高血压性脑出血微创穿刺术后并发症原因分析及防治

程月飞，王志明，曹藏柱，孟文博

(中国人民解放军251医院神经外科,河北 张家口 075000)



高血压性脑出血微创穿刺术后并发症原因分析及防治

程月飞，王志明，曹藏柱，孟文博

(中国人民解放军251医院神经外科,河北 张家口 075000)

目的 分析高血压性脑出血微创穿刺术后并发症的发生原因及预防措施。方法 回顾性总结采用微创穿刺引流术治疗的150例高血压性脑出血患者的临床资料。结果 本组除1例死亡、1例呈植物生存状态外，其余患者经治疗后均痊愈出院。术后留置穿刺针3～12 d，平均(4±1)d。术后发生并发症24例，其中5例再出血；1例术后立即脑疝，抢救无效死亡；7例颅内感染；2例同侧硬膜外血肿；5例颅内积气；2例出现穿刺位置不当；2例血肿抽吸困难，注射尿激酶后诱发脑疝。结论 微创穿刺引流术是目前治疗有适应症的高血压性脑出血患者的有效方法，对术后患者采取相应的预防措施，可降低并发症的发生率。

高血压性脑出血；微创穿刺术；并发症；原因分析；预防措施

高血压性脑出血是中老年患者最常见的脑血管疾病之一，起病迅速、病情危重，对患者的生命构成重大威胁。内科保守治疗效果较差，病死率达70%～80%[1]；开颅手术创伤大、时间长，病死率达40%～60%[2]。微创穿刺引流术是目前治疗高血压性脑出血的有效方法[3]，但并非所有患者都适用。我们选择血肿量约30～60 mL，或者年龄>70岁，体质弱、麻醉耐受性差的患者，将微创穿刺引流术作为治疗的首选方法，取得了较好效果。与传统开颅手术相比，微创穿刺引流术具有创伤小、痛苦轻、操作简单、术程短、不需全麻、住院时间短、费用低等优点[2-4]。尽管如此，微创术后仍会出现某些并发症影响患者的手术效果或生存质量。我们将收治的150例微创穿刺术治疗的高血压性脑出血患者的临床资料进行回顾总结，发现术后并发症24例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009-10—2014-10月中国人民解放军251医院神经外科收治的150例高血压性脑出血患者，其中男性67例，女性83例；年龄22～85岁，平均61.5岁；高血压病史患者138例，平时口服降压药进行控制，另外12例患者入院前否认有高血压病史。入院后血压140～160/90～110 mmHg；全部患者行头颅CT检查，对高度怀疑血管畸形患者需行CTA(computed tomography angiography)排除，因为血管畸形患者不适合行微创手术。其中基底节区血肿115例，颞叶皮层下出血15例，枕叶皮层下出血10例，顶叶皮层下出血10例。根据多田公式计算血肿量：30～50 mL 90例，50～60 mL 45例，65～70 mL 15例(血肿量超过65 mL患者平均年龄>70岁)。从发病到手术时间<6 h 5例，6～48 h 125例，48～72 h 20例。

1.2 方 法

本组患者均采用局部麻醉、微创穿刺治疗，要求术前1 h对操作室进行紫外线消毒；术前全部用颅表定位器CT下定位，根据头皮到血肿中心的距离，选取穿刺针的规格：选用YL-1型(北京万特福医疗器械有限公司)或YZB型(上海三友医疗器械有限公司)一次性颅内血肿穿刺针；穿刺时尽可能避开重要血管以防侧裂，一次性钻透颅骨和硬膜，以不直接到达血肿腔为宜，拔出钻头插入针芯后将穿刺针送入血肿腔内，侧方连接引流管与注射器，缓慢用力、轻轻抽吸，并调整穿刺针的方向，以抽吸血肿量的1/2～2/3为宜，切忌暴力抽吸或一次性将血肿全部抽出。若术中抽出鲜红色血液时，应立即停止操作，同时复查头颅CT，以了解穿刺针的位置、剩余血肿大小、是否发生再出血。若术中抽吸血肿顺利、量也适中，则术后第二日常规复查头颅CT，了解穿刺针的位置及剩余血肿的大小，如果残余量仍>15 mL，可用稀释2～4万单位尿激酶的0.9%氯化钠注射液3～5 mL进行血肿腔内注射，夹闭引流管2～4 h后开放，每日1～2次，根据每日的引流量，及时复查CT，当血肿量<10 mL，则拔除穿刺针，穿刺部位缝合一针。

2 结 果

本组除1例死亡、1例呈植物生存状态外，其余患者经治疗后均痊愈出院。术后留针3～12 d，平均(4±1)d。术后发生并发症24例，其中5例术后再出血，脑疝形成，急诊行开颅清除血肿并去骨瓣减压术，1例术后植物生存，其余恢复满意；1例术后立即出现双侧瞳孔散大，抢救无效死亡；7例因血肿引流困难、多次血肿腔尿激酶注射、留针时间为9～12 d，出现高热、血常规WBC升高，脑脊液WBC 500～3000/μL，证实为颅内感染，经全身广谱抗生素与鞘内注射后均痊愈出院；2例出现同侧硬膜外血肿，急诊手术清除血肿后痊愈出院；5例出现颅内积气，经保守治疗后出院；2例出现穿刺位置不当，重新穿刺后位置满意；2例出现血肿抽吸困难，立即复查头颅CT，显示穿刺针位置恰当，注射尿激酶后，1例立即诱发脑疝，另1例夹闭30 min后发生脑疝，均行开颅血肿清除手术(术中血块弹性大，不易吸出)，痊愈出院。

3 讨 论

临床上采用微创穿刺引流术治疗有适应症的高血压性脑出血患者，疗效确切[2-3]，尽管如此，仍有少量并发症出现，影响手术效果和患者的生存质量。我们结合文献，对其发生的原因进行总结分析，并提出相应的预防措施。

3.1 穿刺针位置不当

发生原因：①刚毕业的年轻医师对血肿在颅内的三维空间构建能力差；②血肿位置越深，穿刺针越长，穿刺针位置不当发生的几率越高；③低年资医师进行单独操作。预防措施：①低年资的年轻医师，最好定位后标出三维；②2名以上医师联合操作；③不论医师年资高低，只要病情允许，都要术前定位；④深度>5 cm的血肿穿刺时，建议消毒后先穿刺，成功后再铺无菌单。

3.2 血肿凝固，抽吸失败

本组出现2例，立即复查头颅CT，显示穿刺针位置恰当，给予注射尿激酶后，1例立即诱发脑疝，另1例夹闭30 min后发生脑疝，均行开颅血肿清除手术，痊愈出院。由于病例较少，尚无经验可参考，只能提醒我们即使患者符合手术指征，此法也有可能失败，术前应向患者及家属交代此种可能。

3.3 血肿腔再出血

发生原因：①术前头颅CT上显示血肿形状不规则、与脑组织边界不清，较血肿形状规则、与脑组织边界清楚者更容易发生再出血；②发病时间<6 h者；③穿刺位置不当、偏离血肿中心，易抽吸到血肿周边正常的脑组织、血管，导致再出血；④用力过猛，第一次抽吸血肿量超过2/3；⑤有凝血机制障碍或长期口服阿司匹林、华法林等抗凝药物患者；⑥尿激酶过度治疗者(当CT血肿量<10 mL时，为追求效果，继续应用尿激酶)。预防措施：①手术时机的选择，在病情允许的情况下，以发病后超过6～8 h为宜[4]，否则，超早期由于责任血管周围血凝块不稳定，更容易导致血肿腔内再出血；②严格把握确切的穿刺方向，必要时请求有经验的同事协助；③不论血肿量多少，第一次抽吸血肿量不要超过1/2～2/3；抽吸的力量要适度，避免用力过大；④当CT显示血肿量10～15 mL时，最好不用尿激酶，杜绝过度应用；⑤当术前遇到CT上显示血肿形状不规则、与脑组织边界不清的患者，再出血几率很高，需慎重，并向家属交代清楚；⑥对于凝血机制障碍或长期口服阿司匹林、华法林等抗凝药物的患者，如果条件允许，可以术前进行纠正、调整，否则，向家属交代清楚，取得理解。

3.4 硬膜外血肿[5]

发生原因：①电钻电力不足、穿刺速度过慢，电钻钻透颅骨后有停留，导致硬膜与颅骨间隙撕开；②误伤脑膜中动脉的分支。预防措施：保障术前电钻电量充足，避开脑膜中动脉，一次快速钻透颅骨、硬膜即可。

3.5 颅内感染

发生原因：①无菌操作不严格、次数较多，引起感染的几率增加；②穿刺针留置的时间越长，感染发生的几率越高；③年龄大、机体抵抗力差的人群。预防措施：①各种操作都要在严格无菌环境下进行，术前应对操作室进行紫外线消毒；②穿刺针留置的时间少于7 d为宜；③高龄、机体抵抗力差的患者，给予营养支持，必要时应用广谱抗生素进行预防。

3.6 颅内积气发生原因：①抽吸、冲洗时空气顺着穿刺针进入颅内；②残余血肿辅以尿激酶血肿腔内注射时带入。预防措施：①尽量减少不必要的冲洗、抽吸；②注射尿激酶时注意排空引流管内的空气；③YZB型针注射尿激酶在密闭的系统中操作，效果优于YL-1型针[5]。

3.7 脑脊液漏

发生率极低，只有血肿腔与脑室沟通者，在伤口愈合较差的情况下可能出现脑脊液漏，拔针时注意对穿刺部位头皮进行处理并缝合一针即可避免。

[1]胡长林,吕永涛,李志超.颅内血肿微创清除术规范化治疗指南[M]．北京:中国协和医科大学出版社，2003：68-69．

[2]李征.微创血肿穿刺抽系数治疗高血压脑出血36例临床分析[J]．医学信息，2011，24(3)：1559-1560．

[3]张运超,宋依奎,丘永.颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血病临床分析[J]．吉林医学，2012，33(15)：3170-3171．

[4]肖淳文,周宏花．软通道技术-微创血肿穿刺液化引流术治疗高血压脑出血体会[J]．中国临床神经外科杂志，2010，15(2)：108-109．

[5]王志明,王洪生,王立忠,等.慢性硬膜下血肿微创穿刺引流术后并发症原因分析及防治[J].海南医学,2014,25(3)：409-410.

[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

程月飞(1984-)，男，河北赤城人，主治医师，主要从事脑血管病研究。

王志明(1963-)，男，河北阳原人，主任医师，主要从事颅脑损伤救治。

R 722.15+1

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.016

来稿日期：2017-02-27