磁共振成像对产前胎盘植入的诊断价值

李方燕，朱 霞，宋玲玲，王 波，聂红眆，王 红

(贵州医科大学附属医院影像科，贵阳 550004)

磁共振成像对产前胎盘植入的诊断价值

李方燕，朱 霞，宋玲玲，王 波△，聂红眆，王 红

(贵州医科大学附属医院影像科，贵阳 550004)

目的 探讨磁共振成像(MRI)对产前胎盘植入诊断及分型的价值。方法 回顾性分析32例产前怀疑有胎盘植入患者的MRI资料，以手术或病理为标准，了解MRI诊断胎盘植入、分型的敏感性和特异性。结果 MRI诊断胎盘植入的敏感性、特异性分别为91.67%、25.00%；诊断胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透的敏感性分别为50.00%、57.14%、83.33%；子宫肌层信号不均匀(P=0.001)、子宫肌层局限性变薄(P=0.000)及子宫下段膨隆(P=0.011)在无胎盘植入组与胎盘植入组中比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MRI对判断胎盘穿透的敏感度较高，子宫肌层信号不均匀、子宫肌层局部变薄及子宫下段膨隆是诊断胎盘植入的重要MRI征象。

磁共振成像；产前诊断；胎盘粘连；胎盘植入；胎盘穿透

胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层[1]。根据胎盘侵入肌层的深度可分为3型，侵入浅肌层为胎盘粘连(placenta accreta)，侵入深肌层为胎盘植入(placenta increta)，穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻脏器时为穿透性胎盘植入(placenta percreta)[1-2]。胎盘植入是一种可引起产科大出血的产科疾病，是产科的严重并发症，发生率正逐年上升[3]。因此，产前明确有无胎盘植入及植入类型，对手术时间及手术方案的选择具有重要价值。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有良好软组织分辨率，是诊断胎盘植入及其分型的重要影像检查方法之一。本文回顾性分析32例产前临床怀疑有胎盘植入患者的MRI表现，探讨MRI对产前胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1-12月在本院就诊的32例产前临床怀疑有胎盘植入患者。纳入标准：有完整临床资料，MRI图像清晰，经手术或病理证实的患者。年龄21～41岁，平均(32.94±5.00)岁，孕周30～39 周。32例中有顺产史4例，有1次以上剖宫产史24例，有人工流产史22例，其中同时有剖宫产史和人工流产史19例。

1.2 方法

1.2.1 胎盘植入分型 分型诊断标准参照文献[1-2,4-5]，主要根据术中所见及术中诊断，结合病理诊断。(1)粘连性胎盘：胎盘不能自行剥离，需徒手剥离，病理上胎盘侵入子宫浅肌层；(2)植入性胎盘：胎盘与子宫肌层粘连紧密，不能自行剥离，徒手剥离时会损伤肌层或出血难以控制，病理上胎盘侵入子宫深肌层；(3)穿透性胎盘：术中见胎盘组织穿透浆膜层或透过浆膜层看到胎盘组织，病理上胎盘组织达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官；(4)无胎盘植入组：如胎儿娩出后，胎盘可自行娩出，无分离困难，胎盘母体面完整者。

1.2.2 检查方法 采用GE Optima MR360 1.5T MR扫描仪，体部相控线圈，取仰卧位，行盆腔MRI平扫，扫描序列包括：(1)冠状面、矢状面及横轴面T2WI 2D FIESTA(TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm，FOA 400×400，矩阵 256×256)；(2)冠状面、矢状面及横轴面屏气单次激发序列BH SSFSE T2WI(TR 2 000 ms，TE 65 ms，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm，FOA 400×400，矩阵 256×320)；(3)矢状面及横轴面T1WI FSE(TR 550 ms，TE 13 ms，层厚3～5 mm，层间距0.5～1.0 mm，FOA 400×400，矩阵 160×320)。

1.2.3 图像分析 所有MRI图像分析均由2名高年资的影像科医师采用双盲法独立阅片。观察的内容包括：胎盘附着位置，胎盘信号是否均匀，T2WI上胎盘内有无条状、结节状低信号，胎盘内有无血管增多，结合带低信号带是否清晰，肌层信号是否均匀，有无肌层局部变薄，有无子宫下段膨隆，有无胎盘组织突出于子宫轮廓之外或膀胱“帐篷征”。根据以上征象判断是否有胎盘植入及植入类型。二者意见统一时采用一致的结果，意见不统一时，请1名年资更高医生阅片，采用2∶1的诊断结果为最终结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行分析，对产前胎盘植入MRI诊断及其分型、胎盘植入MRI征象分别进行敏感度、特异性、阳性预测值及阴性预测值的计算；使用χ2检验或Fisher精确检验计算MRI征象在非植入型胎盘及植入型胎盘组中是否存在差异性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI诊断结果与手术或病理结果对照 32例患者中有31例行剖宫产手术，1例顺产，新生儿均存活，其中有2例合并轻度窒息。经手术或病理证实的植入型胎盘24例(表1)；31例剖宫产手术中19例术中发生大出血，行双侧子宫动脉结扎或栓塞术，4例因出血量太大行子宫次全切除或全切术。MRI诊断胎盘植入及分型的敏感度、特异性，见表2。

表1 MRI诊断与手术或病理标准对照(n)

2.2 胎盘植入的MRI征象分析 在胎盘植入的MRI征象中，肌层信号不均匀(P=0.001)、子宫肌层局部变薄(P=0.000)及子宫下段膨隆(P=0.011)在无胎盘植入组与胎盘植入组中比较，差异有统计学意义(P<0.05)。胎盘内信号不均匀敏感性为83.33%，但其特异性为仅为25.00%。结合带低信号模糊或消失敏感性为100.00%，但特异性仅为12.50%。胎盘组织突出于子宫轮廓之外或膀胱“帐篷征”的阳性预测值达100.00%，但其敏感性仅为20.83%(表3)，此征象主要出现在胎盘胎穿透组中。胎盘植入组中多种征象同时出现率较无植入型胎盘组高，其中6例胎盘穿透组中均同时出现7种以上征象，见表4。

表2 MRI诊断产前胎盘植入的敏感性及特异性(%)

2.3 典型病例MRI征象 典型无胎盘植入的横轴位T2WI显示(图1A)：正常子宫肌层3层信号完整，结合带信号连续、清晰(黑箭)，浆膜层低信号完整(白箭)，二者之间的高信号带为子宫肌层，信号均匀。典型胎盘粘连的冠状位T2WI显示(图1B)：胎盘与肌层之间低信号结合带模糊、消失(白箭)。典型胎盘植入肌层矢状位T2WI显示(图1C)：子宫前壁下段膨隆，子宫肌层局部受压变薄(白箭)，胎盘内信号不均匀，可见条状低信号影(白三角形)，子宫下段肌层信号不均匀(黑箭)；冠状位T2WI显示(图1D)：子宫左侧壁肌层局部变薄，结合带低信号消失(白箭)，子宫肌层内出现胎盘组织信号(黑箭)；典型胎盘穿透，矢状位T2WI显示(图1E)：子宫下段前后壁膨隆，后壁肌层信号消失(黑箭)，膀胱顶壁受胎盘组织侵犯(白箭)见图1F。典型胎盘穿透冠状位T2WI示子宫左侧壁膨隆，部分胎盘组织突出于子宫轮廓之外(白箭)，侵犯膀胱。

表3 胎盘植入MRI征象的敏感性及其预测值

表4 各型胎盘植入MRI征象统计表[n(%)]

续表4 各型胎盘植入MRI征象统计表[n(%)]

A：典型无胎盘植入的横轴位；B：典型胎盘粘连的冠状位；C：典型胎盘植入肌层矢状位；D：典型胎盘植入肌层冠状位；E：典型胎盘穿透的矢状位；F：典型胎盘穿透的冠状位。

图1 典型有无胎盘植入T2WI图像

3 讨 论

3.1 MRI诊断 胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层[1]。根据胎盘侵入肌层的深度可分为胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透[1-2]。剖宫产、人工流产、腺肌症等导致子宫内膜损伤粘连，使宫内膜修复不完整，子宫蜕膜发育不良，为获取血供，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，甚至达浆膜层[3]。目前超声是产前诊断胎盘植入主要辅助方法，而MRI能多方位成像且扫描范围大、受肠气及骨骼 影响较小[3]，是超声检查的重要补充手段[6]。目前国内外文献报道MRI对胎盘植入诊断的敏感性为79.4%～94.4%，特异性分66.7%～84.0%[2,4,7]。本组病例中MRI诊断胎盘植入敏感性为91.67%，与文献报道相近，但特异性仅为25.00%，明显低于文献报道数据。可能原因为本组8例无胎盘植入病例中有3例有剖宫产史，此次胎盘附盖子宫瘢痕处，其中1例合并有子宫不全破裂，因子宫肌层信号不均匀或不连续而误诊为胎盘植入，还有2例因结合带低信号模糊误诊为胎盘粘连，因而导致特异性较低，有待于增加样本量，提高可信度。MRI对胎盘绒毛侵犯子宫肌层的深度的显示具有一定的优势[2,8]。正常子宫肌层在T2WI上可显示3层结构，内层结合带及外层浆膜层为低信号，二者之间的高信号带为子宫肌层，信号均匀[8]。结合文献[5,8]，MRI诊断各型胎盘植入的征象为，(1)胎盘粘连：子宫结合带模糊，肌层信号连续完整，可受压变薄。(2)胎盘植入：子宫肌层局部变薄，肌层内信号不均匀或肌层内出现胎盘组织信号。(3)胎盘穿透：子宫肌层低信号连续性中断，胎盘组织突出于子宫轮廓之外或出现膀胱“帐篷征”。本组病例只有4例为胎盘粘连，其中有1例因合并有子宫不全破裂而误诊为胎盘穿透，此外，有3例无胎盘植入者因出现子宫结合带模糊而诊断为胎盘粘连，说明目前MRI诊断胎盘粘连还存在一定困难，不能仅以子宫结合带模糊作为诊断胎盘粘连的依据。胎盘植入组中有4例误诊为胎盘穿透，究其原因，这几例患者有3次或3次以上怀孕史，其中有2例有过2次剖宫产史，因多次剖宫产或人流术导致子宫肌层薄弱及子宫瘢痕，MRI上出现子宫壁膨隆或肌层局部变薄而误诊，导致敏感度降低。胎盘穿透组中有5例胎盘组织突出于子宫轮廓之外或膀胱“帐篷征”，使得诊断敏感度达83.33%。

3.2 胎盘植入的MRI征象 本文子宫肌层信号不均匀、子宫肌层局部变薄及子宫下段膨隆在无胎盘植入组与胎盘植入组中的差异有统计学意义(P<0.05)，与文献[2,8]报道的结果相符。本文研究发现胎盘信号不均匀不能作为诊断胎盘植入的特征性MRI征象，它具有较大主观性，且在成熟度很高的胎盘中，T2WI上也会出现胎盘信号不均匀，与Derman等[9]研究报道一致。在本组研究中，T2WI上胎盘内出现条索状低信号影、结合带低信号模糊或消失及胎盘血管增多在两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，而目前多数学者认为，T2WI上胎盘内出现条索状低信号为诊断胎盘植入的特征性MRI征象[2,6-7]，Baughman等[8]认为子宫结合带信号中断为诊断胎盘植入的可靠征象，Derman等[9]提出胎盘内出现异常迂曲扩张的血管或血管团可作为诊断胎盘植入的标准，作者认为这3种征象判断的主观性较大，缺乏客观标准，与阅片者的经验密切相关[10]，不能作为诊断胎盘植入的特征性MRI征象。本文中胎盘组织突出于子宫轮廓之外或膀胱“帐篷征”在两组之间的差别不具有统计学意义(P=0.296)，但其特异性为100.00%，此征象主要出现在胎盘穿透组中，6例胎盘穿透中有5例出现此征象，作者认为此征象为提示胎盘穿透的重要征象。此外，本文胎盘植入组中多种征象同时出现率较无植入型胎盘组高，说明同时出现以上征象越多，对胎盘植入的诊断价值越大。

综上所述，当孕妇有多次剖宫产史、人流史、前置胎盘等胎盘植入的高危因素时，应引起产科医生的重视，必要时行MRI检查。MRI对产前有无胎盘植入的敏感性较高，在判断侵犯深度时对胎盘穿透的敏感度和特异性较高。产前MRI图像上出现肌层信号不均匀、子宫肌层局限性变薄及子宫下段膨隆时，应怀疑有胎盘植入；当出现胎盘信号不均匀、T2WI上胎盘内出现条索状低信号影、结合带低信号模糊或消失及胎盘血管增多时应谨慎，需结合病史及其他征象进行鉴别；当出现胎盘组织突出于子宫轮廓之外或出现膀胱“帐篷征”时，应考虑有胎盘穿透。对于MRI诊断或怀疑有胎盘植入的病例，应充分做好术前准备工作。当基层医院收治具有胎盘植入高危因素患者时，应尽早明确有无胎盘植入，尽早转上级医院治疗，以改善患者的预后。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.032

李方燕(1989-)，住院医师，在读硕士研究生，主要从事头颈部影像学诊断研究。△

，E-mail:gymedical@163.com。

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1671-8348(2017)07-0960-04

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