脑卒中后尿失禁患者手术治疗护理新进展

彭蕾，陈雪妹(综述)，许方蕾(审校)

同济大学附属同济医院急诊科，上海200065

·护理园地·

脑卒中后尿失禁患者手术治疗护理新进展

彭蕾，陈雪妹(综述)，许方蕾(审校)

同济大学附属同济医院急诊科，上海200065

概述了脑卒中患者并发尿失禁手术治疗种类;分析了脑卒中尿失禁治疗进展以及采用手术方式;建议从围手术期术前、术中、术后和延续护理等方面来提高患者的康复过程。采用观察患者的生命体征、预知性护理、伤口和疼痛管理、针对性营养护理和个体化的康复锻炼等多模式的护理技术，提升脑卒中尿失禁手术后治疗效果，促进患者的康复。提示医护人员可以选择规范科学的多模式的联合护理干预措施进行研究，制订出一套简单、可实行的护理干预对策。

脑卒中;尿失禁;手术治疗;护理

脑卒中后尿失禁是指因神经系统发生病变所导致的无法由主观意志控制的膀胱尿液经尿道流出［1］。脑卒中患者中最常见的排尿功能障碍为尿急、尿频、夜尿以及急迫性尿失禁，早期发生率高达约58%［2］，导致患者及家属生活质量下降。近年来脑卒中治疗以药物、物理、盆底肌锻炼和导尿等保守治疗为主，如果上述治疗效果不佳，尿失禁极其严重者，具有手术指征的患者可以选择手术治疗，但目前手术治疗后护理报道相对较少。为此，本文通过查阅文献，结合围手术期护理:加强术前个体化护理，严谨的术中护理，精细化的术后护理，预防并发症和延续护理等临床经验，旨在快速提高脑卒中尿失禁患者术后的康复，提升患者和家属的生活质量。

1 脑卒中尿失禁病因

随着社会的发展，脑卒中发病年均增长率约为3．96%，发病年龄逐渐年轻化［3］。尿失禁是脑卒中后严重的并发症，是由于疾病导致出血性或缺血性脑部病灶直接破坏了排尿中枢，排尿反射弧传导抑制，导致排尿障碍;或者是行为、语言以及意识等障碍导致尿失禁［4］。

2 脑卒中尿失禁治疗进展

脑卒中尿失禁目前治疗以使膀胱容量增大，抑制收缩，增加膀胱排尿功能的抗胆碱能药物;通过腹式呼吸、膀胱区按摩等物理行为;手术治疗;以及对储尿和排尿的各反射通路或效应器官施以适当刺激的等其他治疗方法［5］。

3 脑卒中尿失禁手术方式

脑卒中后尿失禁属于神经源性膀胱的范畴，手术治疗常用于其他方法均无效，尿失禁极其严重的情况下，根据有手术指征的患者可进行手术治疗。目前临床常采用膀胱扩大术、人工尿道括约肌植入术、神经阻断治疗、尿路改道术、经尿道外括约肌切开术等手术方式［5］。也有专家认为体质量也与尿失禁恢复有关，建议减重手术，认为减重手术不但可以让肥胖者减少重量，而且减重有助于避免膀胱失控，能改善尿失禁症状［6］。

4 脑卒中尿失禁围手术期护理措施

4．1 术前个体化的护理

4．1．1 营养风险评估

脑卒中后患者机体各器官都发生不同程度的退化，机体免疫力下降，营养状况偏低，常合并并糖尿病、高血压等基础疾病［7］。通过营养风险筛查表(NRS2002)评估后，由专业营养师进行合理调整饮食，控制好患者的血压和血糖;并根据评估结果对患者进行营养监测，纠正患者的营养状况，必要时给予营养支持，术前禁食8 h，禁饮2 h等措施来确保患者手术的安全［8］。

4．1．2 术前护理模式

由护士牵头组织各学科，联合麻醉、内分泌、心血管、心理和营养科等相关科室进行术前讨论，就患者术前情况推行护理措施的可行性，护理措施是否具有针对性，具体措施都需要与麻醉、手术科医师以及营养康复师进行讨论，征得小组同意与支持，才能完善术前准备工作，保证护理实践的顺利开展。

4．1．3 心理指导

尿失禁后由于频繁排尿、无法长时间工作、怕有异味不敢参加社交生活活动、因担心尿失禁而回避性生活、怕增加家庭负担等特有的病症，严重影响了患者和家属的生活质量，由此而引发焦虑、自卑、羞愧、社交障碍等系列心理改变［8］。有资料表明，采用与患者进行有效沟通，让患者和家属信赖医护人员，减轻患者和家属的负面情绪，注重患者和家属心理情绪的渐进式改变等方法的团体认知行为疗法，能够有效改善患者的心理状态，加速其治疗的依从性［9］。同时，针对患者产生抑郁焦虑、悲观孤独、敏感自尊和紧张恐惧等不同的心理症状，也可采用鼓励支持，并营造温馨的家庭氛围等护理措施，以便有效的进行心理疏导，使患者和家属减轻或消除心理负担，保持愉快的情绪，配合治疗，增加患者对脑卒中后尿失禁手术的依从性，从而提高患者和家属的生活质量［4］。

4．2 严谨的术中配合

术前2 h进行皮肤术野皮肤准备来减少外科手术切口感染;进入手术室后，进行三方核对患者的姓名和手术部位等;麻醉后，摆好手术体位，根据手术方式，采用合理的体位，如截石位:一般将患者下移使臀部平手术床腰板下端，装置好两侧的搁腿架，调节至合适高度，患者两腿套上护腿垫，将双下肢自然弯曲，搁置到腿架上，使大腿与臀部呈45°，双腿分开程度为90°～100°左右，双下肢用下肢固定带固定，松紧适宜，以能伸入一小指为宜，注意使用保护垫来保护腘窝及腓骨小骨头突出部，防止腘窝动静脉及腓总神经受压以及压疮的发生，双上肢固定于身体两侧［10］。术中注意保温，手术室室温为术前半小时将手术室室温调节到25℃，手术开始将室温度调至为22～25℃，手术后第1个小时保持手术室温度会减少患者热量丢失，在手术即将结束时将室温设定到25℃，此时由于手术即将结束，医护人员心情放松，出汗相对减少，同时也利于全麻患者的苏醒［11］;切开皮肤前30 min，遵医嘱静脉滴入广谱抗生素;术中密切观察患者术中生命体征。

4．3 复苏期间护理

麻醉恢复期是麻醉师停用麻醉药物到患者生命体征平稳或清醒的时段，也是最易发生危的时期［12］。随着现代“手术全期护理”麻醉后恢复室的发展，现代手术室护士的功能和角色也有了新的变化，手术室麻醉复苏护士由此应运而生，由麻醉护士主要完成麻醉恢复期护理，已经成为围术期护理的主要内容之一［13］。

4．3 ．1观察生命体征

根据患者情况常规采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸或窒息;观察患者的心率、血压和氧饱和度等数据，并及时记录;待麻醉清醒，生命体征平稳后(无禁忌症)，应立即采取半坐卧位，一方面可使隔肌下降，吸气时胸腔后径扩大，增加肺活量，有利于呼吸;另一方面，脑卒中尿失禁患者常合并基础疾病，机体抵抗力下降，半坐卧位有助于咳嗽、咳痰，促使患者呼吸道内分泌物的排出，不至于吸入肺内而引起吸入性肺炎。

4．3．2 防止躁动

脑卒中后尿失禁患者各系统、脏器功能减退，且合并多脏器糖尿病、高血压等基础疾病［14］，以及术中需多次加深麻醉维持血压平稳、麻醉用药相对过量、低体温等各种原因导致复苏延迟［15］。因此，应加强观察预先发现脑卒中尿失禁后手术患者可能存在的问题，进行及时处理，尽量缩短复苏时间。以防术中麻醉药的残留作用及术后复苏期机体保护性反射尚未恢复，发生躁动等并发症，躁动虽发作持续时间短，但严重者可造成患者的意外伤害以及严重并发症等不良后果［16］。故应注意患者有无呼吸抑制、循环障碍。尤其是拔管后应密切观察患者，以防喉痉挛、舌后坠、喉水肿和支气管痉挛等症状发生，以免发生低氧血症。

4．4 术后护理

密切观察患者生命体征，常规心电监护24 h，定时监测血压、氧饱和度，氧气低流量吸入。给予半坐卧位，既能可以减轻腹部肌张力，缓解疼痛的感觉;又能有利于腹腔引流，使渗液渗血局限化。早期协助患者床上活动，由局部逐步转至全身活动。保持引流管的通畅，并密切观察负压引流管、尿管的引流液的量、颜色等情况，并记录，发现异常及时告知医师。

4．4．1 预知性护理

脑卒中尿失禁术后患者由于合并高血压、冠心病等基础疾病，更容易发生袖套侵蚀［17］，应加强预防并发症的护理，密切观察患者是否有尿急、急迫性尿失禁，即逼尿肌过度活动等膀胱功能性改变;观察每天和每次的尿量，以便及时发现有否尿道萎缩状况;观察患者体温和生命体征，指导患者注意保暖，避免感冒，以防感染和出血等并发症。

4．4．2 伤口护理

患者手术后体位一般常采用平卧或者半坐卧位，并使用拱桥，以防止手术部位受压迫，协助患者将大腿稍屈膝外展，抬高会阴部。指导患者在打喷嚏、排便或者咳嗽时，协助患者按压伤口，观察伤口外敷料是否有渗液、渗血;并观察患者伤口血液循环情况，发现异常，及时请示医师进行处理。

4．4．3 疼痛护理

采用疼痛视觉模拟评分法对患者术后进行疼痛评估［18］，首先对患者和家属进行疼痛的健康教育，让患者和家属重视止痛的作用，接着让患者能对疼痛进行正确的描述，其次护理人员加强对患者手术后疼痛的关注，减轻患者和家属的心理压力，教会患者疼痛时，听音乐、深呼吸等放松疗法;鼓励家属与患者多沟通，转移疼痛的注意力，调整患者负面消极情绪;必要时，给予镇痛剂或者镇痛泵，缓解术后疼痛，促进患者术后早日康复。

4．4．4 营养支持

根据风险评估给予营养支持，对于脑卒中后由于下颌、双唇、舌、软腭等食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内，使患者不能获得足够的营养和水分，而造成的进食困难，从而影响患者的康复。所以对于吞咽障碍者，进行饮食管理［19］，决定是否采用鼻饲管维持营养，随而考虑经口进食配合体位和食物性状改变等代偿方法，或者进行进食训练，必须时给予肠外营养来维持患者机体的需要。

4．4．5 个体化康复护理

对于脑卒中后合并行为功能障碍者和语言功能障碍者，成立以护士为主导的联合康复师、心理咨询师、专科医师和营养师等多学科康复小组，对患者进行神经功能缺损程度评分、简易精神状态量表评分、日常生活活动能力Barthel指数评定，对患者进行个体化的相关功能康复训练，并评估患者康复效果，可以使脑卒中尿失禁后手术患者减缓、滞后的大脑可塑性得到发展，并且可以恢复其中的部分功能，促使患者术后认知功能和神经功能继续得到康复。

4．4．6 制订饮水计划

根据患者排尿以及饮水情况，对患者进行精细化的饮水指导，在患者没有静脉输液的情况下，争取摄入液体量为1 500～2 000mL/d，间隔2～3 h饮水1次，饮水时间从早晨6∶00到晚上8∶00，晚上8∶00后无特殊情况下，停止饮水，避免增加患者夜尿。

4．5 出院延续护理

4．5．1 建立医院－社区－家庭三联动［20］

通过联动能充分发挥社区护士与家庭之间的桥梁作用，为脑卒中尿失禁术后患者提供多方位、多层次的延续性护理，提高患者遵医依从性，促进患者疾病后功能障碍者进行自我管理能力，提升患者的康复效果;规范的服务形式有利于手术出院后患者及家属接受专业性和个性化性的康复及保健指导;为进一步改善脑卒中尿失禁手术后患者肢体运动功能、语言思维功能康复奠定定基础。

4．5．2 基于网络平台实行健康指导［21］

延续护理作为一种为脑卒中尿失禁手术出院后的患者提供延续性治疗性服务，有着非常重要的现实意义。通过开展电话回访、科室网站开辟护理专栏、定期组织患者和家属参加健康大讲堂、专病义诊联谊活动和建立微信群等方式，进行健康指导。基于网络平台可以实时指导患者和家属，如:控制脑卒中后尿失禁手术患者的体质量，鼓励患者多摄入富含膳食纤维的食物，以促进和维持正常的肠蠕动，养成定时排便的好习惯;对有便秘的患者，主张多吃水果和蔬菜;清晨空腹喝一杯蜂蜜水或温的淡盐水;饮用含清谈食物，避免高盐食物以免造成水钠潴留，引起尿量减少;还应减少引起膀胱刺激症状食物的摄入，如辣椒、碳酸饮料、咖啡因等食物，以免此类食物的吸收刺激膀胱，诱导急迫性尿失禁的发生，提升患者的术后康复。

5 展望

总之，尿失禁是脑卒中常见并发症之一，其发生率高，它不仅会影响到患者的生存率，还会直接影响到患者和家属的生活质量，目前国内外对脑卒中后尿失禁的保守治疗较多，对采用手术方式治疗患者的康复相对研究较少，也缺乏该类患者手术后的临床资料及现状分析，故本文就近年来脑卒中后尿失禁的手术治疗后情况的进行综述，探索脑卒中后尿失禁手术后的护理方案，以期为脑卒中后尿失禁手术后连续性护理干预模式提供参考依据。多模式联合护理康复干预将护理服务延伸到社区，使脑卒中后尿失禁康复护理措施得到有效的实施，确保了脑卒中后尿失禁患者的护理质量。

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New progress on surgical treatment and nursing of stroke patients complicated with urinary incontinence

PENG Lei，CHEN Xuemei，XU Fanglei
Department of Emergency，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

This review summarized surgery types for stroke patients complicated with urinary incontinence，analyzed the advances on the treatment of urinary incontinence and related surgeries，and advised some tips on patients’rapid recovery using preoperative，intraoperative，postoperative，and continuing nursing．To improve the treatment effect on postoperative recovery nursing approaches，such as observing patient’s vital signs，predictive care，wounds and pain management，individualized nutrition care，and individualized rehabilitation exercise are applied．Medical staffs are suggested to study on the joint approaches of several nursing interventionmeasures to formulate a simple and practicable set．

Stroke;Urinary incontinence;Surgical treatment;Nursing

R699．2

A

2095-378X(2017)02-0145-04

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．021

2017－04－05)

上海市市科委课题(16411951800)

彭蕾(1986—)，女，同济大学硕士在读，从事临床护理研究

许方蕾，电子信箱:13501792610@163．com