壶腹部肿瘤的诊断和治疗

殷 涛，周颖珂，吴河水

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 胰腺外科，武汉 430022)

壶腹部肿瘤的诊断和治疗

殷 涛，周颖珂，吴河水

(华中科技大学同济医学院附属协和医院 胰腺外科，武汉 430022)

壶腹部肿瘤临床多表现为阻塞性黄疸和壶腹部肿块，因解剖部位结构复杂、深在、症状隐匿，难以早期发现，有时定性诊断较困难。在本中心多年以来治疗壶腹部肿瘤经验的基础上，就其临床表现、诊断、治疗以及预后等方面归纳了壶腹部肿瘤的特点，尤其对壶腹部肿瘤影像学评估、手术方式的选择以及预后等问题进行了论述。壶腹部肿瘤重在早期诊断，及时发现和处理早期病变对患者预后影响重大。术前精准的影像学评估，专业化的诊疗团队、准确的术前及术中病理分析及合理治疗策略的实施是患者得以康复的关键。

壹腹部肿瘤； 诊断； 治疗； 预后

壶腹部肿瘤泛指起源于Vater壶腹、胆总管、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的病变。临床多表现为阻塞性黄疸和壶腹部肿块，因解剖部位结构复杂、深在、症状隐匿，往往难以早期发现，有时定性诊断较困难，应引起临床医生的足够重视。

1 壶腹部肿瘤分类及临床表现

壶腹部肿瘤组织学类型复杂多样，可分为良性、交界性和恶性3种。良性肿瘤中最常见的是腺瘤，如绒毛状管状腺瘤、黏液性囊腺瘤等。部分良性疾患如胆胰管开口处结石，慢性胰腺炎亦表现为壶腹部肿块。壶腹部恶性肿瘤常见的类型为壶腹周围腺癌，依据肿瘤起源部位可分为：胰头癌、胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌，其他少见的肿瘤类型如神经内分泌肿瘤、间质瘤等。

壶腹部肿瘤多发生于壶腹，常波及胆胰管开口，影响胆汁及胰液排出，多数患者的首发症状为进行性加重的梗阻性黄疸，黄疸的情况常可为进一步的诊断提供线索，如十二指肠乳头癌、壶腹癌、胆管癌出现黄疸较早，腺瘤患者黄疸呈波动性变化，而恶性患者的黄疸常进行性加重。部分患者因胆胰管堵塞可表现有上腹饱胀不适，食欲减退等非特异性消化道症状，常以“胃炎”治疗而耽误病情；也有患者因为肿块导致十二指肠梗阻，引起恶心呕吐等不适；还有少数患者因发现上腹部包块或者肿瘤侵犯腹膜后神经引起剧烈的背部疼痛而就诊，此时患者往往处于肿瘤晚期。壶腹部肿瘤因原发部位、组织病理类型不同，生物学行为的不同，其临床表现以及预后亦不相同，临床中需要仔细加以诊断和鉴别。

2 壶腹部肿瘤的诊断

壶腹部肿瘤的诊断需要结合患者的病史、影像和实验室检查综合考虑。壶腹部肿瘤的特征影像表现为壶腹区域或十二指肠腔内软组织肿块影；波及胆胰管汇合处的壶腹部肿瘤，可引起胆总管和胰管开口梗阻，表现为梗阻部狭窄，远端胆管或者胰管扩张。

2.1 CT检查 螺旋CT薄层扫描是检测壶腹部肿块的重要方法，其直接征象为壶腹区域的软组织肿块影，通过分析、对比壶腹部肿块及周围组织的形态及密度往往可对诊断提供一定的线索，胰头癌是典型的乏血供肿瘤，CT增强扫描表现为低密度肿块；相对而言，壶腹癌和十二指肠乳头癌的CT增强扫描强化则不均匀；而起源于胆总管壁下端的肿瘤可表现为胆管壁增厚、管腔截断及实质性肿块。此外，一些间接的影像学征象对诊断也很重要，如起源于十二指肠乳头的肿块可以表现为十二指肠降部局限性肠壁增厚，起源于胰头的癌肿可能导致双管征、胰尾萎缩等。CT检查的优势在于形象直观，不仅可直接显示肿瘤的大小、形态和密度，而且还可了解有无远隔脏器转移、淋巴结转移和血管是否侵犯等,有助于肿瘤性质的判断及进一步的手术决策。但是增强CT扫描对体积较大，突出十二指肠外的壶腹病灶检出率较高,对微小、仅累及十二指肠乳头的壶腹部病变可能显示欠佳,需要选择或联用其他方法明确诊断。

2.2 磁共振成像(MRI) MRI为检测壶腹部肿瘤的重要方法，相比而言，MRI可能更好的反映壶腹部的组织结构关系，此外还可通过磁共振胰胆管造影行胆胰管重建，清楚的显示胆系的全貌和胰管的形态，直观的显示梗阻的部位，对壶腹部肿瘤的诊断有很强的价值。甚至有学者认为MRI联合磁共振血管成像对壶腹部肿瘤的定位、定性以及血管浸润的准确率优于CT等检查[1]。但MRI在临床应用过程中受读片者经验影响较大，此外检查时间长，图像质量易受呼吸运动、心脏搏动和胃肠蠕动影响；而磁共振胰胆管造影空间分辨率相对不佳，对壶腹部和胰管及分支等微细结构的显示能力较差。

2.3 超声和内镜 超声主要表现为壶腹部低回声肿块，但缺乏特征性。此外B超受肠道内气体干扰，尤其对肥胖者，难以清楚显示胆总管下端、胰头及周围结构，导致B超对壶腹部肿瘤的诊断受限。近年来，随着内镜诊疗技术的进展，高选择性影像学检查如经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜超声(EUS)对复杂壶腹部肿块的诊治发挥了越来越重要的作用。ERCP检查不仅可以显示胆道系统全貌，还可直接观察Vater壶腹部的形态改变并取活组织进行检查，另口径更小的胰胆管镜可直接进入胆总管甚至胰管，能清晰观察肿瘤形态并取得病理学标本，对部分胆总管下段肿瘤患者有较大的诊断价值，但还未在临床上普遍使用。另外，ERCP可在明确诊断的同时实施治疗，对不适合手术切除的晚期肿瘤患者可以放置胆道支架减黄。EUS检查不仅可清楚的显示壶腹部肿块的部位、形态与周围组织的关系，还可以对可疑的病变直接行细针穿刺细胞学检查，但因标本量少，阳性率较低；条件允许者行组织条穿刺病理学检查可获得较高的阳性率，但存在出血而难以在内镜下止血的风险。因此ERCP和EUS引导下细针穿刺均属有创检查，存在一定的并发症发生率，在临床中并非首选，对诊断困难的患者可以针对性的选择。

2.4 肿瘤标志物 血清肿瘤标志物对壶腹部肿瘤的诊断有一定意义，尤其是CA19-9、CA12-5的升高对于诊断壶腹部恶性肿瘤、胰腺癌有重要价值。但是部分良性疾病引起胆道梗阻、黄疸的患者往往也会发生CA19-9的升高，在临床中要引起警惕。Vater壶腹部肿瘤往往体积较小，此外解剖部位特殊、结构复杂，部分不典型的壶腹部肿瘤即使经过上述检查仍难以获得明确诊断，必要时可考虑开腹手术，对肿块行术中穿刺送快速冰冻切片检查，为进一步的治疗提供依据。如果一次穿刺不能获得阳性结果又高度怀疑恶性者，可考虑术中B超引导下对可疑肿块穿刺活组织检查。切忌反复穿刺，否则容易引起局部组织的损伤，导致术后胰瘘、胆瘘的发生。

必须强调的是针对壶腹部肿块各种检查都有一定的局限性，临床中切勿依赖或偏重某一种检查方法，要根据患者的病史、临床特点，医生经验综合选择，必要的时候需要联合多种检查措施。

3 壶腹部肿瘤的治疗

手术切除是治疗壶腹部肿瘤的主要方式,胰十二指肠切除术是经典手术方式，尤其对于侵及周围组织的壶腹部恶性肿瘤，根治性的胰十二指肠切除术可以有效的改善患者的预后；手术不仅要求完整切除肿瘤，保证切缘阴性，同时应做区域性淋巴结清扫,以达到使患者长期生存的目的。然而胰十二指肠切除术以破坏患者的正常解剖关系为代价，切除了部分胃、胆道和十二指肠，手术创伤大，术后并发症发生率和病死率高，部分患者术后生活质量不佳，所以对于壶腹部良性或低度恶性肿瘤没有侵犯胃窦和幽门者可行保留幽门的胰十二指肠切除术，可以避免胆汁性胃炎、倾倒综合征等并发症。对高龄、合并重要脏器功能障碍或者发生远隔转移的患者不能耐受或者不适宜接受大手术的患者，可行胆肠吻合或者内镜胆管支架植入以解除胆道梗阻。

壶腹部肿瘤的局部切除是处理来源于乳头、十二指肠壶腹病变的重要手术方式，包括经内镜下十二指肠乳头切除术和经十二指肠的壶腹局部切除。内镜下十二指肠乳头切除术仅适于较小的十二指肠乳头良性肿瘤病变。术中需联合ERCP和EUS对病变进行精确地评估，以提高治愈率[2]。经十二指肠的壶腹局部切除通过开腹，术中切开十二指肠前壁暴露肿瘤，完整切除包括十二指肠乳头、Oddi括约肌及周围肠壁、胆总管末端及主胰管汇入部等组织；肿瘤切除之后将胆胰管断端与十二指肠壁行原位吻合。由于局部切除术创伤小、并发症发生率较低、术后恢复快等特点，近年来报道较多。一般认为壶腹部较小的良性病变是局部切除的适应证，但是在临床实践中要重视切除的范围，保证肿瘤的完整切除，确保切缘阴性，以免术后复发。同时不能仅依赖术前的病理检查结果决定手术方式，有报道[3]术前活组织检查提示腺瘤伴重度不典型增生的患者83%术后病理为恶性，且复发率高达58%。因此对术中切除的标本要及时送快速冰冻检查，明确肿瘤的性质，同时保证切缘和基底的阴性。针对壶腹部的恶性肿瘤，有报道[4]局部切除可以达到与胰十二指肠切除相似的5年生存率，加之其手术简单，并发症相对较少，不少术者推崇该术式治疗早期的壶腹部恶性肿瘤。笔者认为对壶腹部恶性肿瘤采用局部切除手术一定要慎重。首先，迄今为止尚无大样本的前瞻性随机对照研究分析两种术式的长期疗效，现有资料普遍存在病例数较少、随访时间短、病例间缺乏可比性等问题[5]。有报道[6]提示即使T1期高分化的壶腹癌亦存在淋巴结转移，单纯行局部切除无法行淋巴结清扫，不能保证患者长期生存获益；另一项大宗病例的长期随访研究[7]认为，T1期壶腹部腺癌多具有侵袭性，在行手术决策时应首选根治性胰十二指肠切除术才能使患者生存获益。另外该术式对手术者的技术要求较高，仅建议从事10年以上胆胰外科专业化中心的医生开展该术式，因该手术可能引起致命性的重型急性胰腺炎(主要是误缝主胰管所致，本中心经验是先行ERCP置入胰管支架便于术中确定主胰管的开口，如置管不成功者则在杂交手术室中切开十二指肠后直视下插管造影确定主胰管可以有效避免主胰管损伤)，部分患者由于切穿十二指肠壁术后出现肠瘘、胆瘘导致死亡。因而，治疗壶腹部恶性肿瘤时要根据患者的一般情况和肿瘤的病理类型审慎选择手术方式，对肿瘤体积较小、高龄、体质差、有严重基础疾病不能耐受胰十二指肠切除的壶腹部恶性肿瘤患者可以审慎选择局部切除手术，否则应实施胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠切除术。无论实施何种手术方式，都要遵循肿块的完整切除原则，术中应对手术切除标本的切缘进行快速冰冻切片检查以评估切缘状态，保证切缘阴性。

由于缺少权威性的研究数据，国际上包括美国国立综合癌症网络以及欧洲肿瘤内科协会都没有提出针对壶腹部肿瘤的标准化疗方案。根据目前的报道，对于早期的壶腹部恶性肿瘤，手术切除后可采取吉西他滨单药化疗或吉西他滨、氟尿嘧啶联合化疗，同时可联合适形放疗；对于进展期的壶腹部恶性肿瘤，推荐吉西他滨和顺铂联合化疗[8]。

4 壶腹部肿瘤的预后

壶腹部肿瘤的预后取决于肿瘤的来源和病理类型，来源于胰头的肿瘤恶性程度高，肿瘤对放化疗敏感性较差；来源于十二指肠壶腹及乳头部的肿瘤，手术的切除率较高。有报道[9]显示壶腹部恶性肿瘤中，胰头癌、胆总管下端癌、壶腹癌以及十二指肠癌的手术切除率分别为20.4%、75%、100%和83.3%。根治性切除术后5年生存率分别为5%、24%～28%、36.8%和64%。病理类型为间质瘤和神经内分泌瘤的恶性程度相对较低，手术切除率及预后都相对良好。此外肿瘤的临床分期如局部浸润(浸润至胰腺、浸润至十二指肠壁、浸润至Oddi括约肌外)、淋巴结转移、肿瘤分化程度均为壶腹部肿瘤癌预后影响因素。

除外上述客观因素，医者及时和合理的诊疗决策对患者预后同样至关重要。术前精准的影像学评估，及时发现和处理早期病变对患者预后影响重大；而专业化的诊疗团队、合理治疗策略的实施、精湛的手术技巧是确保患者顺利康复的关键；准确的术前及术中病理分析更为患者的有效治疗起到保驾护航作用。

5 小结

壶腹部肿瘤的诊治重在早期诊断，临床中注重联用增强CT、MRI等各种辅助检查手段以提高壶腹部肿瘤的诊断准确率。根据诊断结合和患者的一般情况选择合适的手术方式，重视围手术期的处理，兼顾患者术后长期生存的提高和术后满意的生活质量。

[1] CHEN LB,WANG CY,XIONG JX.Imaging evaluation of periampullary tumor[J].J Dig Surg,2002,1(3):222-225.(in Chinese) 陈立波,王春友,熊炯忻.壶腹周围肿瘤的影像学评价[J].消化外科,2002,1(3):222-225.

[2] ZHENG XL,LIANG W,FANG CY,et al.The therapeutic value of endoscopic papillectomy for adenoma in major duodenal paillla[J].Chin J Dig Endosc,2014,31(11):634-637.(in Chinese) 郑晓玲,梁玮,方超英,等.内镜下十二指肠乳头切除术对十二指肠乳头部腺瘤的治疗价值[J].中华消化内镜杂志,2014,31(11):634-637.

[3] HEIDECKE CD,ROSENBERG R,BAUER M,et al.Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater′s papilla[J]．World J Surg,2002,26(6)： 709-714.

[4] FUTAKAWA N,KIMURA W,WADA Y,et al.Clinicopathological characteristics and surgical procedures for carcinoma of the papilla of Vater[J].Hepatogastroenterology,1996,43(7):260-267.

[5] QIAO QL,LIU S.Local resection of ampullary tumors[J].World Chin J Dig,2008,16(5):463-467.(in Chinese) 乔岐禄,刘斯.局部切除术在Vater壶腹肿瘤治疗中的地位[J].世界华人消化杂志,2008,16(5):463-467.

[6] AMINI A,MIURA JT,JAYAKRISHNAN TT,et al.Is local resection adequate for T1 stage ampullary cancer?[J].HPB (Oxford),2015,17(1):66-71.

[7] YAO HS,WANG Q,WANG WJ,et al.Prognostic factors of carcinoma of the ampulla of Vatar after pancreatoduodenectomy:a systemic review and meta-analysis[J].J Hepatopancreatobiliary Surg,2009,21(5):352-354.(in Chinese) 姚厚山,王强,王伟军,等.壶腹癌胰十二指肠切除术后预后影响因素的Meta分析[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(5):352-354.

[8] GHOSN M,KOURIE HR,EI RASSY E,et al.Where does chemotherapy stands in the treatment of ampullary carcinoma? A review of literature[J].World J Gastrointest Oncol,2016,8(10):745-750.

[9] LI X,WANG MH,GONG JP.Research progress in malignant ampullary tumors[J].Chin J Endocr Surg,2015,9(5):432-434.(in Chinese) 李星,王孟浩,龚建平.壶腹区常见恶性肿瘤研究进展[J].中华内分泌外科杂志,2015,9(5):432-434.

引证本文：YIN T,ZHOU YK,WU HS.Diagnosis and treatment of ampullary tumors[J].J Clin Hepatol,2017,33(2):268-271.(in Chinese)

殷涛,周颖珂,吴河水.壶腹部肿瘤的诊断和治疗[J].临床肝胆病杂志,2017,33(2):268-271.

(本文编辑：王 莹)

Diagnosis and treatment of ampullary tumors

YINTao,ZHOUYingke,WUHeshui.

(DepartmentofPancreaticSurgery,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Ampullary tumors mainly manifest as obstructive jaundice and ampullary mass in clinical practice and are difficult to be identified in early stage due to a complex structure of the anatomical site,a deep location,and hidden symptoms.Sometimes a qualitative diagnosis cannot be made.Based on the experience in the treatment of ampullary tumors for many years in our center,this article summarizes the features of ampullary tumors from the aspects of clinical manifestations,diagnosis,treatment,and prognosis,especially the issues regarding imaging evaluation of ampullary tumors,selection of surgical procedure,and prognosis.An early diagnosis is the key to the treatment of ampullary tumors,and early identification and treatment of lesions have great impacts on patients′ prognosis.Accurate preoperative imaging evaluation,a professional diagnosis and treatment team,accurate preoperative and intraoperative pathological analysis,and implementation of reasonable therapeutic strategy are the key to patients′ recovery.

ampullary tumors; diagnosis; therapy; prognosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.012

2016-12-12；

2017-01-06。

殷涛(1979-),男，副教授，博士，主要从事胰腺外科及胰腺危重症疾病的研究。

吴河水,电子信箱：heshuiwu@hust.edu.cn。

R656

A

1001-5256(2017)02-0268-04