针灸治疗癌性疼痛的常用参数浅析

鲍关爱,周杰,杨丹红,梁宜,3



针灸治疗癌性疼痛的常用参数浅析

鲍关爱1,周杰2,杨丹红1,梁宜1,3

(1.浙江中医药大学第三临床医学院,杭州 310053;2.浙江中医药大学附属第三医院,杭州 310005;3.浙江中医药大学,杭州 310053)

目的 通过整理国内外针灸治疗癌性疼痛文献,探讨其常用参数特点。方法 本研究收集整理重庆维普、中国知网、万方数据等中文数据库及PubMed英文数据库中应用针灸治疗癌痛的文献,中文检索关键词主要为“针刺”“电针”“耳穴”“针灸”“癌痛”“癌症”“疼痛”等,英文检索关键词为“acupuncture”“electroacupuncture”“auricular”“cancer pain”“neoplasms”“pain”等,限定搜索范围为2010年至今收录于各大数据库的文献,文章类型限定为临床病例研究。结果 排除重复的文献,总共查到44篇相关文献。结论 针灸疗法的选择多以针药结合及复合疗法为主,针灸取穴的规律多以痛为腧及原发病取穴,针灸留针时间多以20～30 min为度,而针灸电刺激的频率以疏密波为主,强度以患者适应为宜,频次多为每日1次。

针灸疗法;疼痛;癌痛;取穴;时间;频率;频次

癌痛已成为影响癌症患者生活质量的主要原因之一,癌痛规范化治疗也成为WHO对癌症综合规划的四项重点之一。据统计约有40%早中期癌症患者和90%晚期癌症患者承受着中度或重度疼痛,有近70%癌痛患者未得到充分缓解[1]。阿片类药物的规范化应用是癌痛药物治疗的关键,而相关报道指出长期使用阿片类药物存在如药物依赖性、耐受性及消化道反应等副反应,以致患者长期使用阿片类药物的依从性差,据统计尚有40%的癌痛患者得不到有效控制[2-3]。

针灸疗法尤其是电针疗法已被证实具有良好的镇痛作用,临床上被广泛地应用于神经病理性疼痛等多种疼痛的治疗[4],在癌性疼痛的治疗中,针灸作为一种辅助疗法应用于临床。然而,由于阿片类镇痛药物带来的副反应和患者对阿片类药物的恐惧,或多或少降低了患者依从性,这些因素在一定程度上推动针灸在癌性疼痛等难治性痛症治疗中的应用。已有研究表明,针灸治疗癌性疼痛确有疗效[5]。针灸参数是决定针灸疗效的关键因素,本研究收集整理重庆维普、中国知网、万方数据等中文数据库及PubMed英文数据库中应用针灸治疗癌痛的文献,中文检索关键词主要为“针刺”“电针”“耳穴”“针灸”“癌痛”“癌症”“疼痛”等,英文检索关键词为“acupuncture”“electroacupuncture”“auricular”“cancer pain”“neoplasms”“pain”等,限定搜索范围为2010年至今收录于各大数据库的文献,文章类型限定为临床病例研究,排除重复的文献,总共查到44篇相关文献。本文主要对针灸治疗癌性疼痛参数分析如下。

1 针灸疗法的选择

从近5年的文献检索结果来看,治疗癌痛的针灸疗法主要涉及单纯电针、穴位注射、经皮穴位电刺激、温针灸、穴位埋线、耳针、特殊疗法以及复合疗法(见表1)。

表1 不同针灸疗法治疗癌痛的疗效评价一览表

目前不同针灸疗法间的疗效差异评价研究相对较少,尚不能明确针灸疗法在治疗癌痛上的疗效特异性。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)成人癌症疼痛指南推荐将针灸、经皮神经电刺激结合药物治疗癌痛作为综合干预措施之一[51]。

2 取穴组方规律

在癌痛的针灸施治中,取穴原则大多以痛为腧取穴,按原发病灶取穴最为多见。

2.1 以痛为腧取穴

《素问·举痛论》描述的“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”《质疑录·论肝血补法》:“肝血不足则为筋挛,为角弓……为少腹痛,为疝痛诸证,凡此皆肝血不荣也。”分别为疼痛的主要病机“不通则痛”和“不荣则痛”奠定了理论基础。“不通则痛”和“不荣则痛”的发生均不脱离经络体系,离不开气和血,而针灸的作用机制正是疏通经络、调和气血,这就决定了针灸疗法对于疼痛的治疗具有十分明显的优势。有研究[15,36-38,42]根据此理论在疼痛部位选取3～5个压痛最明显的点作为针刺治疗点,不配合其他穴位,取得了较好的疗效。

2.2 根据原发病灶取穴

2.2.1 特定穴

该方法除按照以痛为腧取穴原则以外,还根据癌症患者的原发病灶进行选穴,从而对原发疾病进行综合调整。有研究[12,30,43]在选取阿是穴后,根据患者原发病灶选取相应脏腑背俞穴等以调理脏腑之气。彭浩等[45]在采用阿是穴及原发疾病背俞穴的基础上,加上了以募穴、郄穴为主穴,采用了俞募配穴的原则进行临床观察。另有研究[7-8]取双侧T8～12夹脊穴来治疗胰腺癌疼痛。

2.2.2 耳穴

有文献[18-22]除根据原发病部位和疼痛部位选取相应耳穴治疗外,另加副穴(如交感、神门、耳中、皮质下等)2～3个进行综合调理。

2.2.3 体穴复合耳穴

根据四关穴(合谷、外关)具有通经活络止痛、行气理血以及协调阴阳等功效,有研究[26,40]根据原发病灶及疼痛部位采用四关穴联合王不留行籽耳穴贴压来治疗癌痛。

2.3 其他取穴方法

除上述两种方法取穴外,有些学者运用其他理论基础选穴治疗癌痛也取得了较好的疗效。

张雪等[52]认为滞与不通只是程度上的不同,本质上仍为“不通则痛”,而“诸痛痒疮,皆属于心”,据此将“瘀血阻滞”和“心神被扰”同时作为痛症的主要病机之一。闫静伟等[23]据此理论采用了调神活血止痛针刺法(水沟、内关、郄门、照海等)清心调神、活血止痛来缓解癌痛。还有研究[32]利用灵龟八法原则根据治疗时间按日、时干开穴来治疗癌痛。

在多数的文献研究中都基于“以痛为腧”为理论基础选取穴位,有些学者同时根据原发灶选取穴位,如俞募穴(脏病取俞穴,腑病取募穴)等。现代针灸学认为腧穴作用的基本规律与神经的节段性支配密切相关,即某一腧穴的主要作用范围取决于与之相同或相近的神经节段的支配空间,处在相同或相近的神经节段支配区内的腧穴具有类同的调节作用。我们在根据脏腑病变选择背俞穴以及夹脊穴时与现代针灸学理论存在着一定的相关性。

3 针灸时间因素

3.1 针刺时机

针刺时机的确定应当以“针刺时机的作用规律”为依据,所谓“针刺时机的作用规律”是针刺的时间生物学效应产生的基本规律,也可称之为针刺时机的基本规律、针刺时机(或针刺时间)与针刺效应的相关规律[53-55]。大量研究表明,针刺疗效与针刺时机之间的确具有密切关系,即运用相同的针刺手法针刺相同的穴位,针刺效应常常会因为针刺时机的不同而有所差异乃至相反。

在本文所检索的文献范围内,较少有开展针刺时机研究,仅闫静伟等[23]报道患者于每日首次服药后立即行针刺治疗。

3.2 留针时间

自《灵枢·营卫生会》载有“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十而复大会,阴阳相贯,如环无端。卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜。”后世学者将其折算为现代时间约为30 min,这在针灸领域已被广泛认可,大多数疾病的针灸治疗时间均为30 min。在癌痛的针灸治疗中,针灸的留针时间在针灸疗效上也起到关键的作用,在本文所检索文献中,大多数学者 采用的针刺留针时间为30 min,沈健美等[6]采用留针时间为20 min,谯代萍等[25]则选择30～60 min为区间,以患者能耐受为宜。韩济生[56]提出,电针30 min可以引发充分的镇痛效果,并指出连续针刺1～2 h,镇痛效果会逐渐降低,表现为“针刺耐受”。根据韩济生院士的理论,笔者认为可以在患者耐受的前提下尽量达到最佳镇痛治疗时间(30 min),同时也可以在针刺耐受的时间范围内适当延长治疗时间,从而达到镇痛疗效。

4 针灸电刺激量化参数

4.1 电针频率

不同的电针频率具有不同的疗效,选择合适的电针频率对于癌痛的镇痛非常关键。沈健美等[6]采用2 Hz的连续波进行电针,彭浩[44]及成艳[28]均采用4/100 Hz疏密波进行电针治疗,另有研究[43]采用4/20 Hz频率的疏密波进行电针治疗。多项研究[57-58]证实电针在治疗神经病理性疼痛时,低频(2～10 Hz)的镇痛疗效较高频好(100 Hz),杜俊英等[59-60]研究证实长期电针治疗骨癌痛大鼠,尤以2 Hz、2/100 Hz电针治疗12 d后最佳,故笔者考虑在临床治疗癌痛时,将癌痛类型为病理性疼痛或混有病理性疼痛的患者采用低频电针治疗,是否具有更好的效果还有待进一步临床研究证实。

4.2 强度

上述文献中,施术者的刺激强度均是以患者耐受为宜,并无明确范围。有文献[61-62]指出多次针灸治疗慢性炎性疼痛以较弱刺激疗效较佳,而在癌性疼痛中是否较弱刺激有类似的疗效还需我们深入研究探讨。

4.3 频次

上述研究选择针刺频次多为每日1次,少数以患者耐受来选择每日1次或隔日1次。耳穴疗法则主要5～7 d治疗1次,穴位埋线则以2星期或半个月治疗1次。已有相关实验研究[59-60]证实长期电针治疗骨癌痛大鼠,隔日电针治疗骨癌痛的镇痛效果优于每日电针治疗,这对我们临床研究具有较好的指导意义,但需要我们高质量的RCT临床研究进一步证实,这样在减少医生的工作量的同时可以减轻患者经济负担。

5 小结

针灸疗法的选择、针灸取穴的规律、针灸时间因素以及针灸电刺激的量化参数在针灸治疗癌痛的疗效上起到关键的作用。在上述所搜索文献中,针灸疗法的选择大多以针药结合及复合疗法为主,在癌痛治疗上,针灸疗法目前尚作为一种辅助的镇痛方法;在针灸选穴规律中,大多数研究者采用的是以痛为腧及根据原发疾病选取相应的特定穴(如背俞穴、募穴等),也有学者采用了灵龟八法等方法选穴;关于针灸时间因素中的针刺时机很少有学者提及,只有一位研究者在文献中提及在服药后立即施针,而留针时间选取一般在20～30 min,只有极少数学者选择留针30～60 min;最后,关于针灸电刺激量化参数,大多数学者选择用疏密波进行治疗,但何种波形治疗效果最佳尚无定论,刺激强度则以患者舒适为度,并无明确范围,电针频次大多为每日1次,少数为隔日1次。

综上所述,针灸疗法作为传统中医疗法之一,以其安全、无镇痛药物的成瘾性及毒副反应等优势,在癌痛治疗中日益发挥着重要作用,而且NCCN癌痛指南已建议将针灸联合镇痛药物作为治疗癌痛的综合治疗之一。但多项系统评价表明[63-66],由于文献的质量等级较低,证据较弱,针灸在癌痛镇痛疗效上是否确有疗效需要我们进一步高质量的RCT临床研究才能得以证明。因此,运用现代循证医学相关方法和手段,探究出一套针灸治疗疼痛的治疗方案,构建符合中医特点的针灸治疗疼痛的临床评价体系,将会大大促进未来科研和临床工作发展,这也将成为我们日后工作的重点。

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Preliminary Analysis of Common Parameters for Acupuncture Treatment of Cancer Pain

-1,2,-1,1,3.

1.,310053,; 2.,310053,; 3.,310053,

Objective To explore the characteristics of common parameters for acupuncture treatment of cancer pain by sorting out the domestic and foreign literature. Method This article collected and sorted out literature on acupuncture treatment of cancer pain in Chinese databases: Chongqing VIP, CNKI and Wanfang Data and English database PubMed. Main Chinese search keywords were 针刺, 电针, 耳穴, 针灸, 癌痛, 癌症 and 疼痛. English search keywords were acupuncture, electroacupuncture, auricular, cancer pain, neoplasms and pain. The search range was limited to literature collected in large databases since 2010. The article type was limited to clinical case studies. Results: Forty-four pieces of literature were retrieved after repeated literature was excluded. Conclusions: Combined acupuncture and medicine and composite therapy are mainly selected for acupuncture treatment. Regularities in point selection for acupuncture are often acupuncture at pain points and acupoint selection according to primary diseases. Needle retention time is often between 20 and 30 min. Electroacupuncture stimulation waveforms are mainly sparse-dense waves, the stimulation intensity is as high as the patient can adapt and the treatment frequency is often once daily.

Acupuncture therapy; Pain; Cancer pain; Acupoint selection; Time; Stimulation frequency; Treatment frequency

1005-0957(2017)02-0236-06

R246.5

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0236

2016-05-20

浙江省医药卫生科研项目一般项目(2014KYA162);浙江省中医药科技计划项目一般项目(2014ZA059)

鲍关爱(1990—),女,2013级硕士生,Email:995618454@qq.com

梁宜(1980—),女,副研究员,博士,研究方向为针灸镇痛的调节机制研究及其相关临床研究,Email:liangyiwww@ 126.com