无痛宫腔镜电切术的临床体会及护理对策

王 茜(南昌市第一医院麻醉科，南昌 330008)

宫腔镜是一项用于妇科子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内镜，以直观、准确的优势成为妇科出血性疾病和宫内病变等疾病的首选检查方法[1]。以往此手术一般不需要麻醉，但由于术中扩张宫颈管、切割子宫内膜或宫腔肿物等手术刺激所带来的不适与疼痛感，使患者不能充分配合，从而延长手术时间，增加出血量，因此需要在静脉麻醉下完成该手术操作[2-3]。该手术的麻醉要求是安全、无痛及镇静。完成此类手术不仅需要医生良好的手术技能，而且还需要良好的手术配合及完善的麻醉恢复期护理，才能保证患者的安全。2016年1—10月南昌市第一医院将静脉麻醉用于门诊宫腔镜电切手术，均取得了满意的麻醉效果及恢复期护理，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1—10月来南昌市第一医院门诊静脉麻醉下行无痛宫腔镜电切术的患者240例，ASA分级Ⅰ—Ⅱ级，年龄25～66岁，体质量40～78 kg。无心肺疾病史，无药物过敏史，术前血常规、心电图均正常。其中宫腔镜检查125例、黏膜下肌瘤48例、宫颈息肉39例、宫腔粘连28例、手术时间10～60 min、术中出血10～90 mL，所有患者均于术后观察2～4 h后安全离院，均无麻醉并发症。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食8 h、禁饮4 h，排空膀胱，术前均静脉注射长托宁0.5 mg。入室后监测心电图(ECG)、血压(BP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，鼻导管吸氧，氧流量1.5～2 L·min-1。开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。待患者摆好体位后，静脉预先注射芬太尼0.05 mg和利多卡因20 mg混合液，然后缓慢静脉推注丙泊酚1.5 mg·kg-1，待患者入睡，睫毛反射消失时即可开始手术操作。宫腔镜手术方法:消毒外阴、阴道，铺无菌单，阴道窥器暴露宫颈，再次消毒阴道，宫颈钳夹持宫颈，探针了解宫颈深度和方向，扩张宫颈深度和方向，扩张宫颈至大于镜体外镜鞘直径半号，然后接通液体膨宫泵，调整压力至15.96～19.95 kPa，排空灌流管内气体后，宫腔镜直视下按其宫颈管轴径缓缓插入宫腔，调整液体流量，使宫腔达到所需压力，宫腔扩展即可看清宫腔和宫颈管，先检查宫腔底和前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态，有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时行组织检查，最后缓慢退出镜体，并检查宫颈内口和宫颈管。术中若患者出现肢体活动等反应时，适量追加异丙酚；若心率低于50 次·min-1时，给予阿托品0.2～0.5 mg；若收缩压低于术前30%或低于10.6 kPa时，给予麻黄碱5～10 mg；若SpO2低于90%时，行面罩人工辅助呼吸。手术操作结束后患者推至苏醒室，继续面罩吸氧至清醒。

1.3 观察指标

观察并记录患者麻醉前、注药后3 min、置入阴道窥器时以及术毕苏醒时的MAP、HR、SpO2；并记录术后唤醒时间及定向力恢复时间。术中严密观察膨宫液的使用量，严格控制膨宫压力<13.3 kPa，并及时更换膨宫液以防空气进入宫腔发生意外；严密监测灌注液入量和出量的差值，防止水中毒及低钠血症。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无手术及麻醉不良反应。与麻醉前比较，注药后3 min时MAP及HR均下降，置入阴道窥器时MAP及HR均升高(P<0.05)，SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均苏醒及时，唤醒时间(4.3±1.1)min，定向力恢复时间(5.9±2.1)min，见表1。

表1 麻醉效果监测情况

*P<0.05与麻醉前比较。

3 麻醉苏醒期的护理

3.1 生命体征的监测

术毕将患者推至苏醒室，继续面罩吸氧直至清醒。患者入苏醒室后去枕平卧位，常规面罩吸氧，流量3～5 L·min-1，继续监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度；并严密观察患者意识、瞳孔、自主呼吸频率、口唇黏膜颜色、外周静脉扩张及尿量等情况。发现问题及时采取急救护理措施并与手术医生及麻醉医生联系，执行医嘱，正确使用药物，以保证患者安全。

3.2 心理护理

手术可给患者一定的心理刺激，使其产生焦虑和恐惧情绪，不利于患者的恢复，因此，应注意说话的语气，告诉患者已安全顺利的完成手术，同时给予安慰、鼓励，消除其恐惧心理，取得患者的配合，减少相关并发症的发生。

3.3 并发症防治及护理

3.3.1 水中毒

由于大量膨宫液经宫壁开放的血窦或血管进入体循环，导致血容量增多、血浆渗透压降低及低钠血症，进而引起全身一系列症状，严重者可导致死亡，通常在手术近结束或术后数小时内发生。由于发生率较低，术中易被忽视，然而一旦发生，病情凶险[4]。护理措施:术中严格控制灌注液量，准确记录膨宫液的出入量，如进液过多或疑有水中毒时，应遵医嘱应用利尿剂或静脉滴注高渗盐水，并根据血气分析、水、电解质情况调整输液的种类。

3.3.2 空气栓塞

空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症。原因有以下几点[5]：1)液体膨宫时，在宫腔镜插入宫颈管前未能排尽膨宫输液器内的气泡，使空气逸入宫腔，或换液不及时使空气误入宫腔。2)膨宫液在电极通电瞬间可被加热至100 ℃，此时液体蒸发可产生气泡，这些气泡在较高的膨宫压力下可经开放的小血管进入血循环。3)扩张宫颈管时如出现局部血管撕裂或手术时暴露了肌层内的小血管，空气可经破裂的血管进入血循环，尤其是患者取头低臀高位时，更易发生。护理措施:在宫腔镜插入宫颈前，先排空灌流管及镜鞘中的气体，选择长排气针头插入瓶底，术中及时更换膨宫液，保持灌注的连续性，防止空气进入，避免头低臀高位。空气栓塞的危险随宫腔内压力的增加而增加，故应选择有效的最小膨宫压力。

3.3.3 其他并发症

术后可能发生的并发症如子宫穿孔、宫腔出血等，一旦出现恶心、呕吐、头痛、意识障碍等异常情况及时报告医生处理。

3.4 观察腹痛及阴道流血情况

术后需密切观察腹痛及阴道流血情况，如患者出现腹痛剧烈或阴道流血量多于月经量，要及时报告医师处理并注意观察腹痛的性质、部位、程度和伴随症状，腹部有无肌紧张、压痛、反跳痛，慎防子宫穿孔及其他脏器损伤。

3.5 离开苏醒室标准

患者疼痛控制完善，无恶心呕吐及躁动，无手术麻醉相关并发症，无腹痛及阴道流血情况，Aldrete麻醉后恢复评分>8分者方可离院，否则视情况延长在苏醒室停留时间，患者离院后若出现相关并发症须及时返院观察。

3.6 饮食护理

静脉麻醉后6～8 h给予流质饮食并逐渐恢复普通饮食，高蛋白、高维生素饮食可促进宫腔受损组织恢复，鼓励患者食用水果蔬菜，增加维生素摄入，以促进胶原蛋白的合成，减低血管壁的弹性，增加血管通透性，促进伤口愈合[6]。

4 讨论

宫腔镜技术是近年来妇科领域的一门新技术，通过摄像录像系统直视下对宫腔疾病进行治疗，具有不开腹、无切口、安全可靠、创伤小、疗效好、手术时间短、术后恢复快等优点[7],对宫腔病变的诊断、治疗具有独特的作用。随着医疗水平的提高，无痛宫腔镜手术作为新型麻醉方式越来越受到欢迎。丙泊酚是近年来广泛应用于临床的一种静脉麻醉药，因其独特的药理学特点很适用于短小手术，但其镇痛不完全。因此，临床上常伍用其他镇痛药物完善麻醉效果,增强镇痛,减少毒副作用。本院均于丙泊酚注射前给予0.05 mg芬太尼，研究结果发现效果良好。

无痛宫腔镜手术对护理人员也提出新的考验，首先要做好手术配合工作，对宫腔镜手术相关护理流程及并发症如水中毒、空气栓塞等有深刻的认识和了解，掌握其发生原因、早期症状、预防措施及治疗方法，以提高宫腔镜手术的安全性；其次要有良好的心理护理，宫腔镜手术虽然是微创手术，但同其他手术一样，都会导致患者的恐惧和焦虑，因此护士要做好术前访视和思想工作，以消除患者的心理负担，增强患者治愈的信心；再次是交待好患者做好充分的术前准备，使患者身心各方面都处于最佳状态；最后要做好术后恢复期的观察护理如腹痛及阴道流血情况，发现异常及时报告医生，使患者得到早期诊断和有效治疗[8]。此外，护理人员必须定期进行新的业务学习和经验交流，掌握最新的宫腔镜治疗围术期护理措施，使护理达到安全、舒适、高效、满意的目的。

[1] 宋芳.宫腔镜联合腹腔镜在诊治妇科疾病中的应用[J].中国实用医药，2016，14(11)：80-81.

[2] 杨学.护理干预在无痛宫腔镜诊治中的应用探讨[J].卫生职业教育，2016,32(12):131-132.

[3] 鲍迎芳，王静.宫腔镜手术的麻醉相关问题及护理对策[J].中华现代护理学杂志，2009，6(3):200-202.

[4] 李亚文，江春丽，郑莉娟.宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术后并发症的预防及护理[J].西部医学，2016,28(5)：728-730.

[5] 柴莉莉.浅析宫腔镜手术并发症的预防及护理[J].医学信息，2017,30(7):141-142.

[6] 陈喜梅.优质护理服务对子宫内膜息肉宫腔镜手术患者疾病认知及生活质量的影响[J].中国当代医药，2017,24(6):188-190.

[7] 胡慧.宫腔镜检查术的护理和分析[J].世界临床医学，2017,11(2)：179.

[8] 毛金珠，肖小军.优质护理在宫腔镜治疗子宫内膜息肉患者中的应用[J].医学理论与实践，2017,30(4)：605-606.