腹型过敏性紫癜中西医诊治进展

杨 云,陈剑明,王丙信

(中国人民解放军第251医院消化内科，河北 张家口 075000)



腹型过敏性紫癜中西医诊治进展

杨 云,陈剑明,王丙信

(中国人民解放军第251医院消化内科，河北 张家口 075000)

腹型；过敏性紫癜；腹痛；胃镜；气血瘀滞；清热；利湿；解毒；凉血；活血；化瘀

过敏性紫癜又称亨-舒综合症(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾病。临床分为单纯型、腹型、关节型、肾型、混合型，少数该病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿、中枢神经系统相关症状、体征。过敏性紫癜常见于儿童和青少年，以学龄及学龄前儿童最为常见，现就腹型过敏性紫癜中西医诊治研究进展进行综述。

1 腹型过敏性紫癜临床特点

刘建湘等[1]对北京大学第一医院63例成人过敏性紫癜患者进行了回顾性分析，32例患者(50.8%)具有腹痛症状，其中脐周腹痛占43.8%、中上腹痛40.6%、下腹痛15.6%、恶心呕吐15.6%、便潜血阳性50.0%、血或尿淀粉酶升高25.0%。对其中11例患者进行了胃镜检查，除1例患者胃镜未见明显异常外，其余10例患者均可见黏膜损害，主要累及十二指肠降部，表现为充血性红斑，呈片状分布，可有融合(10/11)；严重者表现为黏膜糜烂及不规则的溃疡形成(4/11)；1例患者胃窦有不规则溃疡形成，1例患者见胃窦充血性红斑疹。6例患者进行了结肠镜检查，所有患者均可见黏膜损害，主要是回肠末段的黏膜充血性红斑(6/6)，严重者见糜烂及不规则浅溃疡形成(3/6)，直、乙状结肠黏膜表现为充血、红斑(3/6)，也可见结肠弥漫、不规则溃疡形成(1/6)，病变部位病理组织学检查结果为非特异性炎症细胞浸润。

2 过敏性紫癜腹型诊断进展

过敏性紫癜以腹痛为首发症状时，由于没有紫癜及特异性的症状和特征，诊断困难，需与急腹症、急性胃肠炎等鉴别，赵卫东等[2]对15例成人过敏性紫癜患者发病早期行胃肠镜检查，见十二指肠降段黏膜水肿、出血点或瘀斑，十二指肠球部多发溃疡，升结肠及回肠末端黏膜明显水肿及出血点；2例发现小肠黏膜水肿明显，散在黏膜糜烂和小片状黏膜出血斑，病变呈节段性分布，回肠末端显著，结肠黏膜水肿及散在出血点。因此提出对于腹痛、便血患者，早期无皮疹而内镜下有过敏性紫癜的胃肠道典型表现时，在排除急腹症、出血坏死性小肠炎、缺血性肠病及肠套叠等疾病可拟诊腹型过敏性紫癜，应用糖皮质激素诊断性治疗，并密切观察皮肤情况，以期早期诊断该病，减少误诊率。邓孝智等[3]对儿童过敏性紫癜患者研究也得到了相同的结论，对于临床疑诊腹型过敏性紫癜患儿，应尽可能进行胃镜检查，有利于早期诊断、早期治疗，对减少并发症，避免漏诊误诊，具有重要的临床意义。腹型过敏性紫癜患者超声表现特征为：①病变段肠管水肿增厚，厚约3～5 mm，回声减低，肠腔变窄，横切面呈“面圈征”，肠蠕动明显减弱；主要分布在小肠，可单发，也可多发，多局限于某一段肠管；②常伴有腹腔淋巴结肿大，部分可见融合；③腹腔多有积液，量较少[4]。腹型过敏性紫癜病变多位于小肠，内镜无法到达，高频超声的优势得以体现，在本病早期诊断及鉴别诊断中起到重要作用。腹型过敏性紫癜患者组与正常对照组比较胃体、胃窦导联餐前及餐后平均幅值显著增高，主频率明显较低；餐前正常慢波百分比减少，但餐后两者比较无明显差异，胃电图[5]结合胃镜的特征性表现为过敏性紫癜的早期诊断又提供一个依据。过敏性紫癜CT[6]表现为十二指肠和(或)小肠、结肠局部肠管节段性水肿增厚与盆腔少量积液，对于长期腹痛可疑腹型过敏性紫癜患儿在未出现皮疹前行CT检查不仅可排除外科疾病，而且还对无皮疹单纯表现为十二指肠和(或)空肠、结肠水肿增厚及盆腔积液的患者有提示本病诊断的可能。腹型过敏性紫癜患儿和急性胃肠炎患者比较血清淀粉酶[7]明显增高，血清IgA[7]增高，检测血清淀粉酶、血清IgA水平对临床诊断本病有一定帮助。研究[8]还发现腹型过敏性紫癜患者血HP阳性率56.52%，胃镜取活检组织HP检出率69.57%，经过给予抗幽门螺杆菌三联疗法近期治疗2周，皮肤紫癜、消化道症状及关节症状基本消失，提示过敏性紫癜腹型可能与HP感染密切相关。

3 腹型过敏性紫癜西医治疗进展

陈雪[9]将57例腹型过敏性紫癜患儿分为甲基强的松龙1～2 mg·kg-1·d-1治疗组29例和氢化可的松琥珀酸钠5～10 mg·kg-1·d-1治疗组28例，甲基强的松龙治疗组腹痛及血便消化道症状缓解快，作用强，说明甲基强的松龙具有更加强大的抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，对缓解和控制腹痛及胃肠道出血有较好的疗效。罗东[10]将60例腹型过敏性紫癜患儿随机分为观察组和治疗组，2组患儿均给予维生素C、钙剂、西咪替丁、左西替利嗪等，感染患儿给予抗生素，观察组在以上治疗基础上给予甲基强的松龙2～4 mg·kg-1，每天2次，连续应用3～5 d，并给予654-2(山莨菪碱)0.3～0.5 mg·kg-1加入生理盐水注射液100～300 mL中静脉滴注，每天2次；对照组患儿给予地塞米松每天0.5～l mg·kg-1，同时给予阿托品0.01～0.3 mg·kg-1，观察组皮疹消退时间、腹痛消失时间和消化道症状消失时间显著低于对照组，说明甲基强的松龙联合山莨菪碱能够显著改善患儿临床症状及体征，临床疗效明显。邢瑞平[11]发现在儿童腹型过敏性紫癜常规治疗的基础上加用低分子肝素钠80 u·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，连续10～14 d，皮肤紫癜和消化道症状消退时间均缩短，有效率增加，提示低分子肝素钠通过抗凝、抑制血栓形成成为治疗过敏性紫癜的一个重要措施。腹型过敏性紫癜患者存在不同程度胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血，奥美拉唑治疗本病疗效优于西咪替丁[12]，腹痛消失、大便潜血转阴及皮疹消退时间较西咪替丁治疗组明显缩短，研究者认为氢化可的松联合奥美拉唑可作为本病合并消化道出血的首选药物。

4 腹型过敏性紫癜中西医结合治疗进展

盛燕等[13]人研究发现腹型过敏性紫癜中医宏观辨证中湿热中阻证占53.9%，其次为胃络瘀阻证33.1%，肝胃气滞证7.8%，脾胃虚弱(寒)证和胃阴不足证分别占3.3%和1.9%；胃镜下黏膜辨证胃肠滞热占45.5%，胃肠瘀滞型占41.5%，肝胃不和型占10.4%，胃肠虚寒型和胃络阴伤型各占1.3%，两种辨证相符率均≥1/3，其中相符率最好的是湿热中阻证与胃肠滞热型，说明湿热中阻，气血亦运行不畅，故气血瘀滞是本病病机的关键，清热、利湿、解毒兼以凉血、活血、化瘀常为腹型过敏性紫癜的主要治则。张云霞[14]在常规药物基础上加用运脾活血方治疗，方药：木香9～15 g、茯苓6～10 g、陈皮6～12 g、白术6～l2 g、紫草6～12 g、牡丹皮6～12 g、赤芍5～12 g、白芍6～l2 g、山楂肉6～9 g，每日1剂，水煎分2次服，4周为1个疗程，治疗过程中辨证施治，随症加减，腹痛剧烈者加延胡索，便血者加地榆炭、槐花，治疗腹型过敏性紫癜33例，有效率较对照组提高，复发率、并发症发生率及复发缓解所需平均天数明显下降，提示运脾理气活血、利湿化瘀法治疗本病有效。解痉、禁食、止酸、抗感染治疗基础上予仙鹤草、延胡索、荷叶、白芍各10 g，甘草5 g，血热伤络型加用地榆炭、槐花各10 g，气不摄血型加用黄芪、乌药各10 g，以上药物适量水煎取汁30～50 mL(室温)，保留灌肠[15]，每2日1剂治疗腹型过敏性紫癜30例，总有效率90%，化瘀止痛为本病的基本治疗法，结合辨证施治，中药保留灌肠还可使药物直达病所，起到消肿止血、缓解胃肠道痉挛的作用。

5 展 望

对于出现典型皮疹及典型胃肠道症状如阵发性腹痛、呕吐、腹泻、便血的患者诊断不难，早期无皮疹或单纯表现为胃肠道症状的患者应考虑到本病的可能，及早行胃镜及其他相关检查，以明确诊断。对于本病的治疗，西医多运用糖皮质激素配合解痉、抑酸等对症治疗，中医则认为胃络瘀阻为本病基本病机，治疗当以化瘀通络止痛为主，中、西医各有所长，对于诊断明确的患者应中西医结合治疗，以期最短时间内缓解患者痛苦。本病儿童高发，成人亦有患病者，治疗可参考儿童治疗方法。内镜对于腹型过敏性紫癜早期诊断有较大价值，必要时可以开展组织活检病理学诊断技术，其他如高频超声、CT、血清学指标的测定及标准制定尚需大规模临床循症依据。相信随着医学的发展，腹型过敏性紫癜的早期诊断及治疗还会有更大的突破。

[1]刘建湘，王银江，王化虹，等.成人过敏性紫癜腹型病例临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2008,28(7):565-567.

[2]赵卫东，朱建友，钟晓琴，等.消化内镜在腹型过敏性紫癜早期诊断中的应用[J].临床医学，2010，30(3)：15-16.[3]邓孝智，唐利民，谢晓丽.儿童腹型过敏性紫癜内镜表现及早期诊断探讨[J].四川医学,2010,31(6):771-772.

[4]杨胜.高频超声在小儿腹型过敏性紫癜中的价值[J].四川医学,2010,31(9):1367-1368.

[5]毕淑英，徐华，张俊红，等.儿童腹型过敏性紫癜胃镜与胃电图特点分析[J].临床消化病杂志，2011,23(1)：31-33.

[6]孙斌，易军，刘继炎，等.CT检查在腹型过敏性紫癜诊断中的意义[J].实用儿科临床杂志,2010(9):660-662.

[7]皮光环，田小兵，马涛，等.血清淀粉酶及血清IgA检测在儿童腹型过敏性紫癜诊断中的价值[J].中国循证医学杂志，2009,9(9)：1031-1032.

[8]张小飞，赵学良，邱仁娜，等.儿童腹型过敏性紫癜与幽门螺杆菌感染关系探讨[J].中国实验诊断学,2010,14(8):1309-1310.

[9]陈雪.甲基泼尼松龙治疗腹型过敏性紫癜疗效观察[J].中国医药指南,2010,8(35):289-290.

[10]罗东.甲基强的松龙联合山茛菪碱治疗腹型过敏性紫癜疗效分析[J].中国医药指南，2011,9(22)：45-46.

[11]邢瑞平.低分子肝素钠治疗儿童腹型过敏性紫癜的疗效观察[J].中国医疗前沿,2010,5(19):44.

[12]徐华，毕淑英，郑春茜，等.奥美拉唑在儿童腹型过敏性紫癜中的疗效评价[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010,19(11)：1025-1027.

[13]盛燕，杨燕，闫慧敏，等.儿童腹型过敏性紫癜中医宏观辨证与胃镜微观辨证关系分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(25):6091-6092.

[14]张云霞.运脾理气活血方治疗过敏性紫癜腹型的临床研究[J].中国医药导报，2011,8(15)：109-112.

[15]段晓征，冯晓纯.中药保留灌肠治疗儿童腹型过敏性紫癜的疗效观察[J].中国中西医结合儿科学，2011，2(6)：512-513.

[责任编辑：李蓟龙]

杨云(1970-)，女，河北崇礼人，主治医师，研究方向：消化内科。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.019

来稿日期：2017-03-01