认知康复训练治疗脑损伤后认知功能障碍的Meta分析

黄桂兰，许明，黎帅，张泓，谭洁，彭咏梅，邓多喜，蒋全睿

认知障碍是脑损伤常见并发症之一[1]。脑卒中生存者中75%遗留有不同程度的功能障碍，其中约26%可能会发展为以意识、智力障碍及失认症等高级神经功能障碍为主的认知障碍[2]，严重影响幸存患者的生活质量，是阻碍脑损伤后全面康复的最主要原因之一。认知障碍在临床上主要表现为记忆功能受损，思维、计算和定向力下降，行为能力受损等[3]。近年来，有关认知康复训练治疗脑损伤患者认知功能障碍的研究较多，但研究结果不尽一致，文章质量良莠不齐。基于此，本研究拟采用Meta分析的方法，系统评价认知康复训练治疗脑损伤患者认知功能障碍的有效性，以期为临床提供有力的证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)和PubMed数据库，收集国内外2011年7月～ 2016年7月公开发表的关于认知康复训练治疗脑损伤后认知障碍的临床研究文献，同时，对入选文献的参考文献进行二次手动检索。检索策略采用主题词与自由词相结合的检索方式进行数据库检索。纳入标准：①随机对照临床研究；②治疗组采用常规训练联合认知康复训练，对照组则采用单纯的常规康复训练或其他基础药物治疗(两组的基础药物在同一研究中应相同)；③各文献研究方法相似，有综合的统计指标；④结局指标包含有效率、简易智力状况检查法(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4-5]、日常生活能力评定(Activities of Daily Living,ADL)[6]、洛文斯 顿认知功能评定测验(Loewenstein Occupational Therapy Cognition Assessment,LOTCA)[7]的文献；⑤同一临床试验来源的不同文献数据，纳入数据最全或最近发表者。排除标准：其他疾病所导致的认知障碍；原始数据无法获取的文献；原文有明显错误者；有关认知障碍的动物性实验或综述性文章。

图1 2组总有效率的Meta分析森林图

图2 2组MMSE量表评分的Meta分析森林图

1.2 方法 ①文献筛选及数据提取：由两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，对可能符合纳入标准的文献阅读全文,然后采用事先设计的资料提取表提取数据，提取的主要资料包括：一般资料(文题、作者姓名、发表时间)、试验设计、处理措施、疗程、结局指标。对有分歧的文献通过讨论或由第三方仲裁解决。②文献质量评价：采用两人交互对文献质量进行评价，据临床防治性研究随机对照设计方案的要求，拟研究内容有：随机化方法运用、研究对象选择(纳入与排除标准的确定)、样本含量、盲法的运用、组间可比性、疗效评价指标、统计学方法的使用、随访与否等。

1.3 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件对资料进行分析。各研究效应量作异质性检验,若试验结果同质性较好(P>0.05)时，选择固定效应模型分析，若存在异质性时(P<0.05)时，则选择随机效应模型分析，分类资料采用优势比OR表示，连续性资料如使用测量工具相同，则采用加权均数差(Mean Difference,MD)进行分析；若对相同变量使用不同测量工具，则采用标准化均数差(Standardized Mean Difference,SMD)进行分析[8]。纳入文献≥10篇时采用漏斗图进行发表偏倚分析[9]。

2 结果

2.1 研究资料检索结果 按照策略进行检索，初步检索出相关文献共318篇，剔除重复文献67篇，根据研究目的、纳入标准和排除标准进行筛选，最终纳入16篇文献[10-25]。16项研究治疗组病例642例，对照组639例，共计1281例。所有研究结果均显示治疗组和对照组基线情况基本一致，具有可比性。

2.2 疗效分析 符合纳入标准的16项研究中，4项研究报道了总有效率的情况[13-15,19]，将有效率采用计数资料二分法研究，即将报道中的痊愈、显效及有效率设定为治疗的有效率，无效率在本次研究中均划为无效治疗率。痊愈、显效与有效人数的和在治疗组与对照组中分别为135/149(90.6%)，79/148(53.4%)，各组在各结局指标上有异质性(P<0.05,I2=66%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，认知训练组总有效率高于对照组，其差异有统计学意义[OR=8.02，95%CI(4.30，14.98)，P<0.01]，见图1。

2.3 MMSE量表评分改善程度分析 符合纳入标准的16项研究中，11项研究做了简易智力状况量表(MMSE)[10-13,17-19,21-24]，2组在各结局指标上无异质性(P>0.05,I2=38%)，故采用固定效应结果显示模型进行Meta分析，认知训练 组MMSE评分改善率优于对照组，其差异有统计学意义[MD=3.70，95%CI(3.26，4.15)，P<0.01]，见图2。

图3 2组ADL量表评分的Meta分析森林图

图4 2组LOTCA量表评分的Meta分析森林图

2.4 ADL量表评分改善程度分析 符合纳入标准的16项研究中，有7项研究报道了日常生活能力评定(BI和MBI)[10,13,16-18,20-21]，2组在各结局指标上有异质性(P<0.01,I2=91%)，采用随机效应模型进行Meta分析。由于本研究应用BI及MBI量表来反应研究的ADL改善情况，因此选用效应指标SMD。结果显示，认知训练组ADL评分改善率优于对照组，其差异有统计学意义[SMD=1.10，95%CI(0.56，1.64)，P<0.01]，见图3。

2.5 LOTCA量表评分改善程度分析 符合纳入标准的16项研究中，5项研究报道了LOTCA量表评定总分[11-12,22-23,25]，2组在各结局指标上无异质性(P>0.05,I2=0%)，故采用固定效应结果显示模型进行Meta分析，结果显示，认知训练组LOTCA评分改善率优于对照组，其差异有统计学意义[MD=9.45，95%CI(6.89，12.02)，P<0.01]，见图4。

3 讨论

认知功能障碍是脑血管病引起的常见高级脑机能障碍，对患者的预后影响很大。但目前对认知障碍的干预尚无公认的有效办法。除了一些可能的药物干预外，认知训练是目前被认为有可能改善认知障碍的有效手段[26]。因此，认知功能的康复越来越受到重视。

本研究共纳入16个随机对照试验，1281例患者，通过MMSE及LOTCA评分的Meta分析森林图显示认知训练组评分均高于对照组，可见介入认知康复训练将有利于脑损伤患者认知功能的改善。而ADL评分的Meta分析森林图显示介入认知康复训练使ADL也得到一定提高，这可能是认知功能的改善间接提高日常生活能力的结果。

但是Meta分析的结果可能会受到偏倚、混杂等因素的影响。本研究存在以下几方面的局限性：①纳入的16项研究文献方法学质量并不高，其中在随机方面，仅有5篇交代为按随机数字表法[13,16-17,19-20]，其他未交代具体方法，仅交代为“随机分为”。所有研究中仅1篇运用到单盲[18]，仅1篇有失访报道[20]。②由于认知障碍的恢复是个漫长的过程，治疗时间长，需要一个长期随访的过程，然而纳入的研究都未进行长期的随访，故无法评价治疗的长期疗效及降低复发率的优势。③各研究评定措施选择上不统一、训练方式多样、治疗周期不一(1～3个月不等)也可能造成偏倚；④Sachdev等[27]发现教育程度是脑卒中后认知功能障碍的保护因素。但大部分文章对于患者文化教育程度都未涉及或交代不完整，然而患者脑损伤后的各种认知功能量表评分与其受教育程度有关，这也可能造成偏倚。⑤由于纳入文献多为近5年的中文文献，故还需要扩大样本，为结论提供更坚实的证据。⑥现有证据大多都是基于常规康复治疗的基础上，缺少单纯与认知康复训练治疗方法的比较。

综上所述，基于目前证据，介入认知康复训练治疗脑损伤后认知障碍疗效优于单纯常规康复或药物治疗，但所纳入研究质量有限，尚需要开展更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验，以全面评价认知康复训练治疗脑损伤后认知功能障碍的临床疗效。

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