浅析病案复印中的问题和对策

陈东晖

（青海省人民医院病案科，青海 西宁 810007）

病案的最大价值在于它的利用[1]。随着医疗制度的不断完善、医改政策的不断深化及人们自我保护意识与法律意识的提高，病案资料作为医疗费用，商业保险的报销凭证，病案复印工作量呈逐年上升趋势。面对患者及服务对象的日益增长和对病案复印工作高效的进展，分析病案复印的出现的问题并积极找出合理的应对办法和对策，十分必要的。

1 病案复印中存在的问题

1.1 申请资料未带或不全

申请复印病案资料，首先要对申请者身份进行确定。国家卫计委、国家中药局颁布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四章第十七条规定: 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。申请人为患者本人的，应当提供其有效的身份证明；申请人为患者的代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书[2]。经病案室工作人员认真审核身份无误后，方可复印。然而，实际工作中，经常会遇到病患方对这些要求的误解，认为病案是他们住院产生的资料，他们要求拿到原件或者不予提供有关的身份证明常常与病案工作人员发生争执，影响医患关系，影响病案工作的进行。

1.2 病案资料归档不及时

病案归档不及时是病案复印过程中常常引起患者及家属不满意的重要因素之一，没能及时给病患方提供病案资料，导致患方来回奔波，难免会引起不必要的争执和纠纷。我院目前是“两日归档率”，超过两天后电脑系统会自动记入迟归档案，后续也会上报到院简报等。但是仍有部分临床医生不注重归档率，延迟送达病历，严重影响了复印工作的进行。患方甚至认为是病案科室人员故意刁难不及时提供资料。

1.3 病案资料的不完整

病案资料的不完整也是影响病案复印工作的另外一个重要问题。有些检查单不能在第一时间打印出来，例如：病检单最少要一周时间才能出结果；生化单，肿瘤五项等化验单也需要一至两天的时间才能出结果，导致部分临床医生，注重临床的实际操作，忘记及时把晚归的结果单归到病历中，所以到病案科的病历资料就是不完整的，这样就为后续的病案的利用带来了很多不便。

1.4 信息的错误

入院采集时，未能提供身份证明或着是送病患入院的非直系亲属，以至于录入病患的基础信息是错误的，例如：身份证号码错误；名字是谐音，“铭”写成“明”、“军”写成“君”、“花”写成“华”等；还有提供的病患住址是错误的；民族，婚姻状况的错误等等，都会给病案人员查找病历，调阅带来很大的不便[3]，也会给患方造成不能报销、鉴定等不必要的麻烦。

1.5 语言沟通交流困难

青海是个有多民族共同存在的省份，我院又是全青海省医疗条件比较雄厚的医院，故来我院的病患覆盖全青海省，像藏族，蒙古族，撒拉族，土族，东乡族等都有自己的语言，所以跟我们沟通交流比较的困难，不能完全明白他们需要复印病案资料的用途，或者未带申请资料的，都不能很好的做交流。为工作带来影响也为病患方带来不必要的麻烦。

2 合理对的办法和对策

2.1 做好病案复印宣传工作

通过医院的媒体平台、院报、宣传栏、印发病案宣传单等媒介用多种语言积极宣传病案的相关知识和所联系的相关法律，让病患方能第一时间了解病案的形成，病案的法律作用，复印病案所需准备的材料等。这样大大减少了病患方与病案人的沟通冲突，让病患方了解病案归档的流程，减轻他们来回奔波。提高患方的法律意识，让患方更了解病案的作用，方便患方，更好的为患方提供服务。

2.2 健全病案的管理制度

俗话说：“无规矩不成方圆”，健全病案的管理制度，对部分不认真，容易出错的临床医生起到约束和管制的目的，对及时完善病案能起到很好的作用，提高病案复印的效率，利用管理监管为主，处罚为辅的手段。让临床医生也能提高法律意识，自我保护意识，也减少医患之间的矛盾。

2.3 完善医保的采集工作

随着我国经济社会发展水平的提高，医疗保险已占到全国人口的95%，病患入院也要携带医保卡，所以完善医保卡的信息采集工作很有必要，因为医保卡是各省市，自治区，乡镇等通过上访，政府办公等手段采集每一位参保者的基础信息，所以充分利用起医保卡，这样减少因为语言沟通不了或突发事件未能采集到病患的基础信息，也就为后续的病案复印工作减少出错率。

2.4 优化病案管理设施

早日实现无纸化办公，建立电子病历对临床研究，住院费用的结算病案复印等带来了便利的条件，不光能减少病案的占用空间，还能提高病案复印的工作效率，大大减少病患的等待时间，减轻病案人的工作的劳动强度。

2.5 加强人性化服务的意识

病案是重要的临床医学资料，也是重要的法律文书，报销凭证，现在尤其是参保比率扩大后，病案的需求也是逐年增长。有些非本地的病患就诊出院后，等不及病案的归档，可以开展邮寄业务或者网上打印业务，这样更方便异地病患的病案复印，能够减轻病患方的不必要费用开销，真正做到服务病患，以人为本的新理念。

[1] 刘克新,孙珊珊,郑 琳.病案复印流程重组的效果评价[J].中国病案,2011,12(12):4-5.

[2] 郭银珠,刘 蕊.病案复印常见的问题及改进措施[J].中国病案,2014,15(2):14-16.

[3] 阮鹤瑞,刘海涛,刘江玲,张晓英.影响病案复印的因素与对策[J].中国病案,2015,16(4):16-18.