体外膜氧合治疗危重症患者的监护

朱海燕

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

体外膜氧合治疗危重症患者的监护

朱海燕

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

目的 总结体外膜氧合(ECMO)治疗危重症患者的护理经验。方法 5例患者行 ECMO治疗，经股动静脉插管，采用静脉-动脉(V-A)转流模式，辅助流量2.7～4.5 l/min，并使用呼吸机辅助呼吸，部分联合CRRT治疗。密切监测病情变化及ECMO系统，防止并发症的发生。结果 4例成功撤离体外膜氧合，2例病情好转出院，2例撤离体外膜氧合一周后死亡，其中1例死于脑血管意外脑疝，1例死于再发心肌梗死；1例无法脱机，心功能衰竭死亡。结论 严密监测生命体征及血液生化等指标，重视并发症的预防，加强对机械性和并发症的监控，尽量早发现、早干预、早治疗，有利于提高治疗效果，提高救治成功率。

体外膜肺氧合；危重患者；监护

体外膜氧合(ECMO)是一项危重症急救技术，对于各种严重的心功能衰竭和呼吸衰竭的救治起到积极的作用，越来越受到危重症医学的重视。ECMO原理是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合气氧合后再用驱动泵将血灌入体内，保持机体适当的氧供和去除体内的二氧化碳以保证机体代谢[1]，增加心排血量，改善全身循环灌注,减少血管活性药物应用，减少心肺做功，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。我科对5例危重症患者行ECMO支持治疗，取得较好的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察对象为2015年9月至2016年10月应用ECMO治疗的5例患者，其中男3例，女2例，年龄28～75岁。异位妊娠并大出血术后出现急性左心衰并休克1例；产后出血+凝血功能障碍+感染性休克+代谢性酸中毒1例；主动脉成形+升主动脉替换+主动脉弓替换+弓降部动脉支架象鼻技术+卵圆孔缝闭1例；冠心病急性心肌梗死并心源性休克，在ECMO转运行CAG+PCI术1例；主动脉瓣置换术+室间隔缺损修补+卵圆孔修补术1例。ECMO治疗时间26～122 h，呼吸机辅助32～648 h，辅助流量2.7～4.5 l/min。5例均使用大剂量肾上腺素、去甲肾上腺素及多巴胺等血管活性药物维持血液循环。

1.2 治疗方法 5例患者均行ECMO治疗。经股动静脉插管，采用静脉-动脉(V-A)转流模式，插管转流前予肝素1 mg/kg静脉注射。从股静脉插管,插管尖端向上延伸至右心房，动脉管尖端达到髂动脉，并通过X线确认管子位置。此法可将80%回心血流引至氧合器,降低前负荷。辅助流量2.7～4.5 l/min，氧气流量按膜肺流量调整为3～4 l/min，并根据血压、血气分析结果将CVP、血压等调整至最适气流量及氧浓度。同时采用呼吸机辅助呼吸。NS+肝素1.25万单位持续泵入，速度根据ACT调整。静脉-动脉(V-A)缺点是股动脉低部位灌注使上半身的冠状动脉和脑组织得不到充分的灌注，可适当调整呼吸机参数改善。

1.3 结果 4例成功撤离体外膜氧合，2例病情好转出院，2例撤离体外膜氧合一周后死亡，其中1例死于脑血管意外脑疝，1例死于再发心肌梗死。1例无法脱机，心功能衰竭死亡。

2 ECMO管理

2.1 血流量管理 ECMO开始后，应逐渐提升血流量，根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量，直到循环稳定后根据血气调整酸碱平衡，使ECMO平稳地进入支持阶段。护士应严密监测有创血压、心率、中心静脉压及动脉血气、电解质、转速、流量、泵前与氧合器前压力变化等，每15 min测量并记录，稳定后每小时记录。

2.2 氧合器监测 密切监测氧合器和管道有无异常声音，定时检查管道各接口是否固定，防止气栓，避免泵前输液、加药，管道固定稳妥。监测泵前、后压力，监测泵前负压以不超过-30 mmHg、泵后负压不超过300 mmHg为原则，负压过大可导致溶血。压力上升可能的原因是动脉插管扭折和高血压或高容量。泵前压力是股静脉导管将血液引出体外的压力，压力均降低有可能是低血压或低容量。 应严密观察膜氧合状态，观察动静脉管道内血液的颜色，判断氧合器功能。如发现两端颜色为暗红色时应及时查找原因。确认氧合器质量不良时,应及时更换膜肺重新转流。本研究有2例出现管道抖动，流量降低，1例动脉管血液变暗红，经调整导管位置，补充容量后情况好转。本组体外膜肺均未出现渗漏。

2.3 呼吸机管理 ECMO提供的是部分心肺功能支持，仍需要使用呼吸机，通过提高肺泡氧分压,降低肺血管阻力，使肺得到休息。呼吸机参数维持低压低频呼吸治疗，吸氧浓度35%～50%,呼吸频率10～12次/min，通气量7～10 ml/kg,PaCO2维持在35～50 mmHg，PEEP 5～10 cmH2O,ECMO氧浓度<50%，膜肺氧浓度通过血气结果调整，一般维持氧分压在80～160 mmHg，减少机械性肺损伤和氧中毒。监测呼吸机各类参数，并记录潮气量、气道峰压、平台压、气道阻力等。本组5例均采用VC+SIMV+PS模式。密切监测呼吸、血氧饱和度、血气指标，每小时进行1次血气监测。根据血气分析结果调整呼吸机及ECMO参数。联合应用镇静药，如芬太尼+咪达唑仑、丙泊酚，必要时加库溴胺肌松持续静脉泵入。本组3例患者顺利拔除气管插管。

3 并发症的防治及护理

3.1 出血 出血是ECMO最常见、较难处理的并发症。最常见的出血部位是手术切口和插管部位。密切监测全血活化凝血时间(ACT)，初始阶段0.5～1 h监测，24 h后1～2 h监测ACT，并及时调整肝素用量，维持ACT在180～220 S，预防血栓形成或出血。有活动性出血时将ACT控制在140～180 S[2]，直到 ACT恢复至正常范围。监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(PTT)、血小板计数。及时补充血小板维持血小板为100×109/L，避免不必要的穿刺操作，如皮下注射、静脉或肌肉注射等。吸痰、口腔护理、放置胃管时注意保护黏膜，避免损伤出血。本组3例穿刺处渗血，1～2 d后好转，有2例因吸痰时造成鼻黏膜损伤出血，经鼻腔填塞止血，调整ACT后能有效止血。如血小板低于50×109/L,应及时补充新鲜血浆或血小板，并密切观察患者意识、瞳孔及各种出血征象。

3.2 循环系统并发症 持续有创血压监测、心电监测,及时发现并处理心律失常,观察心电图变化。中心静脉压维持在5 cmH2O～12 cmH2O。如患者出现血压下降、心率增快、脉搏细弱、脉压变窄或消失，中心静脉压上升、尿量减少，同时伴有肢端湿冷、苍白或发绀等症状，疑低心排综合征，要严密监测。每小时记录出入量，量出为入。ECMO运转后应根据患者的血压、心率、尿量等参数的变化逐渐减少多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物的用量，维持平均动脉压在50～70 mmHg。如心功能不全表现加重，可适当提高灌注流量。纠正电解质浓度异常，本组2例发生室性心律失常，应用微量泵深静脉补钾，2例出现频发室性早搏二联律，用利多卡因泵入、补钾、镁后未发生恶性心律失常。

3.3 肾功能不全 ECMO开始后的24～48 h容易出现少尿现象，与肾功能不全、肾脏供血或供氧不足、非搏动灌注、儿茶酚胺分泌增加、栓塞等因素有关，尤其大剂量肾上腺素、多巴胺等血管性药物的应用,导致肾脏缺血性损害。严密监测尿量，应维持尿量>2 m l/(kg·h)，若低于0.5 ml/(kg·h)，常提示肾功能受损。对肾功能不全的患者，需要控制液体入量并及时使用利尿措施。注意观察尿的颜色，若出现严重的血红蛋白尿或肉眼血尿，则提示溶血，使用5%碳酸氢钠注射液以碱化尿液，减少血红蛋白在肾小管中沉积，阻塞肾小管，避免使用肾毒性药物。在ECOM期间发生肾功能不全者应使用连续肾替代治疗，本组2例行肾替代治疗，肾功能不全得到明显改善。

3.4 肺部并发症 ECMO支持的患者病情重，自身抵抗力差，肺部感染发生率较高。因此，做好消毒隔离措施，严格无菌操作，使用呼吸机期间加强肺部护理，及时清除呼吸道分泌物，定期膨肺，防止发生肺不张或肺炎。病情允许情况下定时翻身拍背，促进痰液排出。呼吸道清洁困难或出现肺不张的患者，及时进行纤维支气管镜下吸痰[3]，定期复查胸部X线片,了解肺部情况。监测白细胞计数及体温变化。遵医嘱按时预防性应用抗生素，如患者发生全身性感染征象，应立即进行细菌培养，找出致病菌，给予针对性的抗感染治疗。在心肺功能得到充分恢复后应及时终止呼吸机及ECMO。

3.5 溶血 ECMO治疗期间发生溶血,会加重肾功能不全甚至引起DIC等严重并发症，导致患者死亡。一旦出现溶血应针对原因给予积极处理，控制辅助流量、更换ECMO装置、减小负压等，同时也要碱化尿液、利尿，必要时可行血浆置换，减少对肾脏等脏器的损害。

3.6 神经系统并发症 主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常[4]，完全性脑梗死是ECMO最严重的并发症,采取合适的抗凝强度,是预防神经系统并发症最主要的方法。如果发现患者有脑梗死表现,应该适当提高ECMO辅助流量,进而提高收缩压,加强脑部灌注,防止出现缺血缺氧性脑病[5]。用Glasgow昏迷评分量表评估意识状态。密切观察神志、瞳孔 、肌力的变化及病理体征；充分镇静，减少躁动和癫痫的发生，降低脑组织耗氧量。必要时可采取头部降温，减少耗氧以保护脑组织。此外,患者如有脑出血倾向或已经出现脑出血,应立即停止ECMO治疗,否则会加重脑出血,甚至引发脑疝等严重并发症。

3.7 末端肢体缺血 在股动、静脉插管时，插管侧下肢血液供应及静脉回流将受到不同程度影响，严重时可导致肢体缺血性坏死。护理上置管时侧肢体要保持功能位，为防止管道脱出给予保护性约束以制动，注意肢体保温，密切观察插管肢体末梢循环，如皮肤温度、足背动脉搏动情况、有无肿胀，每日定时测量腿围。每小时按摩ECMO肢体，未触及足背动脉者可用多普勒超声检查，采取针对性措施。如肢体因缺血肿胀明显，应进行筋膜切开减压。因股动脉插管常规加行动脉远端灌注管，本组无一例患者发生肢体坏死。

由于ECMO技术复杂,技术专业性强，随着支持的时间延长，各种并发症的发生率明显增高，护理难度增大。因此护理人员应密切观察病情变化，加强对机械性和机体并发症的监控，尽早发现、早干预、早治疗，从而提高治疗效果,降低病死率，提高救治成功率。新的技术和治疗方法将会带来更多的护理问题，这有待于加强护理团队建设，在实践中不断积累经验。

[1] 龙 村.体外膜肺氧合循环支持专家共识[J].中国体外循环杂志,2014，12(2):65-67.

[2] 龚国冠，李东平.危重患者体外膜肺氧合治疗过程中并发出血的护理[J].当代护理(学术版)，2013，(2):14-15.

[3] 张春艳，王淑芹，权京玉,等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J]中华护理杂志,2011,46(1):46-48.

[4] 傅丽琴.体外膜肺氧合技术在危重患者中的应用和护理[J].护理与康复，2011,10(5):387-389.

[5] 高国栋,龙 村,黑飞龙,等.107例体外膜肺氧合并发症回顾分析[J].心肺心血管病杂志,2010,29(4):296-300.

R 473.5

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1673-6575(2017)04-0584-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.46

2017-04-12

2017-06-08)