另外一种情况是医院退休专家，仍受聘在医院坐诊，但同时也会受到许多私立医院的邀请，不定期到私立医院坐诊。尤其是近几年兴起的私立妇产医院，大街上随处可见类似“某某医院著名妇产科专家到我院坐诊，实施剖腹产”的广告，企图通过专家坐诊的形式来打响医院的名气。笔者所在城市就曾发生三甲医院医生到私立妇产医院接生，而产妇死亡的事件。针对这种情况，笔者认为，医生作为“取得执业资格的人”，跨区域、超地点的“走穴”行为本质上是违规行为而非违法行为，因为就犯罪构成来讲，主体不合格。但是通过“外来”医生不定期坐诊来打响名气的这种行为应该严惩，以防群众上当受骗。医生超地点执业，具有很大的风险。因为各机构医疗条件不同，存在硬件设施不齐备，医疗辅助人员认知不同，甚至语言不通，发达方式不同等情况，这让医生对病情的认知、发展和及时处理可能会出现误判的情况，从而造成不可挽回的后果。所以对医生在多家医院不定期坐诊的行为，应该出台更加详细的规则，明确行政处罚的措施和力度，从而制止这种现象的发生。

（四）非法行医行为中因果关系的判定

从本案二审的法医学分析意见体现，死者杨某死亡后果的发生与被告人许太俊的输液治疗行为无直接因果关系，但其诊疗行为贻误了杨某到其他医院诊疗及抢救的最佳时机。其医疗行为对被害人死亡后果的发生仅相当于较为次要的因素，故不应适用非法行医罪中“造成就诊人死亡”的量刑情节，而应适用非法行医罪中“情节严重”的量刑情节。显然，非法行医罪中因果关系的判定对定罪和量刑都有重要的影响。而鉴定机构或者法医学会出具的鉴定报告一般只会笼统的给出结果，并未指明因果关系，这就要法官自行判断。但是，医疗诊断是一种专业而复杂的行为，牵涉到很多的医学知识，法官这方面知识有限，很难做出准确的判断。因为本身病人病情的发展就是一个不可控的因素，死亡结果的发生除了与医疗行为有关，还可能与病人本身的体质、既往病史、病情的严重程度、医疗条件、甚至是病人的心情有关。所以死亡结果往往是多因一果，而有多少种原因，且每种原因所占的比例都是很难计算出的。笔者曾咨询过法医鉴定人，对于医疗行为对结果的参与度问题，他们也只能根据解剖病理切片结合病人就诊情况给出大致意见，很多时候还要找医院的专家会诊，综合给出意见。

笔者统计了337例非法行医致人死亡案例中的因果关系，其中未做鉴定的有16例；认为医疗行为与损害后果无因果关系的有48例；不能证明（或确定）因果关系的有11例；直接因果关系151例；鉴定为直接因果关系但是法院判决否定因果关系1例；鉴定为诱因但法院认定为直接因果关系3例；主要因果关系2例；间接因果关系/一定因果关系/次要责任/同等责任/辅助死因/延误病情/诱因/诱因之一102例；无法判断因果关系3例。因家属不同意尸检而无法确认死因的16例，及鉴定后不能证明因果关系的11例，根据案情认定为非法行医罪中的“情节严重”行为或“严重损害就诊人身体健康”的行为，并定罪量刑。而余下的310例，鉴定意见书表达方式各不相同，只有少数明确指出了非法行医行为在死亡结果中的参与度。而法官根据参与度及案情所做的判断在不同地区存在较大差异，甚至存在同案不同判的情况。2016年底，最高人民法院出台的关于非法行医刑事案件的新司法解释中，增加了一条规定，对非法行医造成就诊人死亡做了从严规定。明确指出非法行医行为系造成就诊人死亡的直接、主要原因的，应认定为“造成就诊人死亡”的情形。而非直接、主要原因的，根据案件情况，可以认定为“情节严重”的情形。这一规定，对司法实践具有极大的指导作用，可以减少同案不同判的情况。但非法行医中因果关系是构成要件的一部分，是归责的前提，如何认定因果关系，鉴定机构出具的鉴定报告是否应明确表明因果关系或者医疗行为对危害结果的参与度却是一个难题。

我国刑法理论认为，刑法上的因果关系，是危害行为与危害结果之间的一种引起与被引起的关系。行为的客观危险性向构成要件结果现实化的过程，就是因果关系。行为与结果之间有无因果关系首先要以条件说为标准进行判断，并在客观性、顺序性的基础上遵循因果关系相对性、规律性和复杂性的特点。非法行医中，医疗行为和危害结果之间有无因果关系只能依据事物之间的客观联系判断，不以非法行医者的意志而转移，也与医者本人是否认识到因果关系无关。即只要这种客观的关系存在，就具有刑法上的因果关系。这种因果关系是直接的还是间接的，对造成死亡结果占多大比例，在实际案例中较难判断。如前所述，实践中非法行医案件往往比较复杂，对既有条件（被害人年龄、疾病情况等）和介入因素（是否服用其他药物、是否遵医嘱及时到大医院就医等等）对结果的原因力都要分析，并综合案情对医疗行为与危害后果之间的原因力参与度作出判断。

注释：

《乡村医生从业管理条例》第二条：本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般醫疗服务的乡村医生。

参考文献：

[1]张明楷.刑法学（第五版）.法律出版社.2016.

[2]张广.非法行医罪中因果关系的司法认定.法与卫生.2016.

[3]陶建平、杨伟竹.非法行医致死案件中因果关系判断与责任认定的思路整理//尊重司法规律与刑事法律适用研究（下）——全国法院第27届学术讨论会获奖论文集.2016.