祥云县按疾病诊断组(DRGs)支付方式改革实践

彭 琰，严 莉，王兴龙，唐国政，匡华刘望，王联熙

(1.云南省医学信息研究所，云南 昆明 650031；2.祥云县人民医院，云南 祥云 672100；3.云南省审计厅，云南 昆明 650000)

祥云县按疾病诊断组(DRGs)支付方式改革实践

彭 琰1，严 莉1，王兴龙2，唐国政1，匡华刘望1，王联熙3

(1.云南省医学信息研究所，云南 昆明 650031；2.祥云县人民医院，云南 祥云 672100；3.云南省审计厅，云南 昆明 650000)

对云南省祥云县进行按疾病诊断相关组(DRGs)支付方式改革实践进行了回顾分析。结果显示，在政府主导、多方协作之下，祥云县因地制宜制定了支付标准，通过加强信息化建设、完善临床路径、加强监管和考核等措施确保了改革顺利推进，提升了新农合基金使用效率，控制了医疗费用不合理增长。但医保管理机构能力仍有待提高，医疗服务需求激增与医疗资源有限的矛盾亟待解决。

疾病诊断相关组；支付方式改革

医保支付方式是医疗保障制度的核心内容之一，是医疗保障过程中涉及医、患、保各方经济利益最敏感、最直接的环节。世界各国为控制医疗费用增长过快，最大限度发挥医疗保险的作用，都在不断改革完善医疗保险支付方式[1]。随着我国全民医疗保障制度的建立，参保人数不断增加，改革医保支付方式，在保障医疗服务质量的前提下，可提高医保基金使用效率，促进公立医院建立规范高效的运行机制，控制医疗费用不合理增长，是我国“十三五”期间深化医药卫生体制改革的重点任务之一。

按疾病诊断组(DRGs)支付方式作为国际上较为先进的医保支付方式之一，已在多数发达国家成熟运用[2]。2012年，云南省禄丰县和祥云县在卫生行政主管部门和当地政府的支持下，在国家卫计委卫生发展研究中心专家组的指导下，率先在县级公立医院开展了新农合住院按疾病诊断组支付方式(以下简称DRGs支付方式)改革，在不断探索中，取得了较好的效果。现将祥云县DRGs支付方式改革实践情况回顾如下。

1 祥云县DRGs支付方式改革试点医院基本情况

祥云县人民医院是祥云县DRGs支付方式改革试点医院，该院占地面积103.48亩，编制床位700张，实际开放床位1000张，现有职工1080人。祥云县人民医院服务能力较强，2010年被确定为卫生部直接挂钩联系的全国50家重点县医院之一，2012年作为云南省第一家县(市)级医院通过二级甲等医院评审；信息化建设较为完善，2012年被原卫生部确定为电子病历试点医院，2012年被原云南省卫生厅确定为临床路径试点医院，总体具备了实施DRGs支付方式改革的基础条件。2013年，祥云县以县人民医院为依托，开始探索新农合住院病人DRGs支付方式改革，经试运行后于2014年8月正式实行新农合住院费用按疾病诊断组支付。

2 祥云县DRGs支付方式改革主要做法

2.1 政府主导，多方协作，医院积极主动参与

支付方式改革涉及医院、医生、患者、医保各方利益，存在诸多困难，必须以政府为主导、相关部门充分协作才能顺利开展。为确保DRGs支付方式改革工作推进，及时研究、解决改革过程中出现的困难和问题，祥云县在改革伊始就建立了强有力的保障机制。祥云县人民政府出台的《祥云县公立医院综合改革试点实施方案》中明确将祥云县人民医院定为DRGs支付方式改革的实施对象，并在《祥云县新型农村合作医疗管理办法》中明确了祥云县人民医院DRGs病组结算费用标准和实施原则。祥云县人民医院积极主动参与改革，与县合管办共同协商制定了《祥云县人民医院新农合住院按疾病诊断相关组支付方式改革实施方案》，逐步建立了医院内部控费体系；采用各种方式面向全院职工开展了DRGs支付方式相关内容的学习和培训，并特别加强了医院病案管理能力建设。

2.2 因地制宜，科学制定支付标准

疾病诊断分组和制定支付标准是实施DRGs支付方式的核心环节[3]。2012-2013年，祥云县人民医院、合管办在卫生部卫生发展研究中心专家团队的带领下，从当地实际出发，认真制定了新农合住院费用DRGs支付标准。具体制定过程如下：以国际疾病分类法ICD-10和ICD-9-CM-3手术操作编码为基础，统计分析了当地定点医疗机构前5年住院患者病案首页和费用清单，依据住院病人疾病诊断、手术名称、项目名称，综合临床专家意见和建议，结合北京疾病诊断组的分组经验，根据患者每日清单数据中的项目名称和基本信息数据中的手术名称，将住院患者分为手术治疗疾病和非手术治疗疾病两大类，再在每一大类下进行病种分组，遵循“逐层细化、大类概括”的原则，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组；完成病种分组后，根据前5年云南省居民消费价格指数，将试点医院前5年的医疗费用调整为2012年水平；同时将住院天数或住院费用的超限病例作为离群值进行了剔除，最后得到每组疾病的平均住院费用，再根据各组疾病平均费用的权重、补偿费用总预算和费率水平，得出每组疾病的支付标准。2014年祥云县DRGs支付方式改革将住院患者病种分为434个病组，其中150个手术治疗疾病组和284个非手术治疗疾病组。试点医院和合管办在运行过程中，不断总结经验，根据实际情况逐步完善疾病分组和支付标准，2015年将病组调整为304个并制定了新的支付标准[4]。国际上成熟的DRGs支付标准在制定过程中综合考虑了是否有并发症、年龄等因素[5]，由于自身条件限制，目前在祥云县制定DRGs支付标准时，暂未将并发症、年龄等因素纳入。

2.3 加强信息化建设

医院和医保管理机构完善的信息系统是实施DRGs支付方式的前提条件[6]。为开展DRGs支付方式改革，祥云县人民医院和新农合管理机构的信息系统进行了改造升级。祥云县人民医院自主开发了DRGs分组信息系统，对医院信息系统进行了改造，在医生工作站建立DRGs病例分组卡，使之与病案首页诊断及操作的ICD编码建立关链；在病案科工作站建立DRGs病例分组核准卡，将DRGs病组的疾病分类编码植入其中，形成审核信息系统；在医保办工作站建立DRGs病例分组报销与核算系统，与县合管办DRGs结算窗口之间编制接口，形成系统化审核结算，实现DRGs分组自动化、审核程序化、结算系统化，为DRGs支付方式运行情况监管奠定了坚实基础。

2.4 完善临床路径，维护医疗质量

为规范医务人员的诊疗行为，维护医疗质量和安全，避免实施DRGs支付方式改革后“简化医疗程序，该做的检查不做，该用的药物不用，疾病未愈催出院，疑难重病一转了之”等情况的发生，祥云在改革实践中不断完善临床路径[7]。祥云县人民医院完善了临床路径工作方案，将临床科室临床路径的执行者——年轻医生纳入医院临床路径工作的专家团队，2013年10月该院建立了信息化临床路径系统，实现诊疗医嘱自动生成、路径表单自动汇总、变异分析自动记录，对病种入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用等指标进行自动分析，减轻临床医生对于临床路径工作的负担，形成以临床路径为诊疗规范的DRGs分组质控体系。

2.5 加强监管和考核

DRGs支付改革成败的关键在于监管是否到位[8]。为确保改革按设计的既定目标规范运行，祥云合管办制定了与支付方式相适应的监督考核制度，对改革中医院可能钻空子的地方有针对性的做了规定和要求，并对一些关键指标进行量化，定期检查考核，考核结果和资金拨付挂钩。通过信息化手段监管医疗行为，同时通过过程管理，每月随机抽查一定数量的病历进行核查，对于发现的不规范行为及时进行监测，并组织专家开展问题病案讨论，严格考核、从重处罚的机制从制度上约束医疗机构主观违规的行为，确保DRGs改革后医疗质量不打折扣。祥云县人民医院制定了支付制度改革监管制度，包括对各临床科室DRGs病例的诊断及出入组情况进行监督，核对医保办公室DRGs运行的分析数据，并将结果及时报院领导及相关部门；抽查财务科报账人员对DRGs运行登记表录入的及时性及准确性；抽查病案科对DRGs病例的分组情况；将平均住院日、人均药品费、人均耗材费、基本药物使用指标及DRGs病案审核结果纳入科室绩效考核，从绩效分配上促进医疗质量不断得到提高。

3 改革成效

DRGs支付方式改革实施以来，祥云在医疗费用控制、医疗机构管理运行机制改革等方面都取得了显著成效。2015年，祥云县人民医院出院新农合患者19479人，按DRGs入组结算16307人次，入组率达92.76%，入组错误率下降到0.86%，实现了90%以上的患者入组按DRGs结算的目标。

3.1 新农合基金使用效率提升

新农合基金支出增长幅度减小，基金风险降低。祥云县人民医院新农合基金使用率由2013年的107%下降到2015年的92%，基金支出过快得到控制；实际补偿比由2013年的51.71%上升到2015年实际补偿比为56.37%，实施DRGs后新农合资金重点支持医院新技术、新项目的开展，提升了医院诊疗能力，祥云县人民医院住院患者外转率由2013年的8.23%下降至2015年的2.99%，减轻了参合患者的经济负担。

3.2 全面撬动公立医院综合改革

DRGs支付方式改革推动了祥云县人民医院实施包括成本管理、信息化建设、医疗服务全过程质量管理、医疗安全风险防控、优质服务、科研教学等六大体系的建设，加强成本核算，建立内部控费体系，加强临床用药管理、医用耗材管理、辅助检查管理，提高医院病案质量，推动专科化门诊建设，同时也鼓励医院开展新技术新项目、疑难危急重症救治。2015年该院人均住院费用为3613.51元，与2014相比人均下降21元；2015年住院患者可收费材料费人均为280.24元，较2014年下降2.32元；2015年住院患者人均药品费为854.2元，较2014年下降38.49元；2015年住院患者人均检查费为439.49元，较2014年下降8.6元；2015年平均住院日为6.41天，与2014年相比下降0.22天。DRGs支付方式改革促进了祥云县人民医院精细化管理，有效控制了医疗费用不合理增长。

4 祥云县DRGs支付方式改革中存在问题和建议

祥云县作为我国较早在县级公立医院开展DRGs支付方式改革的地区，改革卓有成效，但也存在一些亟待解决的问题。

4.1 医保管理机构能力有待提高

国内外实践表明各种支付方式均有优缺点，当前国际支付方式改革正在向精细化管理、以质量为核心转变[9]。DRGs支付方式对于县级医保管理机构是新的考验。新型农村合作医疗管理办公室需要抽取大量病历资料进行审核，检查病情与诊断是否符合、相关检查和治疗是否支持，一方面加大了对医保管理部门管理能力的要求，同时也加大了相关机构的管理成本。监管方(合管办)和被监管方(医院)之间信息不对称，监管难度加大。在祥云，医院DRGs管理水平不断更新，而医保管理机构人员外出学习机会少，管理经验相对滞后，监管措施与DRGs支付方式改革不同步。建议有关部门加强对国内外DRGs支付方式具体操作、监督管理和相关政策的研究，在加强医疗机构临床诊疗规范、病案管理、信息化建设的同时，加大对医保管理机构管理能力提升的扶持力度，确保DRGs支付方式改革可持续的推进。

4.2 医疗服务需求激增与医疗资源有限的矛盾有待解决

祥云地处通往滇西8个州(市)的必经之路，交通便利。随着DRGs支付方式改革的实施，祥云县人民医院服务能力不断提高，县域内和周边县群众到祥云县人民医院就诊人次数不断增加，加大医务人员的工作负担，在一定程度上也影响了群众的就医体验。建议加大对县级公立医院和基层医疗卫生机构基础建设、适宜设备、学科建设的投入，减轻县级公立医院人员经费负担，整体提升各县医疗卫生服务水平。同时，发挥医疗、医药、医保的联动作用，利用DRGs支付方式改革，将在常见病、多发病合理分流到基层医疗卫生机构，缓解县级公立医院工作压力，发挥县级公立医院承上启下“纽带”作用，探索建立符合云南实际的分级诊疗模式。

[1] 汤斐斐，孔运生.国内外医疗保险费用支付方式的改革与思考[J].中国农村卫生事业管理，2016，(8)：969-972.

[2] 刘佳帅，程苏华.我国实行DRGs付费机制改革初探[J].医院管理论坛，2015，32(3)：6-8.

[3] 彭 琰.云南省禄丰县公立医院疾病诊断相关组支付方式改革探讨[J].医学与社会，2016，29(3)：70-73.

[4] 李大奇，范玉改.新农合支付方式改革的案例分析[J].中国卫生政策研究，2016，9(12)：73-76.

[5] 王留明，郎 文，陶红兵.德国疾病诊断相关分组支付体系的利弊及启示[J].医学与社会，2013，26(11)：44-47.

[6] 焦卫平，张 晨，郭 娜，等.医疗保险DRGs付费试点实践与效果评价[J].中国病案，2016，(12)：50-51，69.

[7] 程 凯，周仕海.DRGs推广对临床路径发展的促进作用探析[J].中国数字医学，2013，(11)：101-103.

[8] 鲁盛康，向 魏，严 志.新制度经济学视域下我国诊断相关组合预付制的构建[J].医学与社会，2015，28(5)：26-28.

[9] 王海银，金春林，彭 颖，等.欧美等9国医疗服务系统特征、支付机制及对我国的启示[J].卫生软科学，2016，30(4)：213-216.

(本文编辑：闫云丽)

Reform and practice of payment mode according to disease diagnosis related groups in Xiangyun county

PENG Yan1，YAN Li1，WANG Xing-long2，TANG Guo-zhen1，KUANGHUA Liu-wang1，WANG Lian-xi3

(1.YunnanMedicalInformationResearchInstitute，KunmingYunnan650031，China；2.XiangyunCountyPeople’sHospital，XiangyunYunnan672100，China；3.YunnanAuditBureau，KunmingYunnan650000，China)

This paper retrospective analysis on reform and practice of payment mode according to disease diagnosis related groups(DRGs)in Xiangyun county. The result showes that under the leading of government and cooperation of multi-departments，Xiangyun county has formulated payment standards according to local conditions. It guarantees the reform boost smoothly through strengthening informatization construction，perfecting clinical pathway，strengthening supervision and assessment. It promotes utilization efficiency of new rural cooperative medical fund，and controls unreasonable growth of medical expenses. But the ability of medical insurance management institutions needs to be improved，and the contradiction between the demand for medical services and the limited medical resources needs to be solved too.

diagnosis related groups，payment mode reform

2017-02-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.002

云南省审计厅、云南省财政厅联合资助项目——云南省城乡居民基本医疗保险支付方式改革研究

彭 琰(1981-)，女，云南昆明人，硕士，助理研究员，主要从事医学信息学与卫生发展研究。

王联熙(1965-)，男，云南大理人，本科，主要从事财经审计、医改医保政策研究。

R197.3

A

1003-2800(2017)03-0006-03