肺炎链球菌临床分布情况及药敏分析

尹亚非，史 梦，陆 玲，周 勇

(四川省成都市第二人民医院检验科 610017)

肺炎链球菌临床分布情况及药敏分析

尹亚非，史 梦，陆 玲，周 勇

(四川省成都市第二人民医院检验科 610017)

目的 了解肺炎链球菌(SP)临床标本分布情况及药敏结果，对SP感染在临床诊断、治疗及预防提供依据。方法 将2010-2015年分离出的非重复菌株416株SP，采用ATB Express细菌鉴定系统进行鉴定及药敏试验，结果按CLSI 2014年版标准进行判读。结果 6年中，SP在冬春2季呈分离高峰；呼吸道标本检出达90%以上；以幼儿和老年人为主；对青霉素、阿莫西林等仍然保持高度敏感性，但其敏感率与非敏感率比较差异有统计学意义(P<0.05)；而克林霉素、红霉素等呈现高水平不敏感，其敏感率与非敏感率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 虽然青霉素等β-内酰胺类抗菌药物仍可作为SP感染治疗的首选，但青霉素中介的SP(PISP)及耐青霉素的SP(PRSP)有逐年上升趋势；应根据药敏试验结果选择抗菌药物。

肺炎链球菌感染；药物监测；药物敏感试验

肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae，SP)为口鼻咽部正常菌群，一般不致病。当机体抵抗力下降时，寒冷刺激、感冒和麻疹等，可引起大叶性肺炎、化脓性脑膜炎、中耳炎、菌血症等。SP的侵袭力主要是荚膜，失去荚膜其毒力减弱或丧失，其溶血素、神经氨酸酶也是主要致病因子[1]。SP是我国社区获得性肺炎(CAP)最常见的致病菌之一[2]。据统计，全球每年有数以百万计儿童和老年人死于由SP引起的肺炎、菌血症及脑膜炎等感染性疾病。特别是耐青霉素SP的出现及广泛传播，使得临床治疗SP感染越发困难，为临床医生经验用药一大挑战。作者对本院2010-2015年临床送检标本分离的SP进行分析，了解SP的标本分布、患者分布情况及SP的药敏变化趋势，为SP感染治疗提供流行病学的数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月1日至2015年12月31日本院临床送检标本：血液、脓液及分泌物、高质量的痰液(显微镜检查每低倍视野上皮细胞数小于10个，白细胞大于25个)、气管内抽吸液、肺泡灌洗液等。共分离出467株SP，筛除重复株后为416株。

1.2 方法

1.2.1 仪器与试剂 ATB Express 半自动微生物细菌鉴定仪及ATB STREP 5试剂盒购自梅里埃公司；CO2电热恒温培养箱购自上海力新医疗器械厂；5%哥伦比亚绵羊血琼脂平板等购自重庆庞通医疗器械有限公司；SP质控菌株ATCC49619。

1.2.2 药物敏感(药敏)检测方法 临床标本按第四版《全国临床检验操作规程》，2 h内接种于5%哥伦比亚绵羊血平板、HIN巧克力平板等培养基，置5%CO2培养箱内孵育18～24 h。孵育后，从血平板选可疑菌落染色,做触酶试验、奥普托欣敏感试验、胆汁溶菌试验，再经ATB Express 半自动微生物鉴定仪进行鉴定及药敏试验。药敏结果判读依照临床实验室标准化协会(CLSI)文件2014年版[3]。

1.3 统计学处理 采用WHO细菌耐药性监测中心提供的WHONET 5.6、SPSS17.0及Graphpad Prism 5.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法计算，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 送检标本及各季度SP患者年龄分布情况 标本分布：血液标本检出16株(3.85%)；脓液21株(5.05%)：以耳鼻喉科及眼科的脓及分泌物为主；咽拭子39株(9.38%)，痰液及纤支镜标本340株(81.73%)，呼吸道分离的SP共占91.11%(379/416)。2010-2015年全院分离病原菌株数(筛去重复株)分别为2 360、2 211、2 742、3 204、3 472、4 046株，共计15 293株，2010年检出SP 31株，占全院分离菌的1.31%(31/2 236);2011年检出SP 47株，占全院分离菌的2.13%(47/2 211);2012年检出SP 54株，占全院分离菌的1.97%(54/2 742);2013年检出SP 98株，占全院分离菌的3.06%(98/3 204);2014年检出SP 84株，占全院分离菌的2.42%(84/3 472);2015年检出SP 102株，占全院分离菌的2.52%(102/4 046);6年共检出416株，占全院分离菌的2.72%(416/5 293)。其中，1季度及4季度共检出263株SP，占6年检出的63.22%(263/416)，患者年龄分布：0～<12岁检出116株(27.88%)，12～<60岁检出51株(12.26%)，60～70岁检出66株(15.87%)，>70岁检出183株(43.99%)。各季度SP及SP感染年龄分布情况，见表1。

表1 各季度SP及SP感染年龄分布情况(株)

表2 2010-2015年SP的敏感(S)、耐药(R)、中敏(I)药敏结果(%)

表3 2010-2015年SP的敏感(S)和非敏感(NS)药敏结果(%)

2.2 2010-2015年SP的药敏结果 2010-2015年未检出万古霉素不敏感菌株。SP对青霉素、阿莫西林、头孢噻肟、左氧氟沙星、氯霉素等几种抗菌药物仍保持较高的敏感性(70%～100%)。但对四环素、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、红霉素呈现高度的不敏感性，大于75%。对青霉素中介的SP有一定上升趋势，2015年最高达22.60%。以上检测的抗菌药物敏感株与非敏感株经χ2检验，青霉素、阿莫西林、复方磺胺甲噁唑差异有统计学意义(P<0.05)；其余几种抗菌药物差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

3 讨 论

SP为革兰阳性球菌，触酶阴性，营养要求较高，菌落呈现草绿色溶血，可产生荚膜多糖，培养18～24 h菌落中央塌陷，呈典型“脐窝”状菌落或者黏液样菌落。用奥普托欣敏感试验、胆汁溶菌试验和菊糖发酵试验[1]易鉴定出。但SP在实验室分离率较低，原因如下：(1)对大多数抗菌药物敏感，多数患者入院前已服用抗菌药物；(2)SP培养条件较苛刻；(3)实验室不能及时处理送检标本影响检出等。

本院是综合性三级医院，本研究结果显示，2010-2015年SP分离株数有一定上升，2010年分离率最低(1.31%)，其余几年为1.97%～3.06%，与国内同级别规模的医院数据相似[2-3]。虽然儿科在综合性医院所占床位数份额较少，仍有27.88%的菌株从0～<12岁患中检出；59.86%的菌株从60岁及以上的老年患者分离出，其中大于70岁老年患者为43.99%。显示老年患者及幼儿[4]为易感人群，且冬春两季呈现分离高峰期的特点；因这两个年龄段人群免疫力均较低，在冬春两季易发生呼吸道感染。SP在鼻咽部有定植现象，数据也显示检出标本以呼吸道为主，高达90%以上。如何区分非侵袭性菌株(主要是鼻咽部、痰标本分离株)引起感染和定植的问题，临床和微生物实验室需要注意几方面：(1)尽量留取合格的检验标本，革兰染色镜检查见有白细胞吞噬或相关的阳性呈链状的球菌；(2)根据患者的临床表现及结合血液细胞指标、特征影像学的检查，对判断感染和定植可有明确的作用；(3)由于SP培养阳性率低，也可通过检测SP的尿抗原快速确诊，其灵敏度可达50%～80%，特异性为90%[5]，故多种检测方法结合对诊断更准确，为临床治疗提供更可靠的依据。另外对于侵袭性SP感染更应高度重视，如血流感染、脑脊液感染；其患者临床往往表现更高危象。

CLSI推荐使用苯唑西林纸片扩散法或肉汤稀释法检测SP对青霉素的敏感性，判断标准分脑膜炎分离株及非脑膜炎分离株[6]。本研究采用梅里埃半自动ATB Express微量肉汤稀释法，具有简便易行、结果易判读等优点，但存在一些不足：如青霉素、阿莫西林、头孢噻肟等6种抗菌药物的最低抑菌浓度(MIC)检测结果能准确区分敏感、中介、耐药菌株；而其他5种抗菌药物只能判读出敏感及非敏感菌株，是因为板条孔位设计有限，导致浓度稀释梯度不够，且未设置碳青霉烯类及噁唑烷酮类的抗菌药物检测[7]，对检测的准确性有一定限制。适当增加Etest法测定准确的MIC浓度是最佳的药敏方法，但是因为成本高，在基层医院不易开展。所以各实验室应结合自身的实际情况选择抗菌药物药敏试验方法。

目前针对SP感染，青霉素等β-内酰胺类抗菌药物仍是经验治疗的首选药物。从本院数据来看，SP对青霉素等β-内酰胺类及其他几类抗菌药物仍保持较高的敏感性，在70～90%左右,与CHINET耐药监测网及国内调查数据相近[8-10]，可以作为经验治疗药物选择。但青霉素中介的SP(PISP)及耐青霉素的SP(PRSP)有逐年上升的趋势，本院PRSP虽保持在较低水平，但2015年上升到6.60%,；对青霉素中介的SP有上升的趋势，2015年达最高22.60%，与国内有关研究数据相似[8-10]。尤其对阿莫西林中介的SP前4年均未检出，从2014年开始检出，2015年上升到5.30%，应引起重视。青霉素、阿莫西林、复方磺胺甲噁唑等3种抗菌药物的敏感性与非敏感性的χ2检验差异有统计学意义(P<0.05)，可能与临床经验治疗选用抗菌药物习惯、SP耐药机制有关。目前其耐药机制研究主要有以下几方面：(1)对青霉素类抗菌药物主要是青霉素结合蛋白PBPS的改变。(2)对红霉素类大环内酯类抗菌药物耐药机制涉及多个方面，包括靶位改变、主动外排系统和rRNA和(或)核糖体蛋白突变3种，其中靶位改变是主要的耐药机制，其耐药基因为erm基因,包括ermA、ermB、ermC和ermTR[11-13]；携带不同的耐药基因导致的耐药表型会有不同，如某些基因型可诱导克林霉素耐药；且存在明显的地区差异。本院SP对四环素、复方磺胺甲噁唑、克林霉素、红霉素呈现高度的不敏感性，其中对红霉素类大环内酯类抗菌药物更是表现高度不敏感，与近年来国内的研究结果一致[9-10]，所以此类抗菌药物不应用于经验治疗SP感染[12-13]。

随着对SP荚膜、细胞壁、蛋白等结构的研究，研制了多种疫苗：如多糖疫苗、结合疫苗、蛋白疫苗等品种，虽然各有优缺点[14]，有研究报道，接种SP疫苗是现今最有效、直接的预防手段，可成功减少SP疾病的发病率和相关血清型菌群的耐药性[14-15]。所以对免疫功能较低的幼儿及老年人接种SP疫苗对预防其感染及并发症发生有重要意义。

SP是CAP的重要致病菌之一，随着抗菌药物的长期过度使用，对抗菌药物的耐药性有一定的上升趋势，故对SP的分离及耐药性情况等进行流行病学监测，并且进行综合全面分析和解读对某个医院及地区的合理使用抗菌药物有积极的指导作用。

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Analysis of clinical distribution of streptococcus penumoniae and drug susceptibility test results

YinYafei,ShiMeng,LuLing,ZhouYong

(DepartmentofClinicalLaboratory,ChengduMunicipalSecondPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610017,China)

Objective To understand the clinical distribution situation of streptococcus penumoniae (SP) and drug susceptibility test results to provide a basis for the clinical diagnosis,treatment and prevention of SP infection.Methods Totally 416 non-repeat strains of SP were isolated during 2010 to 2015.Their identification and drug susceptibility test were performed by using the ATB Express bacterial identification system.The results were interpreted according to the standard of CLSI 2014 edition.Results In these 6 years,SP showed the isolation peak in spring and winter;the detection rate of respiratory tract specimens reached more than 90%;the young children and elderly people were predominant;SP maintained high sensitivity to penicillin,amoxicillin,etc.,the difference in the sensitivity rate and non-sensitivity rate had statistical significance(P<0.05);but SP showed high level non-sensitivity to clindamycin,erythromycin,etc.,the difference in the sensitivity rate and non-sensitivity rate had no statistical significance(P>0.05).Conclusion Although β-lactam antibiotics such as penicillin can still be used as the first choice of therapy,but PISP and PRSP show the increasing trend year by year;therefore the antibacterial drugs should be selected according to the drug susceptibility test results.

streptococcus penumoniae infections;drug monitoring;drug susceptibility test

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.015

尹亚非(1970-)，副主任检验师，本科，主要从事临床微生物检验、细菌耐药机制研究及抗生素合理使用。

R446.5

A

1671-8348(2017)07-0913-03

2016-09-01

2016-11-19)