以家庭为中心的NICU早产儿出院指导对早产儿家庭护理的影响

李慧珠, 任义梅, 孙茂梅

(南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京, 210036)

以家庭为中心的NICU早产儿出院指导对早产儿家庭护理的影响

李慧珠, 任义梅, 孙茂梅

(南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京, 210036)

目的 探讨以家庭为中心的NICU早产儿出院指导对早产儿家庭护理的影响。方法 选择在NICU住院的极低及超低出生体质量早产儿174例，采用区组随机化法分为研究组和对照组各87例。对照组采用常规出院指导；研究组采用以家庭为中心的出院指导计划。观察2组早产儿出院时、纠正胎龄2、4、6个月时的身高和体质量变化；观察入NICU时和出院时早产儿母亲护理知识、护理技能、焦虑评分(SAS)和抑郁评分(SDS)，比较2组早产儿6个月内母乳喂养率、再住院率、患病率和病死率。结果 2组出生时和纠正胎龄40周体质量、身长和头围差异均无统计学意义(P>0.05)；纠正胎龄2个月、4个月、6个月研究组体质量、身长和头围均显著高于对照组(P<0.05)。研究组母乳喂养率显著高于对照组(P<0.05), 患病率和再住院率显著低于对照组(P<0.05), 2组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。入NICU时，2组早产儿母亲的护理知识和护理技能差异均无统计学意义(P>0.05), 出院2个月时较入NICU时显著升高(P<0.05), 研究组提高更为显著(P<0.05)。入NICU时, 2组早产儿母亲的SAS和SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05), 出院2个月时较入NICU时显著下降(P<0.05), 研究组下降更显著(P<0.05)。结论 对NICU早产儿实施以家庭为中心的出院指导，可促进患儿体格发育，降低患病率，改善家属不良情绪，具有重要的临床价值。

早产儿; 新生儿重症监护病房; 家庭护理; 出院指导

早产儿指出生时胎龄低于37周的活产新生儿，占新生儿的5%～10%, 近年来该比例有逐年增加的趋势[1-2]。和足月新生儿相比，早产儿各器官系统发育不成熟、功能不健全，尤其是极低出生体质量早产儿出生即需要接受全面的治疗和护理措施，以提高成活率[3]。近年来，随着新生儿重症监护病房(NICU)监护技术及围生期管理技术的提高，早产儿的存活率不断提高[4]。短期的住院治疗并不能满足早产儿的需求，出院后家庭长期护理是减少和减轻后遗症、提高远期生存率和生活质量的重要保障[5]。有研究[6]显示，家庭护理不当导致的呼吸、消化系统等问题是造成早产儿出院后生长发育不良的重要因素，因此加强对家属的出院指导，提高早产儿家属的护理能力，对于降低早产儿再就诊率、再住院率有着重要意义。本研究对87例早产儿父母实施护理知识和技能出院指导计划，探讨以家庭为中心护理在早产儿护理中的积极作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2015年6月在本院NICU住院的极低及超低出生体质量早产儿174例，其中男婴92例，女婴82例，采用区组随机化法分为研究组和对照组各87例。对照组中，男49例、女38例，孕周28～32周者74例、>32～36周者13例，平均出生体质量(1.32±0.21) kg, 平均出生身长(38.21±2.14) cm, 平均出生头围(26.35±1.43) cm, 顺产47例、剖宫产40例，单胎81例、双胎6例，平均Apagar评分(8.95±0.74)分，高胆红素血症10例，无创正压通气23例，母亲平均年龄(29.17±5.43)岁，父亲平均年龄(31.52±6.12)岁。研究组中，男43例、女44例，孕周28～32周者77例、>32～36周者10例，平均出生体质量(1.30±0.18) kg, 平均出生身长(38.16±2.05) cm, 平均出生头围(26.29±1.31) cm, 顺产51例、剖宫产36例，单胎76例、双胎11例，平均Apagar评分(8.91±0.93)分，高胆红素血症14例，无创正压通气28例，母亲平均年龄(29.45±5.14)岁，父亲平均年龄(31.99±5.87)岁。2组早产儿一般情况差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ① 出生胎龄<37周，体质量<1 500 g, 符合极低或超低出生体质量早产儿的诊断标准[7]; ② 所有早产儿的主要看护人为母亲，并获得患儿直系亲属的知情同意书。排除标准: ① 合并严重畸形的早产儿; ② 接受有创呼吸机治疗或Apgar评分<4分; ③ 拟纳入其他临床研究者。

1.2 研究方法

2组在患儿入院时均给予家长入院指导，每周定期安排2次探视。对照组患儿达到出院指标后，于出院当日实施常规出院指导，包括保暖、喂养、预防感染、抚触等一般护理知识，嘱家长定期随访并告知随访时间。研究组则成立出院指导小组，小组成员包括患儿主治医师、患儿责任护士和其他成员，对早产儿家长实施以家庭为中心的出院指导计划，分为4个阶段: ① 医生考虑近期出院可能。收集并总结出院时必须介绍的情况，根据早产儿病情特点制定符合患儿的出院指导计划，并依据出院指导计划培训家长，使其掌握日常护理的基本技能。② 决定出院时期。对家长护理技能进行考核；指导用药方法；确认家庭护理必备物品；评估照顾者能力；培训婴儿CPR及呛奶时急救措施；宣教出院回家后注意事项(吃、睡、环境、急救术、预防感染、求助、心理支持)。③ 出院指导。收集所总结的情报制作成卡片给家长供其参考；确认出院后的喂养方式、育儿环境并进行针对性指导；对每位早产儿进行详细的出院小结，为延续性护理提供参考；确认首次随访日期。④ 护理的延续性。建立QQ群和微信群，邀请早产儿家长加入，群主由有丰富护理经验的主管护师担任，及时对患儿情况进行随访，早产儿家长可通过QQ群或微信群及时获得帮助，每周评选1个明星家庭，由其在群内分享家庭护理经验；每2～4周早产儿来院复查或家访，随时关注患儿的生长动态，做到早干预和早治疗。

1.3 观察指标

① 观察2组早产儿出院时、纠正胎龄2、4、6个月时的身高和体质量变化; ② 出院2个月时对2组早产儿母亲的护理知识和技能进行评估，采用相同考试项目，护理知识和技能满分均为100分; ③ 观察2组早产儿母亲入NICU时和出院2个月时的焦虑评分(SAS)和抑郁评分(SDS); ④ 观察2组早产儿6个月内母乳喂养率、再住院率、患病率和病死率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组早产儿体质量、身长和头围比较

2组出生时和纠正胎龄40周时的体质量、身长和头围差异均无统计学意义(P>0.05); 纠正胎龄2个月、4个月、6个月时研究组的体质量、身长和头围均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组早产儿不同时间点体质量、身长和头围比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组母乳喂养率、患病率、再住院率和病死率比较

研究组的母乳喂养率显著高于对照组(P<0.05), 患病率和再住院率显著低于对照组(P<0.05); 2组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组早产儿母乳喂养、患病、再住院和死亡情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组早产儿母亲护理知识和护理技能评分比较

2组早产儿母亲入NICU时的护理知识和护理技能评分差异均无统计学意义(P>0.05), 出院2个月时评分较入NICU时显著升高(P<0.05), 且研究组提高更显著(P<0.05)。见表3。

2.4 2组早产儿母亲SDS和SAS评分比较

2组早产儿母亲入NICU时的SAS和SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05), 出院2个月时的评分较入NICU时显著下降(P<0.05), 且研究组下降更显著(P<0.05)。见表4。

组别护理知识入NICU时出院2个月时护理技能入NICU时出院2个月时对照组(n=87)36.54±23.0871.52±17.32*31.05±29.0569.75±16.35*研究组(n=87)35.14±19.0891.05±8.31*#33.74±25.1789.65±10.22*#

与入NICU时比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

组别SDS评分入NICU时出院2个月SAS评分入NICU时出院2个对照组(n=87)63.14±11.5452.14±5.42*64.76±12.7648.32±7.33*研究组(n=87)64.02±12.8541.38±6.35*#63.89±10.0939.05±8.24*#

与入NICU时比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

近年来，随着围产医学、NICU监护技术的不断进步，早产儿住院期间的抢救成功率和存活率显著提高，但其出院后的生活质量仍不容乐观。早产儿尤其是极低和超低体质量早产儿的各系统发育不成熟，身体免疫功能不完善，常存在不同程度脑瘫、认知和视听障碍[8]。早产儿出院后，如不能得到良好护理，可导致生长迟缓、智力落后等后遗症[9]。因此现代护理提倡对早产儿采用“以患儿及其家庭为中心”的整体护理模式，将家庭护理作为医院护理的延续[10]。研究[11]显示，早产儿家长往往对早产儿缺乏正确认识、护理知识贫乏、经验不足，缺乏早产儿生长发育、喂养、异常情况判定等知识，因此为使早产儿出院后获得良好的家庭护理，医院应做好院内和家庭护理的衔接，出院前将家庭护理的知识和技能传授给家长，使家长尽快进入家庭护理角色，了解早产儿生长发育的特点，这对于改善早产儿生长发育情况和降低患病率、再住院率有着重要意义[12]。

研究[13-14]显示，完整的出院指导计划应包括以下4部分内容: ① 客观评估早产儿身体状况和特殊生理需求，由医护人员共同参与制订合适的出院护理计划，明确家庭护理的需要; ② 促进积极的亲子关系; ③ 通过有计划性、针对性和专业性的培训，使早产儿家长较好地掌握护理知识和技能，增强照顾早产儿的能力和信心; ④ 出院后早产儿家长需接受充足、有效的支持。本研究在医生考虑近期有出院可行性的同时即开始着手准备出院指导计划，由主治医生和责任护士完成早产儿评估，明确家庭护理需求，对家长护理知识和技能进行培训，患儿确定出院日期后对家长的护理知识和技能进行考核，对不合格者再次进行重复培训，确保出院时早产儿家长掌握吃、睡、环境、急救术、预防感染、求助、心理支持等家庭护理知识与技能，可熟练完成早产儿的家庭护理工作。

延续性护理和家庭护理相结合的方式已证实对早产儿的家庭护理有着积极作用[15]。随着互联网的普及，与电话随访相比，家长更易接受微信平台和QQ群等现代化通讯方式的交流，通过微信平台和QQ群，医生护士与家长可突破时间、地域限制，还可通过视频对家长进行指导，沟通方式灵活多样，已成为家长-医务人员、家长-家长等交流的有效平台[16]。本研究邀请研究组的87名早产儿家长加入微信平台，定期发送早产儿护理知识，家长也可通过微信平台咨询家庭护理中遇到的问题，问题的解答和解决过程对于其他家长也具有很好的指导意义，保证了延续性护理效果[17-19]。

本研究发现，以家庭为中心的NICU出院指导具有以下优势: ① 有利于早产儿体格发育。研究组患儿在纠正胎龄2个月、4个月、6个月时的体质量、头围、身长均高于对照组，表明有效的出院指导保证了早产儿能从医院环境安全转换到家庭环境中，研究组早产儿家长在出院2个月时的护理知识和操作技能平均得分均很高，说明早产儿在家也可接受到良好的护理干预，全面周到的护理有利于患儿的体格发育。② 有利于降低患儿的患病率。研究组患儿的患病率和再住院率均低于对照组，说明有计划的出院指导可使早产儿家长获得养育和护理早产儿的护理技能以及哺育知识、疾病救护知识与技能，进而降低患儿的患病率和再住院率[20-21]。③ 减轻早产儿家长的心理负担，提高家长养育早产儿的自信心。早产儿出生后发育差于足月儿，住院时间长、花费高，有存在后遗症的风险，早产儿在NICU接受监护和治疗的同时，家长也承受着巨大的心理和经济压力，本研究中入住NICU时2组早产儿家长的SAS和SDS评分均超过60分，说明早产儿家长存在抑郁、焦虑等不良情绪。研究组实施出院指导计划后，增加了家长的护理知识，提高了家长的护理技能，经细致的家庭护理后，患儿良好的体格发育和较低的患病率与再住院率，均可增强家长的护理信心，减轻其不良情绪，结果显示出院2个月时研究组家长的SAS和SDS评分均显著低于对照组。

综上所述，对NICU早产儿实施以家庭为中心的出院指导，可促进患儿体格发育，降低患病率，改善家属不良情绪，值得在临床推广应用。

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Effect of family-centered discharge guidance on family care of premature infants in NICU

LI Huizhu, REN Yimei, SUN Maomei

(FirstAffiliatedHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210036)

Objective To explore effect of family-centered discharge guidance on family care of premature infants in NICU. Methods A total of 174 premature infants with extremely low birth weight in NICU were studied and were randomly divided into study group and control group, with 87 cases per group. Control group received conventional discharge guidance while the study group received family-centered discharge planning. Height and weight changes of neonates at discharge, and at correct gestational age of 2, 4, 6 months were observed. Nursing knowledge and nursing skills, Self-rating Anxiety Scale (SAS) and Self-rating Depression Scale (SDS) scores of puerperae were observed in two groups on admission and at discharge. Breastfeeding rate, re-hospitalization rate, morbidity and mortality within 6 months were compared. Results The body weight, body length and head circumference were not statistically significant of two groups at birth and at corrected gestational age of 40 weeks (P>0.05), and they were heavier, and larger than those of the control group at corrected gestational age of 2, 4 and 6 months (P<0.05). Breastfeeding rate in the study group was higher, morbidity rate and readmission rate were lower than that of the control group (P<0.05), but there was no significant difference in mortality of two groups(P>0.05). At discharge of NICU, mothers of premature infants had no statistically significant difference in nursing knowledge and skills (P>0.05), but they commanded more after 2 monthsof discharge (P<0.05), and study group improved more significantly (P<0.05). At discharge of NICU, SAS and SDS scores of infants′mothers were not statistically significant (P>0.05), but it was significantly decreased at 2 months of discharge (P<0.05), and study group decreased more (P<0.05). Conclusion Family-centered discharge guidance can increase the physical development of children, reduce the morbidity rate, and improve the family's bad mood, so it is worthy of clinical promotion.

premature infants; neonatal intensive care unit; family nursing; discharge guidance

2016-09-25

任义梅

R 473.72

A

1672-2353(2017)02-117-05

10.7619/jcmp.201702037