急性阑尾炎的微创治疗进展▲

陈德艺 综述 韦良宏 审校

(广西钦州市第一人民医院消化内科，钦州市 535000)

·综 述·

急性阑尾炎的微创治疗进展▲

陈德艺 综述 韦良宏*审校

(广西钦州市第一人民医院消化内科，钦州市 535000)

*通讯作者

急性阑尾炎为一种常见病和多发病。外科开腹手术治疗是治疗急性阑尾炎的传统手段。近年来，微创技术在急性阑尾炎的治疗上以其创伤小、术后恢复快、美观等优势得以快速发展，包括腹腔镜、经自然腔道阑尾切除术等。本文就急性阑尾炎的微创治疗现状进行综述。

急性阑尾炎；微创治疗；进展

急性阑尾炎为一种常见病和多发病，早期诊治，病人多可短期内康复，可减少并发症的发生。外科开腹手术治疗是治疗急性阑尾炎的传统手段，近年来，阑尾炎的治疗上出现了一些新的方法，特别是在微创治疗上。现就急性阑尾炎的微创治疗现状作一综述。

1 腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)越来越受广大医师的认可,其具有切口小、并发症少、恢复快等优点[1-3]。其适应证主要为：①发病时间不超过72 h的急性单纯性阑尾炎；②慢性阑尾炎，要求手术治疗；③腹腔镜探查附带阑尾切除术。但随着腹腔镜技术的成熟及器械设备的完善，坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔或阑尾脓肿，也成为手术适应证[4]。LA术式根据打孔数量分为三孔法、双孔法、单孔法。

1.1 三孔腹腔镜阑尾切除术 三孔法腹腔镜下阑尾切除术为传统腹腔镜手术，其大致操作方法为：穿刺建立气腹，在脐下缘作弧形切口，置入一个10 mm trocar，置入腹腔镜探查，根据阑尾的位置在麦氏点附近置一个5 mm trocar作为辅助操作孔，反麦氏点置一个10 mm trocar作为操作孔，显露阑尾系膜，电凝系膜血管后切断系膜，直至阑尾根部，阑尾根部细线套扎或用生物夹闭，剪断阑尾后电凝阑尾残端黏膜，将阑尾标本装入取物袋内经反麦氏点取出，关闭腹壁切口。

三孔法腹腔镜下阑尾切除术是目前的主流腹腔镜手术方式，腹腔镜手术器械为三角形排列，易掌握，操作协调方便，能完成腹腔及盆腔的探查和较复杂的手术。文献资料[5-7]表明，腹腔镜切除阑尾炎与开腹手术相比，具有创伤小、术后恢复快、切口感染率低等优点，且瘢痕小，具有美容效果。但也有部分学者如刘宏斌等[8]对该术式优于开腹手术的观点并不认可，其认为对于化脓性阑尾炎其中转开腹率高，患者术后恢复方面没有明显优势，治疗费用较高；在坏疽性、穿孔性阑尾炎及阑尾周围脓肿患者中，腹腔镜下操作困难，中转开腹率高，临床应用价值不大。高桂云等[9]研究表明腹腔镜对于急性化脓性阑尾炎患者较开腹手术效果好，并发症少，且适应证范围更广。蹇令国等[10]对63例阑尾炎患者采用LA治疗,其中41例行三孔法,22例行两孔法,并与同期53例传统阑尾切除术进行比较，63例LA均获成功,术后恢复良好,无切口感染,疗效优于传统手术组。一项meta分析[11]表明，腹腔镜治疗阑尾炎可以减轻术后疼痛、减少术后并发症，术口美容，缩短住院时间，生理功能恢复快，可以使患者更早恢复工作。总体上来说，减少了社会成本，但术后并发症的发生与否及手术时间的长短与手术者的技术及经验有关。在兼顾手术及美容效果方面，有医师对三孔法作了一些改良，如在耻骨联合上方约2 cm阴毛处作两个操作孔或沿脐周4点、8点、12点方向作三孔等方法，同样收到不错的临床效果[2,12]。

1.2 双孔腹腔镜阑尾切除术 随着人们对美的追求，外科手术医师在三孔腹腔镜手术的基础上提出了双孔腹腔镜阑尾切除术，其大致操作过程为：经脐上做一10 mm切口，建立气腹，置入腹腔镜观察腹腔情况，在麦氏点处做一10 mm切口，置入trocar，寻找阑尾，并将阑尾直接经此trocar拖出体外，边提边结扎切断阑尾系膜，残端电灼并结扎，消毒后送回腹腔，再次建立气腹，观察有无出血及粪漏后，关闭腹壁切口。

双孔法腹腔镜下阑尾切除术与三孔法在手术器械及操作技术上相差不大，其将阑尾提出腹腔外在直视下进行，操作更为简单安全，并且创伤小，手术时间短[13-14]；但付金强等[15]对比开腹阑尾切除术，发现并非所有类型阑尾炎的手术时间都较短，对于阑尾脓肿、坏疽性阑尾炎或穿孔，其手术时间较长。张强等[16]亦在二孔及三孔法的对比研究中发现二孔法的手术时间更短，但切口感染率对于急性化脓性阑尾炎及肥胖患者中较三孔法高，认为两孔法阑尾切除术相对于三孔法目前无明显优势。切口感染率的增高，限制了双孔法的推广，虽然有学者就感染问题提出了一些解决方法，但由于操作复杂及违反抗生素使用原则，较难在临床应用[17-18]。

1.3 单孔腹腔镜阑尾切除术 目前临床所开展的单孔腹腔镜阑尾切除术主要为经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，操作方法：经脐穿刺建立气腹，取脐上缘及左侧缘切口，呈反“C”形，置1个10 mm trocar作为观察孔、1个10 mm trocar作为操作孔、1个5 mm trocar作为辅助操作孔，导入 30°腹腔镜，镜下探查找到阑尾，显露阑尾系膜，电凝系膜血管后切断或使用超刀离断系膜，直至阑尾根部，阑尾根部细线套扎或用生物夹闭，剪断阑尾后电凝阑尾残端黏膜，将阑尾标本装入取物袋内取出，缝合脐部切口[19]。单孔腹腔镜阑尾切除术的技术特点在于：①对比常规腹腔镜手术，具有切口隐蔽，手术瘢痕小，有突出的美容优势；②切口较小，术后疼痛轻，恢复快[20]。但在单孔情况下，手术操作空间有限，影响操作，延长手术时间，增加手术风险及难度，且该术式需要专门的单孔腹腔镜手术器械，费用昂贵[19]。部分学者认为经脐单孔法行腹腔镜阑尾切除术主要适用于急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎[21]，甚至是要求身高偏小、体质指数lt;30 kg/m2的患者[22]。因此，尽管目前大众追求美容，单孔腔镜手术盛行，但对比常规多孔腹腔镜手术优势尚无定论，有待进一步验证。研究表明[6，7，23]经脐单孔腹腔镜阑切除术在术后恢复、术后并发症等方面与三孔法腹腔镜阑尾切除术并无明显差异。一项312例的回顾性对比分析[24]发现，经脐组与三孔组手术时间、术后排气时间、术后住院日比较，差异无统计学意义，经脐组术后3个月美容评分高，但并发症发生率、病理类型等比较，差异无统计学意义，说明经脐单孔腹腔镜阑尾切除术与传统三孔腹腔镜阑尾切除术在患者术后恢复及减少并发症方面并无明显优势。与二孔法手术要求相似,单孔法手术患者选择比较严格,尽量选择病程不超过72 h的急性阑尾炎,不应盲目追求单孔而增加手术风险及难度。

腹腔镜阑尾切除术，不管单孔、双孔还是三孔，总体优势明显，有显著的创伤小、出血量少、早期下床活动、恢复快、术后并发症少、切口愈合不良率低等优点，因此为普外科治疗急性阑尾炎的首选方法。外科医生腹腔镜技术的学习可以从传统三孔法开始，在熟练掌握该技术的基础上可以进一步实施单孔、双孔法治疗。

2 经自然腔道内镜手术

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年来举起的创新性微创手术，其优点为腹壁无手术瘢痕、创伤小、术后疼痛轻，避免腹壁切口并发症，保持内环境稳定，恢复快[25]。自2003年Tsin等[26]报道在阴式子宫切除的同时完成了腹腔镜联合内镜经阴道胆囊切除术，2005年印度学者Rattner等[27]报道了腹腔镜辅助的经胃内镜阑尾切除术,这些探索奠定了真正意义上的NOTES的诞生。此后越来越多的学者参与到NOTES手术研究中来。

目前经NOTES阑尾切除主要有经胃及经阴道两种路径。2005年印度学者Rattner等[27]报道了腹腔镜辅助的经胃内镜阑尾切除术，但我国尚未见相关文献报道。我国学者田雨等[28]发表了使用传统腹腔镜器械的经阴道阑尾切除术的报道,表明自然腔道内镜技术(NOTES)与传统多孔法和经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术相比，在手术时间、术中出血、术后并发症方面比较，差异无统计学意义，且腹部无任何瘢痕，减轻术后疼痛,促进术后恢复,但此术式一般用于同时行阴式子宫切除患者。有关学者[29]认为经脐单孔法腹腔镜阑尾切除术为NOTES范畴，命名胚胎性自然腔道手术(E-NOTES)并作相关研究[30]。但经自然腔道内镜手术目前尚不成熟，许多配套器械的不完善以及操作方式存在争议，NOTES操作的兴趣有所下降，还需要更多的证据证明其安全有效性[31]。

3 内镜下手术治疗

内镜下逆行阑尾炎治疗术(ERAT)主要用于单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎早期以及因其他情况不能耐受手术者。其大致操作过程为：经结肠镜进镜至阑尾内口，采用透明帽技术和Seldinger技术相互配合，沿阑尾腔插管，阑尾插管成功后，抽吸阑尾腔内脓液，降低阑尾腔内压力，注入适量造影剂，显示阑尾腔内的情况，反复阑尾冲洗，视情况是否放置塑料支架。ERAT技术的优势在于创伤小、无瘢痕，操作快捷、方便，内镜下阑尾插管减压后，患者疼痛症状迅速缓解，患者可以立即恢复日常的活动，并保留了阑尾潜在的生理功能。2013年刘冰熔等[32]率先报道了该技术,收到良好的社会效果,并得到较多学者的响应。文献资料显示患者无出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成等并发症。苏东兴、项明坤等[33-34]报道表明ERAT治疗是安全有效的，且住院天数及平均住院费用较手术治疗减少。然而，ERAT治疗急性单纯性阑尾炎的病例数较少，随访时间较短，是否安全有效，是否有复发可能，仍然需要进一步开展大规模多中心随机对照临床试验验证。

综上所述，在急性阑尾炎的微创治疗上，目前主流观点上仍然以传统腹腔镜治疗为主，但NOTES及ERAT的出现为急性阑尾炎的治疗提供了更多选择手段。在兼顾美容及安全的前提下，如何选择则需要相关临床医师的严谨审视、判断，但不管怎样，微创手术治疗是时代发展的必然趋势。

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广西壮族自治区卫计委科研课题(编号：2014577)

R 656.8

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.23

2017-06-22

2017-08-12)