军事训练致重症中暑13例分级救治体会

朱飒飒，李 强,加春祥，王德军

卫勤保障

军事训练致重症中暑13例分级救治体会

朱飒飒1，李 强2,加春祥3，王德军4

军事训练；重症中暑；分级救治；越级后送；体会

中暑按症状轻重程度分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。重症中暑有热痉挛、热衰竭、热射病3种[1]。重症中暑多因出现先驱症状，未采取有效措施发展而致，其起病急、发展快、病情重，如未及时有效救治，病死率高达10%～50%。部队官兵常年进行剧烈军事训练和行动，是中暑尤其是重症中暑的易发人群，应引起高度重视。分级救治是战时各级救治机构对伤病员进行分工救治的总称。根据战时条件和医学要求，将伤病员的整个救治过程，由纵深梯次配置的各级救治机构按照各自的救治范围分工完成[2]。中暑是内科急危重症，符合分级救治条件，需要现场、基层医疗机构和等级医院紧密协作、分工负责。我部医院2015-08至2016-10共分级救治13例军事训练致重症中暑患者,取得较好效果，并制定了相关的防治措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均在室外温度大于35 ℃环境下进行军事训练。13例均为男性，年龄17～22岁，平均19.2岁。其中，义务兵10例、士官3例，9例为同一次军事训练所致，4例为散发性病例。临床表现：短暂昏厥6例，昏迷4例，四肢抽搐7例，低血压休克7例，肝肾功能异常13例，肌酸明显增高11例，凝血功能异常11例，低氧血症8例，酸中毒7例，胸腹水11例，脑电图异常8例，心电图异常9例。诊断标准依据《职业性中暑诊断标准》(GB11508-89)，13例均符合劳力性重症中暑；参照1995年庐山全国危重学术会议MODS诊断评分标准，6例诊断为MODS。

1.2 分级救治

1.2.1 现场或基层医疗机构救治 13例均在现场进行了救治，采用脱除训练装具和外衣，转移至荫凉环境，风力散热，饮入糖盐水，大血管处放置冰袋降温。6例转移至低温空调房，6例输注复方氯化钠500 ml。8例现场救治后转移至当地基层医疗机构(支队卫生队、乡镇卫生院)，加强降温治疗，对3例烦躁不安者缓慢静推安定10 mg，3例低血压加快输注复方氯化钠及适量去甲肾上腺素升压，并作好转运准备。优先转运重症患者，就近转运至有条件的等级医院，救护车内温度控制在22～20 ℃。

1.2.2 等级医院救治 5例现场救治后立即转运至三级医院急诊科，发病至到达三级医院时间为2.0～4.5 h，平均为3.2 h；另外8例在基层医疗机构救治3～6 h后转运至三级医院，ICU 6例、神经科2例，发病至到达三甲医院平均时间为9 h。三甲医院根据病情救治，全部病例均采取强化降温治疗，包括头置冰帽冰水浴，冰盐水灌肠洗胃，吸氧，维持水电解质酸碱平衡，保护重要脏器功能。对3例持续高热、肝肾功明显异常、横纹肌溶解症患者行CRRT等血液净化及降温治疗，气管插管6例，中心静脉置管8例，留置尿管9例，抗休克治疗6例，维护凝血功能4例，1例行血液净化治疗1.5 m。

1.3 结果 11例完全康复出院，1例遗留认知功能降低，1例遗留轻度肾性尿崩症。

2 讨 论

2.1 基层医疗机构防治体会 (1)增强防暑意识：部分官兵自恃年轻、体质好，防暑意识淡薄；高强度军事训练过程中，中暑易与疲劳等状态混淆；中暑发生隐袭性强，先兆中暑和轻症中暑不易察觉，且易急速进展为重症中暑，应引起高度重视。采取各种方式增强官兵防暑意识,保证每名官兵了解中暑基本知识，做好中暑防护，识别中暑早期征兆，掌握中暑基本急救技能。(2)热习服训练：在一定热刺激和劳动强度的反复作用下，人体会逐渐建立热耐受性，完全适应后出汗和散热量为平时两倍，对减少中暑意义重大。热习服训练要循序渐进持续2周。部队进入高温环境前，采用穿着雨衣进行中等强度锻炼在加速机体热习服方面效果显著，值得推广[3]。本组9例中暑集中发生于中暑防控宣教力度不够和未进行热习服训练的2个单位。(3)科学组训：组织训练应合理安排，循序渐进。军事训练必须依据官兵体能基础、耐热能力做出强度和运动量安排；训练应避开烈日高温时段，灵活调整训练计划，杜绝盲目追求成绩行为；卫勤人员对不合理的训练计划要提出合理卫勤建议，避免不必要卫生减员。本组中的9例集体中暑就是因为将原本3 d考核计划调整为1.5 d，考核强度和参考队员压力加大而发生。(4)卫生侦察和防暑准备：军事训练前需对训练驻地、训练场等进行卫生侦察，了解环境对军事训练的影响，提出卫勤建议，拟定卫勤计划，落实保障方案，训练前对官兵进行体格检查，评估健康状况和体质，对中暑高危人员提出调整建议，保障防暑饮食，包括冷冻电解质饮料，适时组织普服。(5)切实做好中暑诊治的“三早”工作：中暑的现场救治十分重要[4]，力争早发现早治疗。坚持医疗保障在一线，加强现场指导和救治；及时甄别中暑高危人群，并将高危人群作为观察重点。对疑似中暑者及时施救，脱去患者装具及衣物，脱离高温环境至荫凉通风处，最好是低温空调房，快速降温，采取冰帽冰袋放置，冰水酒精擦拭，冰水浴，冰冻饮料口服，冰盐水洗胃灌肠，烦躁抽搐者可缓慢静推地西泮，昏迷者静注纳洛酮。力争在1 h内使核心温度降至38.5 ℃以下。(6)病情评估和安全转运：先兆及轻度中暑者经积极有效处理后多可恢复正常[5]。对治疗无效表现出高热、痉挛抽搐、意识障碍、血压下降者，应快速评估，评估困难者宁可过度后送或越级后送，并确保后送运输车内低温，后送时继续加强救治。后送原则：就近驻军医院或高等级医院，并做好救治的无缝化链接。本组6例越级后送三甲医院者未出现后遗症状，而逐级后送的2例分别遗留肾性尿崩及认识功能下降，说明重症中暑越级后送效果良好。(7)训后医学观察：训练结束后，仍应对考训官兵进行医学观察，重点观察体温，及时发现延迟中暑，对留观的先兆和轻型中暑患者要加强监护和治疗，避免再次接触高温环境，促进尽早康复。

2.2 等级医院救治体会 (1)提高各级医疗机构的中暑防治能力：高温环境下可能造成大批非战斗减员甚至死亡发生，严重影响部队战斗力，但基层医疗机构接诊类似病例少，对中暑危害性认识不足，处置经验欠缺，容易延误诊治。等级医院中的其他专科医生，因专业所限，也存在对中暑了解不够，处理不力，应加大力度普及。中暑高发季节前，应对基层医务人员及等级医院相关专业人员进行培训，确保人人过关，提高各级医疗机构中暑防治能力。(2)展开多科协作救治中暑：重症中暑往往涉及多个器官的受损，需要采取ICU为主，多科协助的综合救治模式[6]，本组9例，均在ICU进行诊治，分别采用气管插管，中心静脉置管，CRRT血液透析，呼吸机辅助呼吸等多种救治手段，病情平稳后转入综合性内科或其他专科，确保患者的生命安全。(3)快速降温治疗：早期运用物理药物血液降温治疗，争取在1 h内将核心温度降至38.5 ℃以下，这是治疗的第一关键点，必须认真把握[7]。此外，对体温的判断十分重要，在低温空调间，用水银体温计测体表温误差较大，常比实际核心温度低较多，造成已降于安全温度之假象，而肛、口温测定在中暑患者实施困难，体温的观测与处理应引起高度重视，本组13例于三甲医院均采用耳蜗式体温计测量，误差较小，值得关注。(4)水电解质平衡：中暑发生时因大量出汗造成水、钠、钾丢失，低血容量，全身脏器供血不足[8]。因此必须迅速建立静脉通道有效补充血容，维持电解质酸碱平衡。重度中暑尽可能建立中心静脉通道，既有利于快速补液，又方便中心静脉测压，为安全有效补液提供依据；此外还要动态观测动脉血气、血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，严格观察出入量，以便及时调整治疗方案。(5)重要脏器功能保护：重症中暑初期隐匿，易并发MODS，造成严重后果[9]。早期维持重要脏器功能十分重要。①早期纠正休克：在补充血容量、维持水电解质平衡基础上，应用血管活性药物，改善血管微循环，保障重要脏器血液循环；②早期脑复苏：重症中暑有不同程度脑损伤，本组8例脑电图轻度异常，因此应迅速降低体温，尤其是脑部温度，同时可用醒脑静、甘露醇、抗氧化剂等，减轻脑水肿及脑细胞损伤；③呼吸功能维护：给氧、保持呼吸道通畅，将昏迷患者头偏向一侧，防止窒息及吸入性肺炎，必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸；④纠正弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC)：DIC是重度中暑的严重并发症，DIC早期可应用低分子肝素，纤溶亢进期补充新鲜血浆，血小板悬液；⑤肝肾功能维护：应用谷胱甘肽、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱保肝治疗；对伴有急性肾功能不全、横纹肌溶解症的重症中暑患者应用血液透析或CRRT治疗，同时血液降温治疗；⑥维护心脏功能：保证基本血容量，减轻心脏负荷，适当增强心肌收缩力，可达到防治心衰目的。(6)抗感染治疗：中暑时机体常为低灌注状态，肠屏障功能受损，肠内微生物和毒素移位，成为自身感染和中毒的重要来源。早期选用足量广谱抗生素控制感染，是抢救重症中暑患者的重要措施。本组10例应用抗生素治疗，3例应用乌体林斯，未出现不良反应及严重感染情况。

2.3 基础护理与康复 (1)皮肤护理：中暑多伴有大汗，要及时擦干，更换衣物、被褥，定期翻身防止压疮[10]；(2)口腔护理：高热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，舌炎、牙龈炎、口腔溃疡发生率高，应给予口腔清洁，2次/d，神智清楚者给予淡盐水或呋喃西林漱口，并早晚刷牙，防止口腔感染; (3)安全防护：重症患者上床栏，必要时使用约束带，防坠床和碰伤，抽搐者防舌咬伤和窒息；(4)营养饮食：重症中暑一般情况较差，应加强营养支持治疗，保证足够热量和维生素，病情稳定的清醒患者给予流质或半流质饮食，意识不清者给予鼻饲，防止肠微生物移位，并促进早日康复。

[1] 梅 川，熊灵敏，钟伟丽，等.军事训练致重症中暑综合治疗分析[J].华南国防医学杂志，2013，28(4)：261-264.

[2] 杨 扬，许 恒，姚 迪.战伤分级救治规则对医院急诊批量伤病员救治模式的启示[J].海军医学杂志，2011，32(2):117.

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[9] 陶 红，张立新.重症中暑20例临床治疗分析[J].安徽医药，2014，18(11):2142-2143.

[10] 李重先，张 慧，倪 军.重症医学科抢救11例重症中暑官兵的护理体会[J].中华灾害救援医学，2016，15(11)：659-660.

(2017-03-07收稿 2017-06-20修回)

(责任编辑 郭 青)

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朱飒飒，本科学历，副主任医师。

1.614000 乐山，武警四川总队医院军人病区内科；2.636000，武警四川总队巴中市支队卫生队；3.626000，武警四川总队甘孜州支队卫生队；4.620010，武警四川总队眉山市支队卫生队