消化内镜前端透明帽的临床应用进展

张 颖 沈 磊

武汉大学人民医院消化内科(430060)

消化内镜前端透明帽的临床应用进展

张 颖*沈 磊#

武汉大学人民医院消化内科(430060)

内镜前端透明帽在内镜诊断和治疗中发挥了重要的作用，包括透明帽辅助黏膜下肿瘤结扎术、内镜下黏膜切除术、异物取出、内镜下静脉曲张结扎术和硬化剂注射术、内镜黏膜下剥离术、经口内镜下肌切开术、经内镜隧道式黏膜剥离术等。本文就不同类型透明帽在消化内镜诊疗中的作用作一综述。

透明帽； 内镜检查； 诊断； 治疗

透明帽作为治疗附件在内镜诊疗中应用广泛，包括辅助特殊解剖部位病灶的观察、协助结肠镜进镜、提高放大内镜成像效果以及食管、胃复杂异物的取出、内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、经口内镜下肌切开术(POEM)、经内镜隧道式黏膜剥离术(ESDTT)、内镜下静脉曲张结扎术(EVL)、内镜下静脉曲张注射术(EVS)的应用。不同类型的透明帽在不同内镜诊疗中发挥特有的作用，目前临床常用的透明帽可分为ST透明帽、带侧孔透明帽、息肉切除辅助透明帽、异物取出透明帽、放大内镜透明帽等。本文就不同类型透明帽在消化内镜诊疗中的作用作一综述。

一、透明帽辅助内镜诊断

目前临床上多采用平直型透明帽辅助消化道特殊解剖部位的观察，平直型透明帽可分为硬质和软质两种材质，硬质型透明帽安装于内镜末端，可有助于保持内镜停留在体腔的适当位置，便于观察。软质型透明帽主要用于窄带内镜成像(NBI)、蓝激光成像(BLI)等电子染色放大内镜对病变的微距放大观察。

1.硬质平直型透明帽辅助内镜诊断

①上消化道：一些特殊解剖部位常因视野模糊不清或暴露不佳而影响内镜观察，如食管入口、贲门部、幽门、十二指肠球部后壁以及球降交界处，这些部位因蠕动频繁或管腔较窄，受心跳、呼吸的影响，内镜头端难以停留定位，影响内镜的观察、活检和治疗。内镜头端戴上透明帽后可突出内镜头端，达到上述部位时能阻挡黏膜过分贴近镜面、撑开收缩的管腔、固定镜头保证视野清楚[1]。雷平光等[2]采用透明帽对可疑Barrett食管(BE)黏膜进行活检，与不采用透明帽组相比，透明帽组BE检出率明显升高(83.3%对 69.4%)，表明胃镜下采用透明帽有助于提高BE检出率。

②下消化道：尽管结肠镜技术不断进步，但完全显示结肠皱襞背面或皱襞盲区依然存在难度，导致平坦型病变或小病变的漏诊率增加。利用内镜前端透明帽的边缘部位钩拉、展开结肠皱襞有助于提高可视化程度。令狐恩强等[3]认为透明帽法行无痛结肠镜检查时可不注气或少注气，肠道张力低，不仅易于取直镜身，减少患者不适感，而且有利于进镜，减少操作时间；带透明帽进镜时视野清晰，无盲区，避免了盲目滑行进镜造成的黏膜擦伤甚至穿孔；透明帽法结肠镜操作时常无需加硬镜身，肠镜软硬适度，减少患者不适，且不易结襻；透明帽法单人结肠镜可提高进入回肠末段的成功率并缩短进入回肠末段的时间。季大年等[4]发现透明帽法结肠镜组与标准结肠镜组的息肉检出率分别为56.84%、45.70%，差异有统计学意义(P=0.031)，说明透明帽能保持肠壁与结肠镜前端之间的距离，进镜、退镜均能推开黏膜皱襞，保持视野清晰，减少观察盲区，从而有效减少息肉的漏诊。

2.软质平直型透明帽辅助放大内镜诊断：随着消化道早癌筛查和诊治的普及，微小病变应用放大内镜进行精细观察已成为必要。由于放大内镜具有光学调焦的功能，近距离观察病变时视野非常容易出现抖动或晃动，导致无法对微小病变进行清晰地观察和拍照。因此在放大内镜前端放置透明帽可使内镜前端与目标区域达到稳定的微距效果，仔细观察腺体微结构、微血管和病变边界等。由于硬质透明帽一旦碰到病灶会引起少量渗血或出血而导致无法立即观察，因此为最大程度地减少脆性病变的接触性出血，放大内镜多采用软质透明帽。临床上将黑色塑胶帽安装于放大内镜前端是为了聚光，并更好发挥NBI、BLI等电子染色技术的作用。

二、透明帽辅助内镜治疗

1.透明帽辅助黏膜下肿瘤结扎治疗：黏膜下肿瘤是内镜检查中的常见疾病，可发生于消化道任一部位。对起源于浅固有肌层腔内型黏膜下肿瘤，可行内镜下结扎治疗，结扎后肿瘤自然脱落，几乎不会发生出血和穿孔[5]。临床上多使用平直型透明帽辅助黏膜下肿瘤结扎，但可能导致肿瘤结扎不完全，不能获得足够标本行组织病理学检查，且有迟发性穿孔的风险。目前临床上对直径>2 cm的黏膜下肿瘤多采用ESD，可完整切除病灶，并可获得完整的病理标本。多环黏膜套扎切除术操作过程与内镜下结扎术相似，内镜前端安装多环黏膜套扎器后，对准病灶负压吸引，将病灶吸引至透明帽内套扎形成假息肉，便于内镜下切除，可用于食管早癌和癌前病变的治疗。

2.透明帽辅助的内镜下黏膜切除术(EMRC)：EMRC多用于切除大病变或处于切线位上难以观察的病变。根据病变大小选取合适的带有内槽的透明帽，临床上多采用斜面透明帽，其先端部为倾斜状，利于透明帽与黏膜结合，可充分吸引病灶。EMRC简单易行，与内镜下结扎术颇为相似，熟悉结扎术的内镜医师无需额外培训，且治疗过程较快。EMRC几乎适用于胃肠道任何部位，尤其是食管入口、贲门部、胃后壁与小弯侧、十二指肠球部后壁、结肠皱襞背面和直肠肛管交界等内镜操作困难的部位。张坤峰等[6]的研究表明透明帽辅助电切除贲门部息肉在暴露清晰度、切除时间、并发症发生情况等方面均优于传统电切除法。EMR术中应用附带冲洗的透明帽利于清洗血液和黏液，保持清晰的内镜视野，保证操作安全性[7-9]。

3.透明帽辅助内镜下异物取出：对于食管、胃的异物，内镜前端安装透明帽能使管腔扩张，视野清晰，且异物钳能在透明帽内张开并钳取异物，大大降低了操作难度并缩短操作时间；对于两端均刺入食管的硬质异物(鱼刺等)，安装透明帽后将内镜尽量靠近异物，异物钳抓牢异物中间段并将其拉入透明帽，使异物呈倒“V”形拉出食管壁，并保持异物与食管纵轴平行，可有效防止对临近组织的医源性损伤。对边缘尖利且易滑落的小异物，可钳入透明帽内，从而防止这些异物在取出过程中对消化道的损伤[10]。透明帽的应用使患者痛苦减轻、并发症减少、食管异物取出成功率提高[11-13]。

4.透明帽在EVL、EVS中的应用：EVL采用皮圈结扎食管曲张静脉，经机械作用使血管闭塞，从而达到止血和预防出血的目的。EVS通过将硬化剂注射到曲张静脉内引起血栓形成而达到止血和预防出血的目的。透明帽应用于EVL、EVS具备以下优点[14-17]：①治疗前透明帽推压曲张静脉判断压力大小，可评估治疗风险；②在少注气和不注气的情况下保证视野稳定清晰，明显缩短穿刺时间，同时减少胃内胀气的风险；③透明帽周围的黏膜组织相对固定，提高了内镜下操作的准确性和成功率；④透明帽用于注射硬化剂的同时可压迫口端曲张静脉，从而提高局部硬化剂血药浓度，提高硬化效果。但透明帽边缘较锐利，在通过曲张静脉，特别是伴有溃疡、红色征阳性、血栓头显露等危险因素时注意躲避，以免刮伤血管或碰掉血栓头引起再出血。

5.透明帽辅助ESD、ESDTT、POEM：在不同内镜操作中，根据不同的解剖部位需选用合适的透明帽。如ESD操作中选择ST透明帽(末端锥形透明帽)，可在直视下切开黏膜下层；处理随呼吸运动起伏较大部位的病变或纤维化显著的溃疡瘢痕时亦能精准调节针状刀，进行安全可靠的剥离操作；明显降低发生穿孔和损伤血管的概率[18]。行食管等部位ESDTT、POEM时使用带侧孔透明帽，有利于气体和液体流动，空气或泵入的CO2可通过侧孔逸散，能预防纵膈、皮下气肿[18]，从而降低术后并发症的发生率。先端膨大透明帽的前端膨大部分有利于空间的暴露，可在不过分充气的情况下较好地暴露目标，还可减少充气量，预防纵膈、皮下气肿的发生。透明帽还可起支撑的作用，保持黏膜与黏膜下层之间的空隙，为内镜附件(止血夹、钩刀等)提供空间和稳定性，保证清晰视野，有效分离黏膜层与固有肌层；在建立隧道时还可推开镜头前的组织，末端进行钝性分离，加快手术进程。此外，在操作过程中发生出血时可用透明帽进行按压，起暂时止血的作用[19]。

6.透明帽辅助内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗毕Ⅱ式胃大部切除术后胆总管结石：行毕Ⅱ式胃大部切除术的患者，因解剖结构的改变，采用十二指肠镜行治疗性ERCP的难度较大[20]。透明帽在该操作中的作用如下：①胆胰疾病患者的乳头由于手术原因或被黏膜皱襞遮挡不易暴露，此时透明帽能推开贴近镜头的黏膜，有利于乳头的暴露；②透明帽可使内镜前端与十二指肠乳头间保持一定的有效距离和清晰视野，有利于完成选择性胆管插管；③在透明帽的协助下可直接用网篮或取石气囊取石，无需在乳头内放置导丝，大大缩短了操作时间。因此，内镜前端安装透明帽能提高毕Ⅱ式胃大部切除术后ERCP的成功率，缩短操作时间，而又不增加内镜操作的难度[21-23]。

7.透明帽在经自然腔道手术(NOTES)中的应用：NOTES即经自然腔道(胃、直肠或阴道等)置入软性内镜进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、美观、更微创、术后疼痛更轻的效果。目前相关的动物实验、部分临床病例报道[24]和人体临床试验[25]报道的NOTES包括经胃、阴道或经结肠的腹腔探查、卵巢切除、脾切除、胆囊切除、输卵管结扎、子宫部分切除、胃空肠吻合等。透明帽在NOTES中可帮助暴露手术视野；将手术视野范围内的组织结构撑开，利于剥离；为器械留出操作空间，利于电活检钳和止血夹等顺利张开和夹闭[26]。

在胃全层切除术中，气体通过切口扩散至腹腔，切口周围黏膜失去气体的支撑作用而塌陷，导致切口暴露不清，影响切口的内镜下闭合操作。此时用透明帽撑开切口周围塌陷的黏膜可帮助暴露切口，可更好地进行内镜下操作。

三、总结

综上所述，透明帽使用简便，有利于内镜诊断和治疗，尤其是在内镜头端不易停留的胃肠道病变处理中发挥了不可替代的作用。目前有多种透明帽可供使用，依据病变部位和适应证选择合适类型的内镜前端透明帽对内镜操作的成功非常重要。

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(2016-11-01收稿；2016-11-22修回)

Advances in Study on Clinical Application of Proximal Transparent Cap in Digestive Endoscopy

ZHANGYing,SHENLei.

DepartmentofGastroenterology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan(430060)

SHEN Lei,Email:leishenwuhan@126.com

Proximal transparent cap of endoscope has an important effect in endoscopic diagnosis and treatment,including endoscopic submucosal tumor ligation,endoscopic mucosal resection,endoscopic removal of foreign body,endoscopic variceal ligation and sclerotherapy,endoscopic submucosal dissection,peroral endoscopic myotomy,endoscopic submucosal dissection through tunnel.This article reviewed the effect of different transparent caps in endoscopic diagnosis and treatment.

Transparent Cap; Endoscopy; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.05.014

*Email:498472127@qq.com

#本文通信作者，Email:leishenwuhan@126.com