医院病历档案信息化建设的优势及作用研究

董志萍

（河南省驻马店中心医院病案室，河南 驻马店 463000）

医院病历档案信息化建设的优势及作用研究

董志萍

（河南省驻马店中心医院病案室，河南 驻马店 463000）

在最近几年来，伴随着医疗改革工作的不断深入，医院中的工作流程与工作模式均开始朝向标准化、规范化以及信息化的方向所发展。然而，由于病历档案数量的不断增加，这对医院的档案管理工作带来了较多的问题。基于此，本篇文章针对医院病历档案的信息化建设一题展开了研究，同时分析了病历档案信息化建设的优势与作用，并结合笔者自身经验总结出了几点促进病历档案信息化建设的有效措施，以期能够达到抛砖引玉的效果。

医院病历；档案信息化；信息化建设

1 电子病历档案的概念

电子档案是在数字设备与数字环境中所产生的，以数码的形式存在于光盘、磁盘等电子载体中，并且要依赖于计算机等电子设备来完成阅读和处理操作。简单一些解释，电子病历档案就是将传统的纸质档案进行电子化处理，改变以往的病历档案管理模式，管理者可以在计算机等电子终端上对电子档案信息进行查询、统计、共享以及存储操作。电子病历档案是信息时代中的必然产物，其不仅包括了原有纸质档案中的全部信息，同时还增加了声音、图片以及视频等内容，大大提高了医院病历档案管理的工作效率。

2 医院病历档案信息化的优势

2.1 档案信息更加全面、完整

由于纸质档案的存储条件限制，诸如涂片、CT、B超、病理切片以及核磁等成像检查结果均无法被保存在纸质病历档案中，而能够被列入到病历档案中的信息只是一些不够完善的病情报告与简略的涂片影像等。此外，由于受到了诸多客观因素的影响，一些病案中只是存储了患者的病程日志与医生诊断，这些信息并没有得到妥善的保存，在查找起来也相当的耗时耗力。而通过病历档案的信息化建设，不仅可以将X线片、CT以及B超等成像信息收入到电子病案中，而且还可以做到分类管理与精准查找，大大提高了医院病历档案信息的完整性。

2.2 信息共享更加快捷

传统类型的纸质病历档案存在着很多无法解决的问题，诸如查找时间长、管理流程繁琐、档案回收困难、丢失率高以及共享性差等。而电子病历档案的应用不仅可以将医疗信息的实际价值充分发挥出来，而且还有利于医生随时随地的调取患者的病历信息，从而大大提高医疗机构的工作效率。

2.3 有利于工作效率与档案管理质量的提升

电子病历档案的应用全面提升了医院档案管理的工作质量。首先，患者不再需要将所有档案都找出来进行逐一复印，只需要说出所需病历信息的关键词，系统即可完成自动打印，节约了大量的人力与物力资源；其次，在各种类型的病理检查工作中，管理人员不用再去档案室将病历找出，而是通过检索系统来快速且精准的查找病历内容，不仅可以缩短病历的查找时间，而且还有效避免了病历丢失；最后，电子病历的应用还避免了医生诊断的随意性，并且为医疗工作者提供同类疾病的治疗参考。通常情况下，电子病案中包括了患者详细的治疗记录，过敏情况、检查项目以及检验结果等多项信息，医生不用再对患者进行长时间的问诊，只需按照电子病历系统中的药剂量提示进行操作即可，并且在进一步核查所开药物与患者之前服用过的药物是否有禁忌作用后，即可完成整个开药工作。

2.4 增加存储空间，降低存储成本

通过上文中的介绍可知，传统的纸质病历档案对存储环境与存储空间都有着非常高的要求，会消耗掉大量的人力与物力资源，而电子病案的应用则不用顾忌这些问题，大幅减少了病历档案的存储成本。

3 医院病历档案信息化的作用

3.1 病历档案信息化有助于医务人员掌握患者情况

医院病历档案信息化的最大功能即为备忘，由于我们每个人的记忆力都十分有限，而对于每天要遇到大量患者的医疗工作者来说更是如此，没有任何一个医生能够牢记每一个患者的就诊情况。通过加强对病历档案的信息化建设，可以帮助医疗工作者随时随地的记录医疗计划，从而更好的制定出符合患者实际情况的治疗方案，从根本上提高医生的工作效率。

3.2 病历档案信息化可以为医生提供参考意见

在医疗工作者的临床研究工作当中，病历档案信息可以为其提供有价值的参考意见，医生通过电子病案系统的检索功能，可以快速且精准的了解到自己所需要的病情数据，有效节约问诊时间的同时为接下来的治疗工作打好了基础。

3.3 病历档案信息化具有着一定的教学价值

如今，国内的很多医院都将病历档案当成了活教材，其不仅详细记录了患者的患病情况、辨析方法以及诊疗过程，同时还记载了最终的治疗结果与治疗质量。这些宝贵的材料为医疗工作者创造出了良好的学习机会，它们所能够带来的教学效果是那些死板的理论知识所不能比拟的。

4 促进医院病历档案信息化建设的措施建议

4.1 构建出完善的病历档案电子管理系统

在当前的信息时代中，科学合理化的运用电子病历档案，不仅可以为我国临床医学领域的稳定发展提供重要的支持力量，同时还有利于医院内部各个部门之间的信息交流与资源共享。

病历是患者在就诊期间所有临床信息的汇总记录，它可以全面的展示出患者的临床治疗进展，为医疗工作提供诊疗参考。病历档案的信息化建设工作应当建立在自身经营情况的基础之上，针对院内的各项指标展开合理化设计，并尽快将之前所有的纸质病历档案信息转变为电子数据。除此之外，电子病案系统的构建还要重视数据采集环节，在处理自然语言功能时，应对医疗术语设置相关的索引关键词，以此来便于医生的查找使用。例如，当医生在搜索框中输入“咳嗽”时，还应出现相关的提示关键词，诸如“咳痰”、“咳血”等。

4.2 加大对病历档案信息化质量的管理力度

首先，医院应当加大对病历档案信息化建设工作的重视程度，加快电子病历档案的归档速度。针对需要保存的病历信息应构建出完善的信息索引，检索的条件应包括患者的姓名、性别、出生年月日、治疗科室以及病情诊断等。

其次，医院内的病案管理工作人员要及时做好信息反馈工作，并对电子病案中的数据信息进行及时补充。例如，医院应当采用纸质档案与电子档案双轨制的管理模式，在患者治疗过后，电子病历档案系统可以将患者的病案信息进行自动转换处理，将其传输至归档服务器中。此外，为了避免病案信息错误的情况发生，工作人员还要做好相关的笔头记录工作。

最后，医院要专门设置电子病历档案的管理部门，采用定期检查与不定期抽查相结合的方式来提高电子病历档案的信息安全等级。此外，如果电子病案系统遇到了病毒侵袭，管理人员要在第一时间上报给领导部门，并快速制定出解决方案。

4.3 着重培养电子档案管理人才

医院病历档案的信息化建设主要包括档案信息的数字化处理、文档信息的一体化处理等，这些工作需要有大量的电子档案管理人才来完成。目前，国际中的很多发达国家都已经专门针对这一工作而展开了教育培训活动，这也就意味着对电子文件的归档需求已经成为了医院所必须完成的一项“刚性任务。为此，国家政府与各个地方上的教育部门应尽快培养出一批高水平的复合型人才，以此来为医院病历档案的信息化建设提供力量支持。

综上所述，加强病历档案信息化建设成为了医院急需完成的一项首要任务，相信在不久的将来，我国的医疗实力一定会在信息技术的推动下更上一层楼。

[1] 孔庆宁.浅谈无纸化办公对档案管理带来的新挑战[J].办公室业务,2014(13):188.

[2] 于 霞.医院档案信息自动化若干问题的思考[J].产业与科技论坛,2014(09):236-237.

[3] 朱华周.医院病历档案信息化的几点思考[J].中国医药导报,2015(10):12-13.

本文编辑：吴 卫

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ISSN．2095-8242．2017．13．2572．02