维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的围术期护理

冯晓东, 周丽娟, 尚 宏, 李嘉赢, 佟 阳, 王效民

(1. 原沈阳军区总医院 肝胆外科, 辽宁 沈阳, 110016;2. 沈联沈阳第一干休所, 辽宁 沈阳, 110015)

维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的围术期护理

冯晓东1, 周丽娟1, 尚 宏2, 李嘉赢1, 佟 阳1, 王效民1

(1. 原沈阳军区总医院 肝胆外科, 辽宁 沈阳, 110016;2. 沈联沈阳第一干休所, 辽宁 沈阳, 110015)

目的 探讨维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的围术期护理措施。方法 选取32例需实施继发性甲状旁腺功能亢进手术的维持性血液透析患者作为研究对象，在手术前做好心理护理、饮食护理以及一系列准备工作，手术后密切关注患者病情变化，预防并发症的发生。结果 本组32例患者均积极配合手术治疗，且术后症状明显改善。结论 对维持性血液透析并发继发性甲状旁腺功能亢进患者实施积极的围术期护理，可有效减少手术并发症，提高患者生存质量，减轻患者治疗痛苦。

维持性血液透析; 继发性甲状旁腺功能亢进症; 围术期; 护理

由于血液透析技术的飞速发展，近年来血液透析患者的生存时间得到延长，但随之而来的长期并发症也相应增加[1]。对于维持性血液透析(MHD)患者来说，继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是比较严重的一种并发症[2]。长期血液透析尽管能使患者存活时间延长，但无法使机体内钙磷激素紊乱情况得到改善[3]。患者体内甲状旁腺激素出现长期性增高现象，可导致高转换骨型病或使心肺等多个器官出现转移性钙化，同时还会加重患者贫血，引起高血压与神经系统相应病变，给血液透析患者的生存质量带来严重影响[4-5]。本研究选取32例维持性血液透析并发有继发性甲状旁腺功能亢进症的患者实施甲状旁腺切除并置入少量甲状旁腺组织的手术，同时予以全面的围术期护理，获得了很好的治疗效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取本院2014年—2015年收治的32例需实施继发性甲状旁腺功能亢进手术的维持性血液透析患者作为研究对象，其中男18例，女14例，平均(52.12±11.28)岁，维持性血液透析3～11年，平均(7.12±2.51)年，临床表现为全身骨痛并逐渐加重，或出现皮肤瘙痒、身高变矮、行走困难等症状，手术前原发病情况为慢性肾小球肾炎13例(40.63%)、高血压肾病10例(31.25%)、不明原因终末期肾病9例(28.13%)。纳入标准：符合继发性甲状旁腺功能亢进相关医学诊断标准，且患者和家属签署知情同意书。排除标准：原发性甲状旁腺功能亢症；已行甲状旁腺功能亢进手术的患者。所有患者均为本院肾内科治疗效果不佳后再转入本科接受甲状旁腺切除手术治疗。

1.2 方 法

1.2.1 手术前心理护理：血液透析患者发生继发性甲状旁腺功能亢进时，通常表现为贫血、骨损伤、全身皮肤瘙痒等病症，情况严重时，还会出现神经系统损坏、心血管并发症等，显著增大残疾、死亡风险，严重影响患者的身心健康[6]。由于病程很长且求治过程曲折，患者及其家庭不仅要承受高额的医疗费用，治疗过程中还需忍受各种并发症的折磨，故其对手术的期望很高，但同时也会担心手术风险以及预后情况，极易出现焦虑、紧张、恐惧等不良心理反应，可直接影响手术进展和治疗效果。因此，护理人员应针对患者年龄、性别、文化程度以及经济承受能力等实际情况详细分析患者心理情况，并采取针对性的心理护理措施，与患者和家属保持良好沟通，耐心细致地讲解手术必要性、手术过程中可能出现的问题和甲状旁腺功能亢进相关知识、手术后注意事项等，若患者对手术治疗的信心不足，护理人员还可放本院甲状旁腺亢进手术的成功案例视频，并让已行手术治疗且恢复较好的患者或家属现身说法，打消患者顾虑，增强手术信心。

1.2.2 手术前准备工作：医护人员在手术前需对患者进行血常规检查以及生化检查，密切注意患者血钙及血磷情况，并在饮食方面予以控制，此外患者手术前应接受规律性血液透析，术前24 h则给予无肝素或者低肝素透析，可有效降低患者手术过程中以及手术后的出血量。

1.2.3 饮食护理：由于肾脏功能降低，血液透析患者的排磷能力也逐步降低，因此体内存贮了大量磷，导致高磷血症的发生，而高磷血症又会刺激甲状旁腺激素的大量分泌，从而引发继发性甲状旁腺功能亢进症，使得患者体内的钙磷出现紊乱，进一步加重了病情。因此，在日常护理中，护理人员应引导患者注意饮食中磷的含量并根据患者实际情况控制好磷的摄入量。一定量的蛋白质中其含磷量较为恒定(1 g蛋白质中平均含磷约15 mg), 患者可根据每日饮食中蛋白质摄入量间接估计磷的摄入量或直接参考食物营养成分表进行计算[7]。含磷食物主要有奶制品、蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果类、豆制品等，护理人员应引导患者对食物中的磷含量进行控制，如肉类食品可适当在开水中煮一会，等滤干水后再进行烹煮，从而减少对食物中磷的吸收。另一方面，由于MHD患者体内缺少维生素D并会对其产生抵抗，且患者饮食限制了磷的摄入量，因此常会引起患者血钙浓度降低，护理人员应在对血清钙磷水平进行严密监测的情况下指导患者维持适当的钙剂以及维生素D的摄入，且建议甲状旁腺亢进引发的高血钙患者食用如鸡、鸭、萝卜、土豆等含钙较低的食物。护理人员还需提醒患者注意，在减少磷摄入量的同时应保持充足的热量摄入，以免发生营养不良情况进而导致治疗效果下降。MHD患者在透析过程中出现体内水溶性维生素丢失是不可避免的，再加上饮食控制措施，很多患者会出现维生素以及微量元素缺乏现象，对此医护人员可指导患者补充叶酸和维生素B等。

1.2.4 手术后一般护理：护理人员引导手术全麻患者在清醒后取半卧体位休息，以便保证呼吸顺畅以及颈部创口能很好地引流。严格按医嘱进行持续性心电监护，密切观察患者心跳、脉搏等生命体征情况以及心肺功能状态，并准确记录。若患者出现泡沫样痰液或出现心力衰竭表现，应立即实施无肝素透析。手术6 h后，患者可进食温凉的流质饮食，严格避免过热饮食，以减少切口部位发生出血情况。

1.2.5 术后颈部切口护理：手术后常规放置负压引流管并妥善固定，定时挤压以保持通畅，防止负压引流管出现扭曲、打折现象。对引流液的颜色、量、性状等进行准确记录并严密观察创口处敷料，判断有无出血情况。如发现异常，应及时报告主治医师并予相应处理。

1.2.6 手术后低血钙及血管通路护理: ① 观察患者在手术后有无口唇发麻、手足抽搐或喉部、支气管等痉挛及窒息现象，并加强对患者钙的检测，如发现以上情况，应立即予以葡萄糖酸钙静推并用微量静脉注射泵缓缓将适当剂量葡萄糖酸钙泵入患者体内直到以上症状得到缓解。② 由于高浓度钙大剂量持续泵入患者血管会对血管造成强烈刺激，故护理人员应选取较大的血管且注意避免和其他药物一起使用静脉通道，每天对输液部位进行更换，并加强输液巡视，避免发生药物外渗等情况而导致其他并发症。

1.3 统计学处理

2 结 果

表1结果显示，经全面的围术期护理干预后，行继发性甲状旁腺功能亢进手术的MHD患者IPTH、钙、磷等指标情况均显著优于治疗前(P<0.05)。

表1 手术前后患者体内IPTH、钙、磷等指标比较

与治疗前比较, *P<0.05。

3 讨 论

有学者[8]认为，继发性甲状旁腺功能亢进的发生与血透患者心血管疾病的发生发展及死亡有着紧密联系。维持性血液透析患者出现继发性甲状旁腺功能亢进并发症的情况已越来越多，在实施内科保守治疗效果不佳的情况下，甲状旁腺切除手术是患者最好的治疗方法[9]。该手术可明显提高患者的生存质量，并改善患者预后情况，但由于手术后患者的IPTH值会出现持续下降进而使血钙大量进入骨骼，且又会使患者手术后2周内由于IPTH处于较低水平而发生低血钙表现[10]。本研究对32例患者实施全面的围术期护理，结果显示，治疗后患者在IPTH、钙、磷等指标方面的情况均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，表明在围术期做好手术切口以及低血钙、饮食等方面的全面护理工作尤为重要，不仅可减轻患者痛苦，还可使手术治疗效果得到良好提升[11-14]。

[1] 付航羽, 伊春雨, 孙亚南, 等. 肾性病变所致继发性甲状旁腺功能亢进术后血液透析的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2015, 31(13): 953-956.

[2] 朱晓梅, 汤建明, 洪秋玲, 等. 甲状旁腺全切加前臂自体移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进的围术期护理[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(20): 42-44.

[3] 沈英, 富琳岩, 丁燕琴, 等. 低浓度钙透析液联合骨化三醇胶丸冲击治疗对维持性血液透析患者继发甲状旁腺功能亢进的影响[J]. 中国生化药物杂志, 2016, 13(1): 124-125.

[4] 朱云霞. 药物联合护理干预措施预防治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进临床观察[J]. 河北中医, 2012, 34(10): 1557-1558.

[5] 钱涵. 维持性血液透析患者并发继发性甲状旁腺功能亢进的护理干预及效果[J]. 中国保健营养, 2015(7): 165-165, 167.

[6] 田新, 何延波, 张立新, 等. 北京市回民医院维持性血液透析患者矿物质和骨代谢指标达标现状分析[J]. 中日友好医院学报, 2015, 29(3): 182-183.

[7] 徐智渊. 维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的护理[J]. 泰山医学院学报, 2014, 35(10): 1094-1095.

[8] 仇方忻, 史新正, 李浩, 等. 维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者骨代谢及骨密度变化[J]. 中国血液净化, 2016, 15(7): 332-335.

[9] 吕婕, 耿永超. 肾移植后继发性甲状旁腺功能亢进患者的围术期护理[J]. 中国药物经济学, 2014(z2): 272-273.

[10] 肖庆璇, 秦耀荣, 胡洁萍, 等. 维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进相关因素分析及护理对策[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(2): 4-5, 9.

[11] 瞿彩兴, 蒋鹏程. 197例甲状腺全切除术甲状旁腺的保护措施[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(17): 156-157.

[12] 肖庆璇, 秦耀荣, 胡洁萍, 等. 维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进相关因素分析及护理对策[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(2): 4-5.

[13] 刘俊, 戴小磊. 不同甲状腺手术方式对患者甲状旁腺素和血钙水平的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(23): 45-47.

[14] 韩蓓. 阿法骨化醇冲击治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床效果[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(11): 155-155.

Perioperative nursing of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism

FENG Xiaodong1, ZHOU Lijuan1, SHANG Hong2, LI Jiaying1, TONG Yang1, WANG Xiaomin1

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang,Liaoning, 110016; 2.ShenyangFirstRetreatofCadres,Shenyang,Liaoning, 110015)

Objective To study perioperative nursing of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Methods A total of 32 secondary hyperparathyroidism patients with maintenance hemodialysis in our hospital were selected as research subjects, and psychological care and diet care before surgery were prepared, and close observation of patient's diseases condition after surgery to prevent complications. Results All the 32 patients were positively cooperated with surgery, and symptoms were significantly improved. Conclusion Perioperative nursing for maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism can effectively reduce complications, improve quality of life of patients and relieve the suffering of patients.

maintenance hemodialysis; secondary hyperparathyroidism; perioperative period; nursing

2016-10-22

周丽娟, E-mail: zhoulijuan.08@126.com

R 473.5

A

1672-2353(2017)02-057-03

10.7619/jcmp.201702018