切口不加压包扎联合早期功能锻炼在乳腺癌术后患者应用价值探讨

袁海娟, 张小林, 于 艳, 王 丹, 赵媛媛

(江苏省苏北人民医院 109病区, 江苏 扬州, 225001)

切口不加压包扎联合早期功能锻炼在乳腺癌术后患者应用价值探讨

袁海娟, 张小林, 于 艳, 王 丹, 赵媛媛

(江苏省苏北人民医院 109病区, 江苏 扬州, 225001)

目的 寻求预防或降低乳腺癌术后发生皮瓣坏死、皮下积液、患肢功能障碍、上肢淋巴水肿的方法，评价切口不加压包扎联合早期功能锻炼措施在乳腺癌术后患者中的应用价值。方法 选取本院甲乳外科行单侧乳腺癌改良根治术的患者150例，随机分为实验组和对照组各75例，对照组采用常规方法护理，实验组采用快速康复外科相关措施进行干预，并随访至术后1年，对2组患者术后引流管拔除时间、伤口愈合、住院天数、治疗费用、患肢肩关节活动度、患肢淋巴水肿发生率及程度等指标进行观察分析。结果 实验组患者皮瓣坏死、皮下积液、患肢淋巴水肿的发生率并不高于对照组。上肢运功功能的恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组拔管时间、住院天数、治疗费用无统计学差异(P>0.05)。结论 切口不加压包扎联合早期功能锻炼可有效应用在乳腺癌术后患者恢复中，具有临床应用价值。

切口不加压包扎; 早期功能锻炼; 乳腺癌

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤[1], 发病率呈逐年上升趋势，严重影响广大妇女的健康。目前阶段，乳腺癌改良根治术仍然是国内治疗乳腺癌常用手术方式之一。由于手术创伤大，进行腋窝淋巴结清扫，损伤了患侧上臂的淋巴回流通道，加上术后患侧肢体制动，部分患者会出现患侧上肢水肿[2]。并且由于术后伤口加压包扎，创面疤痕形成，伤口疼痛等因素的影响，患者主动功能锻炼活动减少[3]，如不及时进行康复训练，将导致上肢功能障碍，严重影响患者的生活质量。通过临床护理观察发现切口加压包扎后积液往往淤积在没有压迫到的疏松的间隙内[4]，而不能有效减少积液，同时，过紧的压迫会影响患者呼吸及舒适感，也给伤口观察及每次换药带来了不便。为了探究切口不加压包扎联合早期功能锻炼措施在乳腺癌患者术后应用的安全性和有效性，选取本院行单侧乳腺癌改良根治术的患者分析研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2015年5月入住甲乳外科行单侧乳腺癌改良根治术患者共150例，排除重要脏器功能障碍及严重营养不良等疾患，随机分为实验组和对照组，各75例，患者知情同意自愿参加。实验组患者年龄33～79岁，平均年龄49.68岁，其中32例患者行左侧乳腺癌改良根治术，43例患者行右侧乳腺癌改良根治术; 术后病理提示68例患者为浸润性导管癌，4例患者为导管内癌，3例患者为粘液癌。对照组患者年龄33～68 岁，平均年龄52.39岁，其中37例患者行左侧乳腺癌改良根治术，38例患者行右侧乳腺癌改良根治术; 术后病理提示68例患者为浸润性导管癌，4例患者为导管内癌，2例患者为髓样癌，1例患者为粘液癌。2组患者均为女性，患者年龄、文化程度、发病部位(左乳、右乳)及肿瘤TNM分期均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 护理

对照组采用常规方法护理。实验组采用快速康复外科措施进行干预，采取的措施包括对患者实施良好的健康教育，术后有效止痛，切口不施行加压包扎，并在患者术后清醒即指导其在能力范围内进行功能锻炼，活动强度在自身耐受情况下不受限制。

1.3 观察指标

对2组患者术后3天、1周、出院时、术后1、3、6、9个月、1年进行调查并统计，并对2组患者术后引流管拔除时间、伤口愈合、住院天数、治疗费用、患肢肩关节活动度、患肢淋巴水肿发生率及程度等指标进行观察分析，初步探究切口不加压包扎联合早期功能锻炼在乳腺癌患者术后应用的安全性、有效性。

1.3.1 近期评价指标: 包括引流管拔除时间、伤口愈合情况、住院天数、治疗费用。

1.3.2 远期评价指标: 包括患肢肩关节活动度、患肢淋巴水肿发展程度。① 患肢肩关节活动度: 对2组患者术后1、2、3个月肩关节上举、外展、旋转功能进行评价。上举功能优: 与健肢相差≤5 cm; 良: 与健肢相差≤10 cm; 差: 与健肢相差≥20 cm。外展功能优: 达180°; 良: 达150°; 差: 达90°。旋转功能优: 达360°; 良: 达300°; 差: 达270°。②患肢淋巴水肿发展程度: 采用虎口掌径、腕部、前臂中点、肘部、上臂中点、上臂根部六点测量法，对2组患者于术前、术后3天、7天、出院时、术后1、3、6、9个月、1年进行上臂周径测量以评价患肢淋巴水肿发展程度。轻度水肿: 患肢周径<术前3 cm, 水肿只累及上臂背侧，多限于上臂远端，无明显自我感觉，加压时呈现凹陷性水肿，抬高时消退，对生活和工作无影响。中度水肿: 患肢周径术前3～6 cm, 水肿累及上臂及前臂，水肿范围影响到整个上肢，患侧上肢有沉重感，运动功能受限、皮肤改变、毛发丧失、指甲改变等。重度水肿: 患肢周径>术前6 cm, 水肿累及手背、手指，皮肤硬韧，上肢肿痛或麻木，呈橡皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大褶皱，上臂和肩关节活动严重受限，严重影响工作和生活。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件处理分析，组间差异比较采用t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期评价指标

研究发现，实验组与对照组引流管拔除时间无显著差异，实验组患者胸壁引流管拔除时间平均(5.8±1.91) d, 腋窝引流管拔除时间平均(11.42±2.89) d; 而对照组分别为(5.84±2.28) d和(11.17±2.93) d。2组患者切口愈合情况相当，仅对照组有1例愈合稍差。实验组患者平均住院天数为(13.60±1.24) d, 平均治疗费用为(17 190±196)元; 对照组患者平均住院天数为(12.78±1.52) d, 平均治疗费用为(17 000±1 968)元，实验组较对照组住院天数稍长，平均治疗费用也稍高，但差异并不显著(P>0.05)。

2.2 远期评价指标

肩关节活动障碍及患肢淋巴水肿是乳腺癌患者术后远期并发症之一，严重影响患者生活质量，因而对其早期预防、及时有效治疗显得尤为重要。研究结果显示，实验组的肩关节活动恢复情况显著优于对照组。尽管术后1个月，2组肩关节活动情况无显著差异(P>0.05)，但是术后2个月及3个月的结果表明，实验组肩关节活动恢复情况比对照组更好。患肢淋巴水肿情况在实验组中有1例，对照组中2例，未有显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术后肩关节活动(上举、外展、旋转)恢复情况

3 讨 论

乳腺癌改良根治术是国内乳腺癌主要手术方式，因其需同时行腋窝淋巴结清扫，容易影响患侧上肢血运及淋巴回流，加上医源性的肩关节制动，常常导致患肢功能活动障碍和水肿。因此，积极探寻更有效合理的术后治疗康复流程具有重要意义。快速康复外科(FTS)[5]是以患者为中心，利用现有手段将围术期处理措施加以改良并重新优化、组合，以减少或降低患者的心理及生理创伤应激，促进患者术后功能恢复、缩短患者住院时间、减少并发症的发生、节省住院治疗总费用[6-7]。本研究将快速康复外科理念(FTS)引入乳腺癌患者术后护理中，与常规护理方法相比较，重点探讨乳腺癌患者术后不加压包扎联合早期功能锻炼的临床意义及应用价值。

乳腺癌改良根治术，由于手术创伤大，进行腋窝淋巴结清扫，影响患侧上臂的淋巴回流通道，加上术后患侧肢体制动，部分患者会出现患侧上肢水肿。目前，临床上常常行术后伤口加压包扎，目的在于减少皮下积液、促进创面愈合[8]。但是，切口加压包扎一方面会导致伤口隐蔽不易观察、换药困难; 另一方面也常使患者呼吸受限、活动不便。不恰当的加压包扎，还会影响皮瓣血供、导致皮瓣坏死、皮下积液等可能[9]。因而，常规的切口加压包扎在临床护理中越来越受到质疑[10-11]。

快速康复外科理念是传统外科学的补充与完善[12-14], 是外科学不断创新发展的产物，近年来在胃肠外科中应用较广，具有重要临床价值[15-16]。在乳腺癌患者中应用相对较少。因此将FTS引进乳腺癌术后护理中，采用健康教育、切口不加压包扎、早期功能锻炼等措施，探讨其与传统常规护理的差异及其应用价值。

通过研究发现，切口不加压包扎联合早期功能锻炼与常规护理方法相比，切口愈合情况、皮瓣坏死、皮下积液的发生率等方面无显著差异，提示切口加压包扎可能并不能改善皮瓣坏死、皮下积液的发生率。同时，尽管切口不加压包扎联合早期功能锻炼在平均拔管时间、平均住院时间上相对稍长、平均治疗费用也相对较高，但是, 2组比较差异无统计学意义。由于研究样本量相对较小，这一结论仍需要更大样本研究证实。

研究结果还表明，不加压包扎联合早期功能锻炼能改善术后肩关节活动情况，对其早期恢复具有重要优势作用。相比常规护理方法，采用快速康复外科相关措施进行干预，包括健康教育、切口不行加压包扎、早期功能锻炼，能明显改善患侧肢体运动恢复情况，减少肩关节活动障碍发生率，提高患者生活质量。但是，在改善患肢淋巴水肿方面却无明显作用。也就是说，不加压包扎联合早期功能锻炼，在治疗费用、住院时间、切口恢复等因素相同条件下，并没有增加皮瓣坏死率、皮下积液发生率、患肢淋巴水肿发生率等并发症，反而对患侧肢体功能恢复具有明显的改善作用。同时，切口不加压包扎，也能增加患者舒适度及方便医护人员观察伤口、进行换药等。因而，在乳腺癌患者术后临床护理中，切口不施行加压包扎联合早期功能锻炼可能是更优化的选择。

[1] Ferlay J, Shin H R, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: Globocan 2008[J]. Int J Cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.

[2] Meeske K A, Sullivan-Halley J, Smith A W, et al. Risk factors for arm lymphedema following breast cancer diagnosis in black women and white black[J]. Breast Cancer Res Treat, 2009, 113: 383-391.

[3] 宋秀娟, 蚁涵纯, 陈林敏. 快速康复在乳腺癌改良根治术中的应用观察[J]. 全科护理, 2012, 10(8): 2265-2266.

[4] 许继红, 时云, 赵宗彬. 切口加压包扎对乳腺癌患者术后并发症的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2012, 18(8): 104.

[5] Wilmore D W, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ. 2001, 322(7248): 473-476.

[6] 江志伟, 李宁, 黎介寿, 等. 快速康复外科的概念及临床意义[J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(2): 131-133.

[7] Krenk L, Rasmussen L S, Kehlet H. Delirium in the fast-track surgery setting[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012, 26(3): 345-53.

[8] 赵晖, 李随阳. 改良式乳腺癌根治术后皮瓣坏死和皮下积液的防治体会[J]. 中国医药指南, 2014, 12(33): 109-110.

[9] 许继红, 时云, 赵宗彬, 等. 切口加压包扎对乳腺癌患者术后并发症的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2012, 18(8): 104.

[10] Damstra R J, Brouwer E R, Partsch H. Controlled, comparative study of relation between volume changes and interface pressure under short stretch bandages in leg lymphedema patients[J]. Dermatol Surg, 2008, 34: 773-8.

[11] Moseley A L, Carati C J, Piller N B. A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment[J]. Ann Oncol, 2007, 18: 639-646.

[12] 江志伟, 黎介寿, 汪志明, 等. 胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究[J]. 中华外科杂志, 2007, 45(19): 1314-1317.

[13] 江志伟, 黎介寿, 汪志明, 等. 加速康复外科用于直肠癌前切除患者价值探讨[J]. 中国实用外科杂志, 2008, 28(1): 59-61.

[14] M. Pdziwiatr, M. Matok, M. Kisialeuski, et al. Short hospital stays after laparoscopic gastric surgery under an Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) pathway: experience at a single center[J]. Eur Surg, 2014, 46(3): 128-132.

[15] Yang D J, He W L, Zhang S, et al. : Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial[J]. World J Surg 2012, 36: 1874-1880.

[16] Nanavati A J, Prabhakar S. A Comparative Study of “Fast-Track” Versus Tradi t ional Peri-Operative Care Protocols in Gastrointestinal Surgeries[J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18: 757-767.

Application value of incision with no compression bandage combined with early function rehabilitation for patients with breast cancer after operation

YUAN Haijuan, ZHANG Xiaolin, YU Yan, WANG Dan, ZHAO Yuanyuan

(The109thWard,SubeiPeople′sHospitalinYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To explore value of incision with no compression bandage combined with early function rehabilitation for patients with?breast cancer?after operation. Methods A total of 150 breast cancer patients underwent unilateral modified radical mastectomy were randomly divided into experimental group and the control group, with 75 cases per group. The control group used conventional nursing, and the experimental group adopted postoperative fast-track surgery nursing, and the patients were followed up for one year after surgery. Drainage tube removal time, wound healing, hospitalization days, cost of treatment, limb shoulder joint activity and limb lymphedema incidence were compared between groups. Results The incidences of skin flap necrosis, subcutaneous effusion, and upper limb lymphedema of experimental group were not higher than the control group. The function recovery of upper limb exercise was obviously better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). No significant difference was seen in extubation time, hospitalization days and cost of treatment in two groups(P>0.05). Conclusion The incision with no compression bandage combined with functional exercise can promote the recovery for postoperative patients with breast cancer, and it has important clinical value.

incision with no compression bandage; early functional exercise; breast cancer

2016-09-17

江苏省苏北人民医院院级课题(yzucms201448)

张小林, E-mail: zxl18600@163.com

R 473.73

A

1672-2353(2017)02-060-03

10.7619/jcmp.201702019