精准医学是什么

张家庆

大家恐怕都有这样的体验，某一种病用同一种药治疗，对这个患者疗效很好，但对另一个患者却效果很差，这说明每个人本身的体质等方面与他人是有不同的。最简单的如男性与女性不同，老年人与中年人不同等。中医主要把感冒分为风热与风寒两型，一定要用不同的方药治疗，否则疗效差甚至加重，这就是辨证论治，以后发展为同病异证，同证异病。不过几千年前的辨证用的是四诊（望、闻、问、切），是比较粗浅的。以后发展了影像学、检验医学等，检查得更详细了，如今更发展了分子诊断，可以检测每个人的基因情况。发现某些肿瘤基因改变，因而发明了针对这基因的靶向治疗，提高了药物疗效。所以提出了“个体化医疗”，认为每个患者的治疗应该因人而异，实施个体化、差异化的治疗和预防方案。

从个体化医疗到精准医学

随着医学科学和基因组学、代谢组学等的发展，感到以上这些还不够，于是2011年11月美国医学院提出了“迈向精准医学”的报告，阐述了精准医学的概念。就是在疾病新分类基础上循病施治，创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络，使患者得到最合理的治疗。实际上，精准医学是根据患者不同的基因型、代谢状态、生活方式（包括膳食、运动、吸烟等）、心理精神情况及环境，制定出最合理的治疗及预防方案。

此时已经发现了某些肺癌的基因突变而创造出一些靶向性的治疗药物，而提高了疗效。对某些携带BCR-ABL融合基因的慢性髓性白血病患者发明了伊马替尼治疗。对某些胃肠道基质性肿瘤发明了拉美替尼治疗等。这些发明使原来的不治之症有了希望。

2013年发生一件事更使廣大群众震惊。美国著名影星安吉丽娜·朱莉外表健康，但因其母亲46岁就患卵巢癌，后又患乳腺癌，于56岁去世，其他亲戚也有类似情况，故去做了基因测序，发现了BRCA-1基因有突变。一般美国妇女乳腺癌的患病率为12%，有此突变者诊断为罕见的单基因遗传病——遗传性乳腺癌卵巢癌综合征，此病的乳腺癌患病率达87%。故她决定作了双侧乳腺预防性切除，保留了皮肤，几个月后用假体充填，使外观正常，以后她又切除了卵巢。她患乳腺癌的风险由87%降到5%。她自己写文章给《纽约时报》，传至全球，影响很大，使美国妇女做基因测序者增加了2～3倍。这虽然不是一个精准治疗的例子，但对于预防医学是一个新课题。

精准医学：医学发展的必然

这些医学上的进展使美国总统奥巴马于2015年1月的新年国情咨文中宣布启动“精准医学计划”，拨款2.15亿美元，交美国国立卫生研究院牵头，以加速精准医学的研究。计划分为两部分，首先是癌症临床试验研究，主要方向为癌症的靶向治疗。以后是全美国的大型人群队列研究，预期征集100万美国人的各种资料，进行长期前瞻性随访研究。包括各种疾病如糖尿病、心血管病及上述的罕见病等。这远期计划十分巨大，预计要许多年才能完成。此计划于2016年正式行动，已有些结果。如根据BRAF、EGFR及ALK基因的有关突变来把黑色素瘤及肺癌进行分型。正在对此研制靶向药物。

我国科技部于2016年3月8日发布了国家重点研发计划“精准医学研究”等重点专项的指南，提出以我国常见高发、危害重大的疾病及若干相对较多的罕见病为切入点，构建百万人的自然人群健康队列及重大疾病队列，建立大数据共享平台等。如此大的计划恐怕要相当长时间才能有结果。

我们要明确，虽然以上举的例子大多与基因有关，但精准医学决不仅仅是基因组学的研究，还应该包括目前已知的全身健康监测指标、性别、种族、环境、生活方式、生物学，以及心理、精神状态等。尤其要重视这些内容之间的相互影响及关系，因此是十分复杂的。

精准医学的研究与基因组学、代谢组学、微生物组学、蛋白组学等的发展分不开，而且要动用大数据分析。当然，在收集这上百万人的大数据时，还必须考虑个人隐私的保密、伦理和道德等问题，要加以解决。

之所以要提出精准医学，就是因为目前的医学还有不精准的地方，中医和现代医学都是如此。上述的个体化医疗，大致上可与精准医学通用，都要求对每个患者量身定制各种治疗方案，问题是医师“量”得完整不完整，准确不准确。

我们目前的医疗上不精准的地方很多，一般的误诊不少，如以精准医学的角度来看就更多。对同一种病，所用药物各个医师往往不同，效果也有差异，各种检查也有假阳性和假阴性。国外认为乳房X线检查及前列腺特异抗原测定假阳性很多，所以有人提出男性体格检查时不测前列腺特异抗原，如此等等。对于我们医师来说，应该有职业道德，应该尽我们所能，向精准医学发展，认真检查患者，多做思考分析。即使在目前不精准的医学中，尽量多精准一些，以有利于患者。另外希望国内外的精准医学研究能够加速，多出成果以造福患者。