调强放疗后程三维腔内后装放疗治疗原发性阴道癌的临床疗效评价

郭玉萍，那仁花，古丽娜·库尔班

(新疆医科大学第三附属医院妇科放疗一病区，乌鲁木齐 830011)

调强放疗后程三维腔内后装放疗治疗原发性阴道癌的临床疗效评价

郭玉萍，那仁花，古丽娜·库尔班△

(新疆医科大学第三附属医院妇科放疗一病区，乌鲁木齐 830011)

目的 对比调强放疗后程三维腔内后装与常规放疗后程二维腔内后装治疗原发性阴道癌的疗效与不良反应。方法 将该院收治的43例原发性阴道癌患者按照治疗方法分为调强放疗后程三维腔内后装治疗组20例(调强放疗组)，常规放疗后程二维腔内后装治疗组23例(常规放疗组)，比较两组患者的治疗效果及不良反应。结果 调强放疗组和常规放疗组的客观有效率(ORR)、疾病控制率(DCR)、2年局部复发率、2年远处转移率、2年生存率分别为90.00%、95.00%、5.00%、15.00%、90.00%和73.91%、95.65%、13.04%、8.70%、91.30%。两组患者的ORR、DCR、2年局部复发率、2年远处转移率、2年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在早期并发症中，调强放疗组骨髓抑制、放射性阴道炎、直肠炎、膀胱炎的发生率与常规放疗组相当，且均为1～2级。在晚期并发症中，调强放疗组3～4级放射性膀胱炎(P=0.002)、阴道炎(P=0.005)反应比常规放疗组更轻。结论 调强放疗与常规放疗的疗效相当，但在晚期并发症中，调强放疗后程三维腔内后装治疗放射相关的3～4级不良反应发生率低，值得推荐。

阴道肿瘤；调强放疗；三维腔内；后装

原发性阴道癌是一种非常罕见的妇科恶性肿瘤，其发病率不足2%。阴道癌的组织学类型以鳞状细胞癌为主，其次是腺癌[1]。由于阴道癌发病率低，目前尚缺乏大型前瞻性的临床研究。当前，少数早期且病变位于阴道上段的患者，可以行手术切除治疗，对于失去手术机会的患者治疗上以体外照射或者联合近距离放疗为主[2]。随着调强技术的发展，阴道癌的主要放疗手段也逐渐趋于以图像引导的调强放疗联合后程三维腔内后装治疗为主。调强放疗较常规放疗，不仅可以提高肿瘤局部的照射剂量，而且能降低放射相关的不良反应。此外，后程三维腔内后装治疗的加入，使原发性阴道癌的局部控制和远期生存均获益。为探索调强放疗后程三维腔内后装与常规放疗后程二维腔内后装治疗原发性阴道癌疗效与不良反应的差别，作者对本院自2003年至2014年收治的43例原发性阴道癌患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院自2003年至2014年收治的原发性阴道癌患者43例，年龄29～78岁，平均57岁。诊断标准[3]：(1)肿瘤原发灶位于阴道，除外生殖器或生殖器以外的肿瘤转移至阴道；(2)阴道残端癌除外；(3)宫颈外口、外阴、尿道口无肿瘤浸润；(4)若有生殖道或生殖道外器官恶性肿瘤史者，在诊断原发性阴道癌时至少已无瘤生存5年以上，或阴道癌的病理类型与原有恶性肿瘤病理类型不同。其中肿块小于4 cm的18例，≥4 cm的25例；有淋巴结转移的患者20例。依据阴道癌2009年国际妇产科联盟(FIGO)分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例，Ⅳ期3例。鳞癌38例，腺癌5例。

1.2 方法

1.2.1 放疗方法 将43例患者按照治疗方法分为调强放疗后程三维腔内后装治疗组(调强放疗组)，常规放疗后程二维腔内后装治疗组(常规放疗组)。调强放疗组(n=20)：患者接受调强放疗后程三维腔内后装照射。放疗前排空直肠及膀胱，以减轻放疗不良反应。外照射的临床靶体积(clinical target volume，CTV)包括整个阴道、阴道旁组织及盆腔淋巴结，包括髂内、髂外、髂总和闭孔淋巴结。根据以往研究结论，如果肿瘤侵犯阴道下1/3，CTV还包括双侧腹股沟淋巴结[4]。计划靶体积(planing target volume，PTV)在CTV的基础上，阴道外扩1 cm，淋巴结外扩7 mm。外照射处方剂量为40～70 Gy，每次1.8～2.0 Gy。外照射结束后1周内开始行阴道三维腔内后装照射。常规放疗组(n=23)：患者采用前后对穿野加两侧野照射，接受6 MV或15 MV X线直线加速器前后对穿野照射DT 30～45 Gy，随后改为侧野再照射10～25 Gy，外照射结束后1周内给予二维腔内后装治疗。腔内后装治疗：两组近距离照射均采用192Ir高剂量率腔内放疗，常规放疗组采用的是二维腔内后装照射，而调强放疗组采用的是CT引导的三维腔内后装照射。根据肿瘤的范围及部位选择单通道施源器(阴道塞子)照射，肿瘤范围决定治疗长度，一般为6～8 cm。勾画直肠、膀胱为危及器官，危及器官体积剂量：膀胱D2cc≤85 Gy，直肠D2cc≤75 Gy。三维后装靶区处方剂量为每次5～6 Gy。常规放疗组采用二维腔内后装，以肿瘤基底为剂量参考点，参考点剂量为每次6～7 Gy。膀胱、直肠黏膜下参考点剂量要小于阴道黏膜下参考点剂量的70%。肿瘤局部总剂量为外照射及后装剂量总和，采用等效剂量EQD2进行叠加。调强放疗组平均放疗剂量为80 Gy，常规放疗组平均放疗剂量为76 Gy。

1.2.2 评价不良反应 调强放疗组、常规放疗组分别有17例(85.00%)、13例(56.52%)患者接受同步放化疗。按照1988年放射肿瘤协作组(RTOG)急性及晚期放射损伤评价标准记录早期及晚期不良反应，主要包括血液学、消化系统、泌尿系统、生殖系统的不良反应。早期并发症：从治疗开始第1～90天出现的放射治疗反应；晚期并发症：90 d以后出现的不良反应。

1.2.3 观测指标 按照实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1版)进行近期疗效评价，包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，客观有效率(objective response rate，ORR)为CR+PR；疾病控制率(disease control rate，DCR)为CR+PR+SD。2年复发率：2年内原病变部位出现病灶者；2年远处转移率：2年内病变部位以外的转移，包括远处淋巴结(除外盆腔内淋巴结)、肺、骨、肝等部位；2年生存率：生存期从放疗结束后开始计算，放疗结束及3个月后行妇科检查。其中放疗结束后6个月内原病变部位出现病灶者为未控，超过6个月以后局部再次出现病灶者归为肿瘤复发。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行分析，采用Kaplan-Merier法计算生存率，不良反应的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者近期疗效比较 调强放疗组、常规放疗组的ORR、DCR比较，差异均无统计学意义(P=0.250、0.919)，见表1。

表1 两组患者近期疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者远期疗效比较 调强放疗组与常规放疗组2年局部复发率、远处转移率及生存率比较，差异无统计学意义(P=0.610、0.393、0.570)，见表2。

表2 两组患者2年局部复发、远处转移及生存情况比较[n(%)]

2.3 两组患者不良反应比较 在早期并发症中，调强放疗组与常规放疗组骨髓抑制、放射性阴道炎、直肠炎、膀胱炎发生率均较低，且均为1～2级，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在晚期并发症中(发生时间为3～24个月)，调强放疗组3～4级放射性膀胱炎、阴道炎反应比常规放疗组轻(P=0.002、0.005)；而放射性直肠炎及骨髓抑制比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者3～4级不良反应比较[n(%)]

a：P<0.01，与常规放疗组比较。

3 讨 论

对于原发性阴道癌的治疗，目前尚缺乏大规模的临床试验，因此尚无标准治疗方案。当前的治疗方法主要包括手术、体外照射、腔内近距离照射、化疗。既往研究显示，对于T2～3的阴道癌患者，体外照射联合近距离照射能够提高局部控制率[5]。Nonaka等[2]针对阴道癌患者的回顾性研究也证实了体外放疗联合腔内放疗有较好的疗效及可接受的毒性反应。与本研究结果一致，体外照射后程腔内后装治疗可以提高肿瘤控制率，降低复发率，延长患者的生存期。

近年来，随着精确放疗技术的发展，以调强放疗为代表的放疗技术已逐渐取代原有的前后野对穿轮流照射或四野箱式垂直照射技术[6]。且随着三维后装治疗在阴道癌患者当中的应用，使阴道癌的治疗方法逐渐趋于新的模式。调强放疗后程三维腔内后装技术在本院阴道癌患者中已得到广泛应用，且取得了较好的效果。既往研究结果显示，调强放疗较常规放疗，可以增加肿瘤局部放疗剂量，提高局部控制率，降低局部复发，减轻放疗相关的不良反应。但在本研究中，调强放疗组的2年局部复发率(5.00%)与常规放疗组(13.04%)相比，有降低趋势，但差异无统计学意义(P=0.610)，这可能与样本量较少有关。而调强放疗组的2年生存率(90.00%)与常规放疗组(91.30%)比较，差异无统计学意义(P=0.570)。在今后的工作中仍需继续随访，进行5年生存率的比较。

阴道癌放疗的主要并发症是放射性膀胱炎、放射性直肠炎等，其中导致膀胱及直肠并发症最重要的因素是受照剂量。由于调强放疗及三维后装放疗技术的开展，使得保护器官的受量能尽可能的减低，因此放射性膀胱炎、直肠炎的发生也会随之降低。本研究结果显示，在早期并发症中，无论是调强放疗组还是常规外照射组，均未见严重的放疗相关不良反应。在晚期并发症中，调强放疗组3～4级放射性膀胱炎比常规放疗组更轻(5.00%vs. 26.09%，P=0.002)。

目前已有多项研究证实膀胱、直肠D2cc可作为近距离照射治疗中膀胱、直肠不良反应的预测指标[7]。在本研究中，调强放疗组有1例患者发生3级放射性直肠反应，因本研究纳入病例数有限，故尚不能直接证实直肠D2cc与阴道癌放疗不良反应的关系。但依据经验，作者建议在阴道癌的三维腔内后装治疗中，沿用宫颈癌危及器官的剂量限制。

原发性阴道癌的FIGO分期是判断预后的重要因素，总的5年生存率介于35%～74%，多数为50%～60%[3]。在原发性阴道癌中，以鳞状细胞癌居多，然而不同的病理类型，其预后也不同[8-9]。本研究共纳入5例腺癌患者，在调强放疗组中，只有1例Ⅲ期腺癌患者在治疗过程中即出现进展，而其余腺癌患者对放疗均较敏感，取得了较好的疗效。

目前化疗在阴道癌治疗当中的作用尚未得到完全肯定[10-13]。但作者认为，化疗作为全身治疗，能更好地控制肿瘤的远处转移。因此对于体力状态评分较好、能耐受化疗、且分期较晚的患者，建议放化疗同时进行。

综上所述，调强放疗后程三维腔内后装与常规放疗后程二维腔内后装疗效相当，调强放疗组的优势在于重要危及器官的受量相对较低，不良反应发生率，尤其是3～4级放射性不良反应的发生率要低于常规放疗组。

[1]Wu X,Matanoski G,Chen VW,et al.Descriptive epidemiology of vaginal cancer incidence and survival by race,ethnicity,and age in the United States[J].Cancer,2008,113(10 Suppl):2873-2882.

[2]Nonaka T,Nakayama Y,Mizoguchi N,et al.Definitive radiation therapy for invasive carcinoma of the vagina:impact of high-dose rate intracavitary brachytherapy[J].Int J Clin Oncol,2013,18(2):314-320.

[3]孙建衡.妇科恶性肿瘤的近距离放射治疗[M]．北京：北京协和医科大学出版社，2015：154-155．

[4]Greenwalt JC,Amdur RJ,Morris CG,et al.Outcomes of definitive radiation therapy for primary vaginal carcinoma[J].Am J Clin Oncol,2015,38(6):583-587.

[5]Murakami N,Kasamatsu T,Sumi M,et al.Radiation therapy for primary vaginal carcinoma[J].J Radiat Res,2013,54(5):931-937.

[6]唐郢,周琦.外阴癌及阴道癌的放射治疗[J].实用妇产科杂志,2013,29(12):888-890．

[7]Murakami N,Kasamatsu T,Sumi M,et al.Vaginal tolerance of CT based image-guided high-dose rate interstitial brachytherapy for gynecological malignancies[J].Radiat Oncol,2014,9(1):1-8.

[8]Hiniker SM,Roux A,Murphy JD,et al.Primary squamous cell carcinoma of the vagina:prognostic factors,treatment patterns,and outcomes[J].Gynecol Oncol,2013,131(2):380-385.

[9]岑尧,王少平,任明姬.国内原发性阴道癌1 033例荟萃分析[J].内蒙古医学杂志,2005,37(2):122-124．

[10]Gadducci A,Fabrini MG,Lanfredini N,et al.Squamous cell carcinoma of the vagina:natural history,treatment modalities and prognostic factors[J].Crit Rev Oncol Hematol,2015,93(3):211-224.

[11]方羿.化疗联合放疗治疗阴道癌探讨[J].中外医学研究,2011,9(11):26-27．

[12]Platta CS,Anderson B,Geye H,et al.Adjuvant and definitive radiation therapy for primary carcinoma of the vagina using brachytherapy and external beam radiation therapy[J].J Contemp Brachytherapy,2013,5(2):76-82.

[13]Jang WI,Wu HG,Ha SW,et al.Definitive radiotherapy for treatment of primary vaginal cancer:effectiveness and prognostic factors[J].Int J Gynecol Cancer,2012,22(3):521-527.

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.036

郭玉萍(1989-)，住院医师，硕士研究生，主要从事妇科肿瘤的放化疗研究。△

，E-mail:15099181109@163.com。

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1671-8348(2017)07-0971-03

2016-08-07

2016-11-05)