术后粘连性不完全性肠梗阻康复干预的效果研究

徐国会，宋花玲，董璐，车文，沈利岩，陈一，郑洁皎，陈秀恩

术后肠粘连是外科常见的棘手问题，腹腔术后粘连发生率为80%，导致肠梗阻的发生率高达7%～10%[1]。粘连性不完全性肠梗阻(Partial Adhesive Intestinal Obstruction, PAIO)占术后肠梗阻的56%[1]。PAIO患者常伴有腹痛、腹胀、排气不畅等，甚至引发完全性梗阻[2]。长期反复发作的患者易产生严重身心负担[4]。因此，亟需对PAIO进行有效干预，以期改善肠道功能，提高生活质量[1-3]。本文对PAIO患者的康复治疗作总结报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年2月～2014年2月于我院诊疗的PAIO患者。纳入标准[3]：年龄<75岁；有明确腹部手术史，且术后3个月～2年内；有机械性肠梗阻的临床症状；X-ray有肠梗阻指征；排除其它器质性病变。排除标准：肠道器质性疾病，严重心肺疾病、恶性肿瘤患者；药源性便秘等；神经性疾患、精神性疾患、内分泌疾病等。患者随机分成观察组和对照组各39例，对照组失访4例，观察组失访3例，①对照组35例，男20例，女15例；年龄(41.28±4.98)岁；病程(4.87±2.41)个月。②观察组36例，男19例，女17例；年龄(40.50±5.80)岁；病程(5.23±2.29)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组维持常规的药物、饮食治疗及健康教育。观察组在常规治疗基础上联合康复干预：①物理因子治疗。超声治疗：采用频率1000千赫的超声能作用粘连部位或腹部肠功能异常部位，移动法，1W/cm2，10min/次，1次/d，5次/周；音频电刺激治疗：于粘连部位或腹部肠功能异常部位两侧并置，耐受剂量，20min/次，1次/d，5次/周。②运动疗法：促进肠道生理运动：餐后手膝位俯卧，柔和前后晃动2min，左右晃动2min，然后以腹部为中心顺时针转动3min，每次间隔休息1min，1个循环为1组，2组/次，5次/周。律动疗法：采用台湾产VIB6050型Body Green全身律动治疗仪，应用1～5档(频率分别为3、4、5、6、7 Hz)。初次治疗从1档开始，5～15 min(根据受试者耐受程度逐渐增加治疗时间)。1次/d，5次/周，每一阶段持续时间2周左右。2周后，受试者如无不适，可进入下一阶段的治疗。上述治疗共持续8周。

1.3 评定标准 ①生活质量评定：采用中文版便秘相关生活质量自评量表评定(Chinese version of patient assessment of constipation quality of life scale, PAC-QOL)。采用5级评分，分别给予1～5分，分值越高，程度越重。②疼痛视觉模拟评分(visual analytic scale，VAS)：在观察期间内将疼痛最严重的程度用0～10数字表示。③Bristol粪便性状量表：以问卷形式分别记录治疗前及治疗结束后1周内的排便情况。大便性状参考Bristol粪便性状量表进行分型，共7型，依次记为1～7分。④疗效标准[2]：显效，腹部痛胀缓解，X线示无肠管扩张，无液气平面，1年内无复发；有效，治疗后腹痛腹胀减轻，X线示肠管扩张，无液气平面；无效，治疗结束后腹痛、腹胀无减轻或加剧，X线示肠扩张加剧，仍有液气平面。

2 结果

治疗后，2组PAC-QOL及VAS评分均较治疗前明显降低，且观察组更低于对照组(均P<0.05)。观察组Bristol评分较治疗前及对照组治疗后明显降低(P<0.05)，对照组治疗前后差异无统计学意义。见表1。

治疗后，观察组显效5例，有效25例，无效6例，对照组显效2例，有效20例，无效13例，观察组有效率明显高于对照组(83.3%、62.9%，P<0.05)。

表1 2组治疗前后PAC-QOL、Bristol及VAS评分比较 分，

与治疗前组内比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

为预防术后肠粘连，通常采取减少术中损伤、避免异物存留及改进手术方式、使用各种防粘材料等[2]，但仍然无法避免术后PAIO的发生。腹腔镜技术具有微创的特点[4]，但是松解不彻底[5]，对于广泛性的粘连引起的肠梗阻疗效较差[6]，传统与微创手术疗效均无法令人满意。大量实践表明，PAIO首选非手术治疗。PAIO，特别是广泛粘连，手术并不能消除肠粘连，相反，可能还会形成新的粘连[3]。因此，寻找一种新的、非手术治疗方案，是当前需要努力的方向。

以功能恢复为核心的理念已逐渐植入肠道康复中，康复治疗将是PAIO及其伴发的功能障碍的优势选择，但目前国内外相关研究尚少。人体组织对超声有较大的吸收能力，使肠神经和平滑肌的胞浆流动、细胞震荡，从而产生“内按摩”作用。超声可抑制和软化瘢痕组织，孙玉娇等发现超声能够降低兔耳瘢痕组织及平滑肌肌动蛋白表达[7]，范俊等[8]研究认为较低能量的超声可以加速肠蠕动，软化粘连，调节PAIO患者肠道压力平衡有巨大的优势。 本研究采用1.0W/cm2超声强度，作用于人体腹部肠道，使组织血流加快，减轻炎症，恢复肠道功能。与张秀丽[9]及谢海珊[10]的研究相一致。早期，林伊娜等应用中频电治疗粘连性肠梗阻，取得了较好的效果[11]。中频电疗亦具镇痛、消炎、散解粘连的作用，超声合并间动电或音频电中频治疗，效应可以叠加[12]，明显增加平滑肌收缩功能。

手膝位可缓解肠道压力，餐后的手膝位运动配合胃肠蠕动冲，产生较强的蠕动波，促进肠道传输。腹部运动、按摩、医疗体操等可以改善肠道功能[13]。振动训练，作为运动疗法的一种，是近期康复医疗领域研究的热点[14]。同时，振动疗法对肠神经系统是一种物理刺激，它以一种交替挤压、松弛的形式构成对肠神经平滑肌系统的刺激，并通过神经反射，促进肠内容物的推进及排出[15]。低频振动治疗可以调节PAIO患者肠道粘连部位的压力平衡，并可能和肠道蠕动产生共振[14]。研究表明，全身振动训练后瘦体重和肌肉力量增加[16]，可明显缓解PAIO患者运动不足的问题。同时，振动治疗是良好的心理干预，能缓解PAIO患者的负性情绪。对于老年人而言，中等强度的全身振动训练可明显改善患者虚弱症状，增加心肺代谢[16]，从而促进肠道蠕动，改善PAIO症状。

通过本研究发现，采用物理因子和运动疗法，能有效降低腹痛程度，促进肠内容物排出，改善肠道动力平衡，提高PAIO患者生活质量。

[1] Richard PG,Yama I,Evert JP,et al.Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery:systematic review and meta-analysis[J].BMJ,2013,347:5588-5588.

[2] 龚士平,姜淮芜,李宗林.预防术后肠粘连的研究进展[J].山东医药,2012,52(40):99-101.

[3] Senthilkumar MP,Dreyer JS.Peritoneal adhesions:pathogenesis,assessment and effects[J].Trop Gastroenterol,2006,27(1):8-11.

[4] 苗茁.经腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的疗效及对生活质量、SRSS评分的影响[J].中国临床研究,2015,28(2):206-208.

[5] Mais V.Peritoneal adhesions after laparoscopic gastrointestinal surgery[J].World J Gastroenterol,2014,20(17):4917-4925.

[6] Wang Q,Hu ZQ,Wang WJ,et al.Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction:Long-term follow-up[J].Surg Today,2009,39(6):493-499.

[7] 孙玉娇,王俊卿,焦卉朵,等.超声对兔耳瘢痕组织形态学及α-平滑肌肌动蛋白表达的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2014,36(1):63-65.

[8] 范俊.低强度超声对大鼠胃肠道运动的研究[D].重庆医科大学,2013.

[9] 张秀丽,周海波.超声药物透入配合早期康复锻炼对腹部手术后病人肠功能恢复的影响[J].护理研究,2010,24(11):2861-2862.

[10] 谢海珊,程如虹,朱畅,等.超声药物透人治疗在结直肠癌术后胃肠功能恢复中的护理研究[J].中国现代手术学杂志,2013,17(5):396-397.

[11] 林伊娜,艾白珈.中频电治疗粘连性肠梗阻89例[J].中华理疗杂志,1999,22(3):166-166.

[12] 王翠芳.中频理疗联合灌肠方治疗输卵管伞端粘连的疗效观察[J].中国妇幼保健杂志,2009,24(20):2875-2876.

[13] 潘燕,毛俏丽,罗利,等.运动疗法用于老年功能性便秘患者的效果观察[J].护理学报,2011,18(10B):62-63.

[14] Wang XQ,Pi YL,Chen PJ,et al.Whole body vibration exercise for chronic low back pain:study protocol for a single-blind randomized controlled trial[J].Trials,2014,2(15):104-104.

[15] 高李侠,胡庆奎,彭金良.简易盆底振动治疗神经源性膀胱[J].中国康复,2012,27(6):457-458.

[16] 张丽.全身振动训练在老年康复领域应用的研究进展[J].中国康复理论与实践,2015,21(2):163-167.